骨质疏松性股骨颈骨折的治疗进展

３．３
中西医结合治疗
对于骨质疏松性股骨颈骨折，中
医学强调在手术治疗基础上辨证施治。魏合伟等一１采用 空心加压螺钉治疗骨质疏松性股骨颈骨折２８例，患者术 后服用具有补肾健脾活血功效的中药骨康方煎剂进行骨 质疏松病因治疗，结果表明优良率达８９．３％，随访期间未 见原骨折部位再骨折病例。陈伯健等Ⅲｏ分别采用空心加 压螺钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术３ 种手术方法治疗老年股骨颈骨折５９例，根据骨折三期辨 证治疗：早期采用活血化瘀法治疗；中期以补脾益气、和营 生新为法治疗；后期以补益肝肾、强筋壮骨为法治疗，结果 显示，疗效满意，全部病例均未发生术口感染、下肢血管栓 塞、脑血管意外等常见并发症。张津生等一纠采用牵引复 位、Ｘ线“Ｃ”型臂机下空心加压螺钉内固定、围术期口服 苏氏接骨胶囊及钙尔奇Ｄ治疗高龄股骨颈骨折，疗效 满意。 近年来对骨质疏松性股骨颈骨折的发病原因、解剖 生理和生物力学研究有较大的进展，在提高骨折愈合率、 降低股骨头坏死及塌陷方面进行了许多有益的探索。临 床应根据患者的年龄、病理特点、精神状况、骨质疏松情 况、骨折类型、肢体活动情况及患者的要求选择合适的治 疗方法。 ［参考文献］ ［１］
医院骨伤科
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骨质疏松性股骨颈骨折的治疗进展
黄国勤 【关键词】 股骨骨折；骨质疏松；Ｉ临床方案
Ｒ６８１．４
［中国图书资料分类号］
［文献标志码］
Ａ
［文章编号】
骨质疏松性股骨颈骨折的病因 股骨颈骨折是老年人的常见创伤，其病因与随增龄
发生的骨质退化及女性绝经后骨质疏松有关ｐ１。一般而 言，女性５０岁以后、男性６０岁以后即开始出现骨丢失，如 不治疗将继续发展并产生骨结构的改变，因而极易造成股 骨颈骨折，大多数的股骨颈骨折均是骨质疏松性骨折。国 外资料统计约８０％的股骨颈骨折与骨质疏松有关”１。国 内学者对５０岁以上的股骨颈骨折进行回顾性分析，结果 股骨颈骨折中伴有骨质疏松症者高达８６．２％”１。国外学 者认为，除骨强度下降外，骨质量、各种损伤、城市生活、认 知障碍等均是股骨颈骨折的危险因素‘６１。骨质疏松导致 股骨颈骨折的具体机制：骨质疏松患者股骨颈逐渐发生退 行性变，骨小梁稀疏，张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其 明显；ｗａｒｄ三角区在老年人常常仅有脂肪填充，更加脆 弱；老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部 有害应力从而易发生股骨颈骨折。 ２股骨颈骨折的分型 对骨折进行分型可以反映骨折移位程度、稳定性，推 测暴力大小，也可估计预后。主要分型方法如下Ｈ。：①按 骨折线部位分型：头下型、头颈型、经颈型、基底型，其中头 下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折，基底型系囊外骨折。 由于各型的ｘ线表现受投照角度影响很大，此类分型已 很少应用。②按骨折线方向分型（Ｐａｕｗｅｌｓ分型）：外展 型：骨折线的Ｐａｕｗｅｌｓ角小于３０。，这种骨折剪力小，骨折 作者单位：５３８０２ｌ广西壮族自治区防城港，防城港市中
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骨折是骨质疏松症最常见、最严重的并发症，不仅影 响中老年人的身体健康与生活质量，也是中老年人致残、 致死的主要原因之一…。骨质疏松性骨折主要特征为轻 微创伤即可导致的脆性骨折，且反复、多部位发生。最常 累及的部位是脊柱、桡骨远端和髋部。国内外资料表明， 在骨折部位中，髋部骨折发生率最高，其中尤以股骨颈骨 折发生率较高，其骨折后的不愈合和股骨头缺血、坏死是 治疗中的棘手问题。２１。本文就骨质疏松性股骨颈骨折的 发病原因、分型、治疗等方面综述如下。
