新版自费材料知情同意书
患者自费检查项目知情同意书
患者自费检查项目知情同意书尊敬的患者/法定代理人：感谢您选择我们的医疗服务。
为确保您充分了解并同意接受自费检查项目，我们特提供以下知情同意书，请您仔细阅读，并在充分理解后签字确认。
一、检查项目概述- 项目名称：[请填写具体的检查项目名称]项目名称：[请填写具体的检查项目名称]- 目的：此检查旨在帮助医生更准确地诊断您的病情，制定合适的治疗方案。
目的：此检查旨在帮助医生更准确地诊断您的病情，制定合适的治疗方案。
- 适用范围：[请描述该项目适用的病情或人群]适用范围：[请描述该项目适用的病情或人群]- 检查过程：[简要描述检查过程，包括可能的不适感、时长等]检查过程：[简要描述检查过程，包括可能的不适感、时长等]- 结果解读：[说明谁将解读检查结果，以及结果如何通知患者]结果解读：[说明谁将解读检查结果，以及结果如何通知患者]二、检查风险与可能的副作用- 常规风险：大多数检查都有一定的风险。
[请描述常规风险，如辐射剂量、疼痛等]常规风险：大多数检查都有一定的风险。
[请描述常规风险，如辐射剂量、疼痛等]- 特殊风险：[请描述此检查可能特有的风险]特殊风险：[请描述此检查可能特有的风险]- 副作用：[请描述可能出现的副作用，如短暂不适、过敏反应等]副作用：[请描述可能出现的副作用，如短暂不适、过敏反应等]三、检查的必要性及替代方案- 必要性：[请解释为什么此检查是必要的，是否有其他方法可以替代]必要性：[请解释为什么此检查是必要的，是否有其他方法可以替代]- 替代方案：[如果有的话，请说明其他可能的检查或治疗方法]替代方案：[如果有的话，请说明其他可能的检查或治疗方法]四、同意书确认我/我代表患者已经充分了解并同意接受上述自费检查项目。
我明白并同意以下事项：- 我/患者已被告知此项检查的目的、过程、可能的风险与副作用。
- 我/患者已被告知此项检查的必要性及可能的替代方案。
- 我/患者同意医生根据检查结果制定治疗方案。
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
一、患者信息
患者姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
二、医疗费用说明
1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行
自费治疗。
2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。
3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。
三、知情同意
1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。
2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。
3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。
4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。
5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。
四、其他事项
1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。
2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。
我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。
患者签名：____________________
日期：____________________
医疗机构代表签名：____________________ 日期：____________________。
自费药品、材料使用知情同意书
华蓥市人民医院自费药品、医用材料使用知情同意书201 年月日患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病历号：医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他：尊敬的患者、授权委托人：根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。
患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。
需使用材料及药品由经治医师根据手术麻醉的需求告知患者自费药品、医用材料的名称、规格、数量、型号等（药品项目名称x数量）（医用材料项目名称）患者本人或被授权委托人意见：有关治疗药品、医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
麻醉医师签字我同意使用，并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
一次性镇痛泵（术后镇痛用）一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包)一次性气管插管包(麻醉用)一次性人工鼻(过滤器,麻醉用)一次性废气吸附器(麻醉中用)二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用)一次性麻醉喉罩（麻醉用）一次性异型气管导管(麻醉用)一次性测压套件(术中有创测压)一次性中心静脉导管(术中监测)脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1sig：0.3mg/kg iv (麻醉用)氟马西尼注射液 0.5mg x 1sig:0.25mgi v (术后用)提示：1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。
