医患沟通及知情告知制度执行情况检查表
知情谈话制度——医患沟通制度
知情谈话制度——医患沟通制度为加强医患沟通，维护患者权益，防范医疗纠纷，保障医疗安全，本制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》制定。
一、医务人员应尊重患者知情权，与患者或家属进行良好的沟通和交流。
二、医患沟通时机：1.门急诊医师在规范诊疗基础上，向患者或家属告知疾病诊疗情况，记录关键内容在门诊病历上。
2.病区医护人员应与患者或家属沟通住院事项。
3.主管医师应在患者入院后72小时内与患者及亲属充分交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。
4.医护人员在以下情况下必须及时与患者沟通：患者病情变化，尤其是危、急、重症患者。
各种有创操作、输血、放化疗、大剂量或疗程超过5天的激素治疗。
诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况。
贵重药品使用前。
发生欠费及影响患者治疗时。
术前和术中改变术式时。
麻醉前（应由麻醉师完成）。
对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
5.患者出院时，医护人员应与患者或家属沟通诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等。
6.沟通时细节要求：入院患者须填写《入院患者须知》。
入院72小时内，住院患者应填写《入院病情知情书》。
患者选择本人的，各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如选择授权方式的，需加填《患者授权书》。
有创诊疗操作前，应征得患者或家属同意并签字《有创诊疗操作知情同意书》。
手术患者应填写《手术知情同意书》，临床医师可在空白处写上表中未提到的专科情况，征得患者或家属同意并签字。
手术后，临床医师应告知患者或家属手术情况，由其签字《手术情况知情书》。
手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。
8.所有需要输血的患者都必须填写《输血治疗同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
9.所有需要进行放射治疗的患者都必须填写《放射治疗知情同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
10.所有需要自费用药或进行大型设备检查的患者，包括公费、医保及医保参照者，都必须填写《住院自费用药或大型设备检查同意书》，并征得患者或家属的签字同意。
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医务科督导检查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60％
2、抗生素使用情况≤30％
3、药占比≤50％
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
医患沟通告知、知情同意制度
医患沟通告知、知情同意制度为更好体现“以病人为中心”的服务理念和人性化的服务要求，构建和谐的医患关系。
规范医疗行为，保证医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及各级卫生行政部门规定及要求，制定本制度。
一、医护人员沟通告知的对象：患者本人、患者法定代理人、患者家属。
二、沟通告知的时间及内容。
1、患者入院时接诊护士应将其主管医师、责任护士、护士长、科主任的姓名口头告知，并将填写好的“住院病人告知书”发给患者。
2、医务人员应在患者住院24小时内完成首次医患沟通，记录在《入院医患谈话记录》上，患者病情特殊或危重时应及时进行病情告知，记录在《病情告知书》上，记录完毕后由医患双方签字。
对手术患者的医患沟通应在手术前完成，记录在《手术自愿书》上，由本院手术参与者书写，记录完毕后由医患双方签字。
最后一次医患沟通记录应在患者出院前完成，记录在《出院记录》上。
3、医务人员应向患者或（及）家属介绍疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾（并发症、后遗症等），治疗中药物的毒副作用，并听取患者或（及）家属的意见和建议，回答患者或（及）家属想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心，加深患者和家属对目前医学技术的局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
4、各类特殊检查治疗、有创检查、输血、各类手术、麻醉、手术中快速冰冻切片病理检查、特殊费用和自理费用等项目，均应告知相关项目的必要性、可行性、风险性及防范措施等，并签好各项知情同意书。
患者的知情同意内容如以下9条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
（1）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
（2）手术中需留置体内材料。
（3）医疗费用中自付费用、特殊费用等项目。
知情同意和医患沟通制度
十八、知情同意和医患沟通制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律、法规的规定，患者就医时享有知情权和同意权。
为维护医院和患者的合法权益，在医疗活动中，医务人员应尽到告知及让患者知情同意义务。
1、常规告知：自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等。
2、特殊告知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书。
（1）手术治疗知情同意书，必须由术者及经治医师签名。
（2）麻醉知情同意书，应有实施麻醉者与患者交代麻醉知情同意内容并签字。
（3）输血治疗知情同意书，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。
（4）有创性诊断、治疗操作的知情同意书，（如胸穿、腰穿、腹穿和骨穿等），由主管医师或值班医师交代知情同意内容并签字。
（5）使用贵重药物和一次性耗材以及非医保目录的药物和器械之前，必须由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。