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（收稿时间：２０１０．０３—２３修回时间：２０１０—０４一１８）
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者采用内固定，对老年患者（＞７０岁）采用关节置换术。 ７０岁以上患者如果骨折无移位，松质骨螺钉固定也是一 种可行的方法¨“。Ｗａｄｄｅｌｌ等。１叫认为，对６０岁以下患 者，Ｇａｒｄｅｎ Ｉ型骨折宜首选内固定术；对于大于７５岁和 （或）体弱、预期生存期５一１０年、无手术禁忌证的Ｇａｒｄｅｎ Ｉ型骨折患者，为减少并发症，提高生存期生活质量，进行 人工股骨头置换术是～种安全、有效、恰当的选择；对于 ６５—７０岁骨质条件较好的患者应进行全髋关节置换。 ３．２．２内固定术治疗：股骨颈骨折内固定分为闭合复位 及切开复位内固定两大类。吴恒垣等”１认为，对于６５岁 以下的患者首选闭合复位内固定，对于估计有愈合困难的 骨折（如头下、头颈型骨折或骨折移位较明显等）亦可采 用切开植骨。目前，股骨颈骨折内固定常用的有空心加压 螺钉内固定、解剖钢板内固定、动力髋螺钉（ＤＨｓ）内固定 等。其中空心加压螺钉内固定具有操作简单安全、手术时 间短、微创出血少、感染率低、骨折愈合率高以及固定后即 可获得足够的加压和稳定等特点，现已经成为内固定治疗 股骨颈骨折的主要方法。魏合伟等∽１应用空心加压螺钉 治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折２８例，住院期间无死亡 病例；经术后平均２．５年的随访，近、远期并发症各３例； 骨折愈合时间４．５—１２．５个月，平均６．８个月；优良率达 ８９．３％。顾成刚等¨纠对４０例老年骨质疏松性股骨颈骨 折的临床资料进行分析，发现优良率牵引治疗为３３．３％， 三翼钉固定为６６．７％，加压螺钉固定为８１．８％，空心螺钉 固定为９０．９％。认为骨质疏松的治疗与骨折治疗并重， 空心螺钉内固定方法简便、损伤小、疗效好。廖文等¨钊在 空心加压螺钉内固定基础上静脉滴注鹿瓜多肽（松梅乐） 注射液，并设补钙对照组，术后随访６个月～１年，治疗组 骨折均在术后６个月愈合；对照组有２例骨折于术后８个 月愈合，其余在术后６个月内获得愈合，提示内固定与抗 骨质疏松药物结合疗效较好。 内固定术是骨质疏松性股骨颈骨折的一种重要治疗 方法，但其效果仍然不能达到令人满意的程度…。。对于 高龄、严重骨质疏松患者，其脆弱的骨质不能给内固定物 提供牢固的锚着点或骨支持，有时术中就会发生问题，或 在术后随着负重使内固定植入界面破坏可导致内固定物 松动、退出及再骨折等并发症。为此，许多学者都着力研 究内固定设计、材料的改进，手术技术的完善以及骨质疏 松骨质加强的方法，以改善早期内固定的可靠性。胡明 等¨引采用球囊扩张骨水泥加强内固定术治疗骨质疏松性 股骨颈骨折２３例，结果所有患者术后ｌ—１０ ｄ疼痛减轻， 均下地免负重活动，无严重并发症发生。表明球囊扩张骨 水泥加强内固定术简单、有效、安全，能早期去除疼痛，使 患者尽快下床，减少卧床所致并发症，尤其适用于严重骨 质疏松不能耐受人工髋关节置换术的患者。 ３．２．３人工关节置换术：近年来，假体置换术成为国内学 者广为推崇的治疗骨质疏松性股骨颈骨折的首选方法，其 主要优点为患者可早期活动，减少卧床并发症，消除了股 骨颈骨折的骨不连和缺血性坏死，可降低再次手术的概 ［２］