医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
个人自费知情同意书
个人自费知情同意书
本同意书是为了明确本人自愿参与特定项目并自费支出相关费用，特此书面同意如下：
项目名称：
请在此处填写项目名称。
项目描述：
请在此处简要描述项目的内容和目的。
费用详情：
请在此处列出项目所涉及的全部费用及金额。
自愿参与声明：
本人确认，参与上述项目是自愿行为，并对此项目有充分了解。
本人理解项目的目的、风险和潜在的不确定因素，并愿意承担可能
产生的各种费用。
费用支付声明：
本人声明，上述费用将完全由本人承担。
本人确认，在项目执行过程中产生的所有费用，将由本人按时支付，不会向其他任何方要求赔偿或报销。
保密条款：
本人同意将与项目有关的所有信息保密，包括但不限于项目细节、商业机密以及其他的机密信息。
个人信息使用授权：
本人同意，项目组织者可以在合理范围内使用本人提供的个人信息，仅限于项目执行和管理的目的。
本人已仔细阅读并完全理解本同意书的内容，在此确认自愿参与上述项目并自费支付相关费用。
个人信息：
- 姓名：
- 联系方式：
- 签名：
- 日期：。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费知情同意书
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明ห้องสมุดไป่ตู้。
邯郸仁祥医院
使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。
医保自费协议书
医保自费项目知情同意书本协议由以下各方于【2024年8月3日】签订：1. 医疗机构（“甲方”）：名称：地址：联系方式：2. 参保人（“乙方”）：姓名：性别：年龄：身份证号码：医保卡号：联系方式：鉴于：乙方因【疾病名称】入住甲方医院治疗；乙方选择使用医保目录之外的药品或服务项目；根据【地区名称】医保政策规定，某些药品和服务项目不在医保报销范围内。
因此，双方同意如下条款：第一条自费项目说明1. 乙方已被告知并理解，下列药品和服务项目不在医保报销范围内，需要乙方自行承担全部费用：【具体药品和服务项目的列表】第二条自费项目费用1. 乙方需支付的自费项目总费用为【具体金额】元（大写：人民币【金额大写】元整）。
2. 该费用包括但不限于药品费用、特殊检查费用、特殊治疗费用等。
第三条支付方式1. 乙方同意按照以下方式支付上述费用：预付：【金额】元结算时支付：【金额】元其他支付方式：【说明】第四条知情同意1. 乙方已充分了解上述自费项目的必要性及其可能的风险，并自愿选择接受。
2. 乙方已明确知晓自费项目的费用不在医保报销范围内。
第五条违约责任1. 若乙方未能按时支付自费项目的费用，甲方有权采取相应的措施，包括但不限于暂停提供相关服务。
第六条争议解决1. 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，则提交至【具体地点】的人民法院诉讼解决。
第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）：【授权代表签字】【医疗机构印章】乙方（参保人）：【签字】。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文
尊敬的患者（或患者家属）：
您好！在咱们进行接下来的医疗诊治过程中，有些事情得跟您唠唠清楚，就像朋友之间交底一样。
您也知道，医保就像一个大的互助宝藏，能帮咱减轻不少医疗负担，但这个宝藏也不是能包揽所有的花费。
有些医疗项目、药品啥的，是得咱自己掏腰包的，这就是自费部分啦。
比如说，有一种特别先进的检查方法，它能把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像给身体内部做了个高清扫描一样，但这个检查呢，医保可能就管不了，得您自己花钱。
再比如说，有一些特效药，效果那是杠杠的，就像超级英雄专门来打败您身体里的病魔，但这些药可能也不在医保的报销范围之内。
现在医生根据您的病情，建议您使用/进行[具体自费项目名称]，这个[具体自费项目名称]预计要花费[X]元左右。
这个钱呢，就需要您自己承担了。
我们知道，这多出来的一笔钱可能让您有点小纠结，但是您放心，我们医护人员肯定是站在您的健康这边的。
我们觉得这个[具体自费项目名称]对您的病情那是相当有帮助的，就像给您在康复的道路上点亮了一盏特别重要的灯。
您呢，可以自己好好考虑考虑。
如果您同意使用这个自费项目，就在下面签个字，表示您已经清楚了解这个情况啦。
要是您有啥疑问或者顾虑，可千万别憋着，随时跟我们医护人员说，我们会给您解释得明明白白的。
再次感谢您对我们医疗工作的信任和支持！
患者（或家属）签名：____________________
日期：____________________。
患者自费检查项目知情同意书
患者自费检查项目知情同意书
本知情同意书由医生和患者共同签署，旨在确保患者在接受自
费检查项目前充分了解相关信息，并自愿决定是否进行该检查项目。
请仔细阅读以下内容：
检查项目信息
- 检查项目名称：[填写具体的检查项目名称]
- 目的：[填写该检查项目的目的]
- 检查过程：[简要描述该检查项目的步骤和流程]
- 风险与副作用：[列出可能的风险和副作用，如疼痛、出血、
过敏反应等]