（6）在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。
（7）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要按照国家相关法律法规的规定签署相应的知情同意书。
（8）在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其指定的代理人签字；如由其代理人签字，必须同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。
3、在医患沟通过程中，医务人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。
并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。
4、门诊医师在接诊患者时，应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。
医务科督导检查表
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
急诊科
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
医患沟通及知情同意制度
医患沟通及知情同意制度一、患者知情同意是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受与拒绝的权利。
医院全体医务人员应充分尊重患者的知情同意权，自觉履行医疗告知义务。
二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。
（三）告知对象1．当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
2．当患者本人为不满18周岁的无民事行为能力或限制民事行为能力人（16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母、祖父母、外祖父母、成年兄、姐、其他近亲属。
3．当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。
4．在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。
（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。
被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。
（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。
（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。
三、知情同意告知的时机和内容（一）患者入院前告知1．接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；2．分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。
医患沟通与知情告知制度
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制定本方案的原因
为建立良好的医患关系，保护双方的合法权益，在医疗服务
过程中应按规定进行医患沟通，对病情、诊疗(手术)方案、
风险益处、费用开支、临床科研等真实情况进行告知，患者
在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
医患沟通
1、沟通对象
①在遵守保护性医疗制度的前提下，直接与患者进行沟通; ②不利于患者的信息，可与患者指定的亲属沟通；可与患者 指定的亲属沟通。
医患沟通
④调换主管医师或主管护士时沟通:交接的医师或护士共同与患者沟通，
告知调换的原因，介绍接班的医师或护士，听取患者或其亲属的意见和要 求。
⑤转科时沟通:转科医师或护士与患者沟通，告知其转科原因、转入科室 情况及其它注意事项。
⑥出院时沟通:征求患者意见，进行满意度调查，告知出院后注意事项， 复诊或随访时间地点等。
情同意书。主管医师或管床医师向患者或其亲属告知相关情况，
由患者或其亲属签署同意诊疗的意见。
患者知情同意告知要求
6、患者对检查治疗有疑虑，拒绝接受检查治疗，管床医师应向患
者或其家属做出进一步的解释;患者或其家属再次拒绝接受检查治 疗，则可不执行，但应告知可能产生的后果，管床医师在病程记 录中说明，患者或其家属签字，并向上级医师或科主任报告。
医务科专项检查记录
4、有些医患沟通记录或知情同意书虽然有患者签字，但是访问患者或家属时发现，患者或家属并不十分了解相关情况，说明沟通工作并没有充分做到位。
5.患者不知晓相关疾病康复指导情况
6.住院病室未做到男、女患者分开；重症医学科为重患者在更换衣服、翻身时未做到隐私保护；
5、随访工作落实情况。4.5.5.1
检查结果及问题缺陷原因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1.部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参与医疗安全的积极性不高。
6.加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》力度；科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容；加强医生对操作规范及诊疗指南的学习；要求各科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；做到熟练掌握操作规范和诊疗指南。
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
3、会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；会诊后对会诊医师意见没有加以分析；会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；会诊申请单会诊目的书写不明确；4.随访不及时,随访病人不完全,随访信息漏填,随访方式单一,随访内容简单.