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率。目前，常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全 髋关节置换，半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工 股骨头置换两种，全髋置换主要分为有水泥型与无水泥 型。在是否采用骨水泥的问题上，ｗｅｉｓｅ等¨引认为对于多 数骨质疏松性股骨颈骨折，采用骨水泥固定可以立即提供 一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节并可以负 重行走，减少假体松动和下沉的发生。关节置换治疗股骨 颈骨折有其独到之处，但仍要认识到，该术式也可能有较 多的并发症，如感染、残留疼痛、脱位假体松动下沉等。在 美国和部分欧洲发达国家对老年移位的股骨颈骨折常规 采用全髋置换术，认为全髋关节置换术是最具成本．效益 比的治疗手段’２…。李军等【２¨认为采取何种关节置换术 取决于骨质疏松程度。对于７０岁以上，ＧａｒｄｅｎＩ、Ⅱ型骨质 疏松患者倾向于人工股骨头置换术；ＧａｒｄｅｎⅢ型骨质疏松 患者，倾向于全髋关节置换术治疗。张寿等旧引认为骨质 疏松性股骨颈骨折首选人工关节置换术，其中全髋关节置 换术适用于相对年轻体健患者，而年高体弱患者则选用人 工股骨头置换术治疗。李毅中等‘２引采用骨水泥型人工股 骨头置换术治疗３８例高龄骨质疏松性股骨颈骨折，结果 ３８例均顺利完成手术，住院时间为１２～４４ ｄ，术后１～３个 月均能恢复伤前行走功能，生活能自理。
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稳定；内收型：骨折线的Ｐａｕｗｅｌｓ角大于５００，此类骨折骨 折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，股骨头坏 死率高。目前此类分型亦很少应用。③按骨折移位程度 Ｇａｒｄｅｎ分型：Ｉ型，不全骨折无移位；Ⅱ型，完全骨折无移位； Ⅲ型，完全骨折，有部分移位且远端上移并轻度外旋；Ⅳ 型，完全骨折，完全移位，远端明显上移并外旋。Ｇａｒｄｅｎ 分型是目前应用最为广泛的股骨颈骨折分型方法，自Ｉ一 Ⅳ型骨折严重程度递增，其不愈合率与股骨头缺血坏死率 也随之增加。 ３骨质疏松性股骨颈骨折的治疗 股骨颈骨折治疗方法的选择应根据患者的年龄、身 体健康状况（包括预期生存时间与生活活动能力）、骨折 类型（部位及移位程度）、骨质量等４个方面考虑＂１。骨 质疏松性股骨颈骨折的治疗目的是使骨折早期得到稳固 连接，力求早期离床活动，最大限度地避免各种并发症发 生，早日恢复生活自理能力。目前临床治疗方法主要有非 手术治疗、内固定及人工关节置换术等。 ３．１非手术治疗主要包括持续牵引治疗和石膏固定治 疗以及穿防旋鞋制动。非手术治疗因卧床时间长、骨折愈 合率相对较低、易出现相应的并发症且存在一定的病死 率，现应用范围已逐渐减小。目前普遍的观点是：非手术 治疗只适用于移位不明显或有多系统并发症的高危和存 在手术禁忌证的患者。 ３．２手术治疗 ３．２．１手术方式的选择：股骨颈骨折手术方式多样，目 前，关于初次治疗采用内固定还是人工关节置换仍有争 议。魏合伟等∽１主张老年骨质疏松性股骨颈骨折按Ｇａｒ－ ｄｅｎ分型予相应手术治疗：Ｇａｒｄｅｎ Ｉ一Ⅲ型选用内固定治 疗，而ＧａｒｄｅｎⅣ型应首选人工关节置换术。Ｐｍｂｅ等“叫 研究认为，对年龄为６０—８０岁的ｃａｒｄｅｎ Ｉ、Ⅱ型患者也可行 人工关节置换术，但应根据骨折稳定性、伴发损伤程度及 健康状况等谨慎选择。Ｇｅｏｒｇｅｓｃｕ等…１主张对所有患者 进行预防性内固定治疗，治疗前根据患者年龄、精神状况 和预期、相关病理因素、骨质疏松状况、骨折分型等选择具