科室自查表

科室自查表

科室自查表（48个核心条款）

科室：时间

序号条款

内容自查存

在的问

题

整改措施完

成

时

间

需

解

决

问

题

1．3．1．1 将对口支援县

医院和乡镇卫

生院（以下简

称受援医院）

及支援社区卫

生服务工作纳

入院长目标责

任制与医院年

度工作计划，

有实施方案，

专人负责。（★

重点）骨科乡镇卫生院对

口支援基本到位。部

分医务人员对相关

知识不知晓。

主管部门加强对口支援工作

监督管理，尤其是医院管理、

学科建设、医疗质量与安全

等方面，定期对受援情况进

行实地检查总结。组织科内

培训。

等

级

医

院

评

审

前

持

续

改

进

下同

无

1．3．4．1 建立院前急救

与院内急诊

“绿色通道”，

有效衔接的工

作流程。（★

重点）健全：有院前急救与院内急

诊“绿色通道”有效衔接的

工作流程。有急诊与住院连

贯的医疗服务标准与流程。

医院急诊护士与“120”急救

人员、病房间有严格的交接

制度、规范患者转接及工作

无

记录。组织科内相关知识培

训。

1．4．2．1 建立健全医院

应急管理组织

和应急指挥系

统，负责医院

应急管理工

作。（★重点）

无组织科内相关知识培训。无

1．4．3．1 开展灾害易损

性分析，明确

医院需要应对

的主要突发事

件及应对策

略。（★重点）组织有关人员对科室面临的

各种潜在危害加以识别，进

行风险评估和分类排序，明

确应对的重点。安排科内相

关知识培训。

无

1．4．3．2 编制各类应急

预案。（★重

点）1．根据灾害易损性

分析的结果制订各

种专项预案，明确应

对不同突发公共事

件的标准操作程序。

2．制订骨科应对各

类突发事件的总体

预案，明确在应急状

态下各个部门的责

任和各级各类人员

的职责以及应急反

应行动的程序。

3．有节假日及夜间

应急相关工作预案，

配备充分的应急处

理资源，包括人员、

应急物资、应急通讯

工具等方面不完善。

准备应急预案手册，方便员

工随时查阅，各级各类人员

知晓本科室和本岗位相关职

责与流程。安排科内相关知

识培训。

等

级

医

院

院

外

专

家

指

导

性

评

审

前

无

持续改进下同

2．3．2．1 加强急诊检

诊、分诊，落

实首诊负责

制，及时救治

急危重症患

者。（★重点）1．科室在专人负责

急诊检诊、分诊工

作，有效分流非急危

重症患者。

2．落实首诊负责制，

急危重症患者实行

“先抢救、后付费”。

3．落实急会诊制度，

保障急危重症患者

得到及时救治。

4．建立急危重症患

者抢救协作协调机

制，保障患者优先收

住入院，制定急诊科

与120急救中心、基

层医疗机构急诊患

者转接流程，保持绿

色通道畅通方面不

完善。

有急诊信息网络支持系统，

有急诊与院前急救、急诊与

院内各相关科室、急诊与卫

生行政部门的信息对接，能

够在患者送达前获取急救中

心转送或基层医疗机构转诊

患者信息，科室在患者收住

入院前获取病历资料，提高

效率。安排科内相关知识培

训。进行相关PDCA分析持续

改进。

无

2．3．2．2 建立急性创

伤、急性心肌

梗死、急性心

力衰竭、急性

脑卒中、急性

颅脑损伤、急

性呼吸衰竭等

重点病种的急

诊服务流程与

规范。建立急性创伤重点病种的急

诊服务流程。有重点病种患

者紧急会诊和优先入院抢救

的相关规定。要求医务人员

熟悉本科室重点病种急诊抢

救流程和职责。安排科内相

关知识培训。定期检查，反

馈，持续改进。

无

2．6．1．1 患者及其近亲

属对病情、诊

断、医疗措施医务人员尊重患者的知情选

择权利，对患者进行病情、

诊断、医疗措施和医疗风险

无