5.各临床科室没有制定科内临床诊疗指南及规范,临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺指南定期评价；抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练。
医务科督导检查表
医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。
为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。
督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。
同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。
督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。
同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。
此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。
在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。
他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。
在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。
对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。
此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。
在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。
医患谈话沟通制度
医患谈话沟通制度为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护优良的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》的要求并结合我院实际情况，制定本制度。
（一）在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊崇患者的知情权，认真与患者或家属进行优良的沟通与交流。
（二）医患沟通的时机1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，并让患方签字。
2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。
3、主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署必要的《告知书》。
4、患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通。
（1）患者病情变化时，尤其是危、急、重症患者疾病变化时。
（2）各种有创操作、输血、大剂量或疗程＞５天的激素治疗。
（3）诊断、诊疗方案有巨大修改，患者病情明明变化，出现危机的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时。
（4）贵重药品使用前。
（5）发生欠费及影响患者治疗时。
（6）术前和术中改变术式时。
（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。
（8）对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
6、沟通时细节要求（1）《住院病人须知》住院患者均应填写（入院当即完成）。
（2）《危重病情告知书》《转院告知书》对于病情危重或者由于病情需要需要转院的患者，应及时签署。
（3）《授权委托书》某些分外病情或患者不能签署诊疗知情文书时，要求授权委托患者家属或第三方时，需要加填《授权委托书》。
（4）《有创诊疗操作知情同意书》临床的有创诊疗操作，其知情告知事项应征得患者或家属同意并签字。
（5）《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，同意书中没有提到的专科情况，临床医师应根据病情补充说明，所谈及的内容均应征得患者或家属同意并签字。
医患沟通及知情告知的制度执行情况检查表格
x'x 县人民医院医患沟通及知情告知制度执行情况检查表科室：时间：抽查病历住院号检查方法存在问题检查内容及主管医师1.进行特殊检查前，向患者充分说明，抽查运行病历，了解特殊检查的知征得患者同意并签字认可。
情同意。
2.使用特殊药物及血液制剂前签署知检查病历了解有无知情同意，病程情同意。
记录中有无用药、输血评价记录。
检查相关运行病历，病程记录中重3.病程记录内容完整详细，术后患者生要的辅助检查目的明确、检查结果命体征描述真实详细。
的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确表达。
4.患者手术前的知情同意。
①手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
②术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险、可能的并发症。
查看相关知情同意书和病程记录。
③高值耗材的使用与选择。
④其他可供选择的诊疗方法。
⑤手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
①查看医患沟通记录中有无诊疗5.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院方案，更换治疗方案时沟通记录时能做好出院指导。
中是否表达。
②出院沟通中是否表达出院指导。
①首次沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的病症、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断。
6.首次沟通、二次沟通记录的完成时限②二次沟通要求在患者入院3天内及内容。
进行。
内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时答复患者提出的有关问题。
①内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗效劳信息的沟通。
7.住院期间沟通、出院沟通的完成时限②出院沟通内容包括患者在院时及内容。
的诊疗情况、出院医瞩、出院后考前须知以及是否认期随诊。
8.患者入院24小时内填写?医患双方查看?医患双方承诺书?。
不收不送“红包〞协议书?。
9.所有知情文件、沟通记录均要求有医查看相关知情同意书。
师签名及患者或家属签名。
10.保护患者隐私，尊重民族习惯和宗查看病历资料或抽查医务人对相教信仰。
关制度和措施的知晓情况。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8.患者入院24小时内填写《医患双方不收不送“红包”协议书》。
查看《医患双方承诺书》。
9.所有知情文件、沟通记录均要求有医师签名及患者或家属签名。
查看相关知情同意书。
10.保护患者隐私，尊重民族习惯和宗
教信仰。
查看病历资料或抽查医务人对相关制度和措施的知晓情况。
③高值耗材的使用与选择。
④其他可供选择的诊疗方法。
⑤手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署。
查看相关知情同意书和病程记录。
5.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
①查看医患沟通记录中有无诊疗方案，更换治疗方案时沟通记录中是否体现。
②出院沟通中是否体现出院指导。
6.首次沟ห้องสมุดไป่ตู้、二次沟通记录的完成时限及内容。
x'x县人民医院
医患沟通及知情告知制度执行情况检查表
科室： 时间：
抽查病历住院号及主管医师
检查内容
检查方法
存在问题
1.进行特殊检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
抽查运行病历，了解特殊检查的知情同意。
2.使用特殊药物及血液制剂前签署知情同意。
检查病历了解有无知情同意，病程记录中有无用药、输血评价记录。
科室负责人：
检查人员：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
3.病程记录内容完整详细，术后患者生命体征描述真实详细。
检查相关运行病历，病程记录中重要的辅助检查目的明确、检查结果的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确体现。
4.患者手术前的知情同意。
①手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
②术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险、可能的并发症。
①首次沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断。
②二次沟通要求在患者入院3天内进行。内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
7.住院期间沟通、出院沟通的完成时限及内容。
①内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通。