自费检查项目的必要性和效益
- 自费原因：[说明为什么该检查项目不被医保或其他保险支付，如项目未被纳入医保目录等]
- 检查结果的意义：[简要描述该检查项目对诊断、治疗或预防
的价值和作用]
替代方案
- 是否存在替代方案：[说明是否有其他可替代的检查项目或方法]
- 替代方案的优缺点：[简要描述其他可替代方案的优缺点]
患者权利与选择
- 接受与拒绝：我明白自费检查项目的必要性和效益，并自愿
决定是否接受该检查项目。
- 咨询与疑问：我已向医生提出了我对该检查项目的所有问题，并对相关信息进行了充分了解。
- 自愿同意：我理解该检查项目的风险和副作用，并自愿承担
相关风险。
签署
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 患者身份证号码：[填写患者身份证号码]
- 患者签名：[患者在此处签名]
- 日期：[填写签署日期]
- 医生姓名：[填写医生姓名]
- 医生签名：[医生在此处签名]
- 日期：[填写签署日期]
请在完全理解并同意上述内容后，患者和医生签署此知情同意书。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
根据《医疗法》及相关法律法规的规定，我同意接受下列医疗
保险自费项目，并愿意自费支付相关费用。
在进行以下医疗保险自
费项目之前，请提供详细的说明和知情告知。
我已经充分理解并知
晓以下内容：
项目名称：
{填写医疗保险自费项目的名称}
项目说明：
{填写医疗保险自费项目的具体说明，包括项目的目的、过程、风险和预期效果}
相关费用：
{填写医疗保险自费项目的相关费用}
技术团队：
{填写负责进行医疗保险自费项目的技术团队信息，包括医生、技师等}
注意事项：
1. 我已经详细了解并充分知晓项目的所有风险。
2. 我自愿参与该医疗保险自费项目，并愿意承担相应的风险和费用。
3. 我了解该医疗保险自费项目的可能不确定性，并同意承担因此可能导致的结果。
4. 我同意按照医生或技术团队的建议进行项目，并遵守相关的指导和注意事项。
5. 我了解该医疗保险自费项目的预期效果可能因个体差异而有所不同。
6. 我已经解决所有疑问并得到满意答复，对项目的风险和预期效果有正确的认知。
我已经详细阅读以上内容，并在理解和知情的基础上，自愿签署本《医疗保险自费项目知情同意书》。
被知情人：____________________（签字）
日期：____________________。
医保病患自费项目知情同意书
医保病患自费项目知情同意书
亲爱的患者：
您好！在您接受医疗服务的过程中，我们可能会因特定情况而需要您自费一些医疗项目。
在此，我们希望您充分了解相关信息并签署本知情同意书，确保您的权益得到充分保障。
请您注意以下内容：
1. 医保范围以外的项目：根据医保规定，有些医疗项目不在医保范围之内，您需要自费支付相关费用。
我们会提前告知您需要自费的具体项目和费用，并详细解释项目的紧急性和必要性。
2. 自费项目的费用：我们会提供明细的费用清单，确保费用的透明和合理性。
您可以随时联系我们的财务部门或前台工作人员，咨询和确认所需支付的费用。
3. 自费项目的效果和风险：我们会向您介绍自费项目的预期效果和存在的风险。
您需要充分理解和评估自费项目对您健康状况的影响，并根据您的个人意愿作出决策。
4. 可选择的其他方案：除了自费项目，我们也会向您提供其他合理的治疗方案，可能包括继续使用医保范围内的项目或其他适合您的替代方案。
您有权根据自身情况和需要选择适合自己的方案。
5. 同意自费项目的签署：在签署本知情同意书之前，我们会安排专业医生与您面对面沟通，解答您的疑问，并确保您充分理解并自愿同意接受自费项目。
我已阅读并理解上述内容，并同意自愿承担自费项目的费用和风险。
我明白并接受，自费项目的决定是基于我的个人选择和医生的专业建议。
患者（签名）: ____________________
日期: ______________________
医生（签名）: ____________________
日期: ______________________。
患者自费治疗知情同意书
患者自费治疗知情同意书我，（患者姓名），身份证号码：（身份证号码），在我完全理解并明白以下内容后，自愿决定自费接受治疗，并做出以下同意和声明：1. 我理解并同意，自费治疗指的是在医疗机构内的诊疗范围之外，由我自己支付全部的治疗费用。
医疗保险无法报销与此治疗相关的任何费用。
2. 我已收到或将会收到患者治疗自费项目的详细说明，包括治疗方法、治疗时长、可能出现的风险和并发症，以及治疗过程中需要承担的经济压力。
3. 治疗风险和并发症：我已被告知自费治疗可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：（列举可能出现的风险和并发症，例如：感染、出血、肿瘤复发等）。
我明白这些风险并已做好心理准备。
4. 我知晓并同意，医疗机构或医生对于自费治疗不承担责任，包括但不限于治疗效果、费用或治疗过程中的任何意外事故。
5. 我同意在接受自费治疗前，没有进行强制或不正当的行为，没有受到伪造、欺骗或误导的信息。
6. 我在自费治疗过程中，理解并遵守医生的治疗建议，并按要求进行必要的检查和监测。
7. 我同意，在自费治疗的过程中，如果出现需要紧急处理的情况，医疗机构将采取适当措施，但费用和责任将由我自己承担。
8. 我明白自费治疗并不保证治疗成功，是否有效仍需根据具体情况以及患者个体差异来决定。
9. 我同意在治疗过程结束后，医疗机构将不再承担任何责任，包括我因为治疗结果不如预期所产生的任何损失或不满。
10. 我明白，自费治疗并不是医疗机构的标准治疗方案。
医生可能无法提供或有限提供必要的医疗资源，例如设备、人员及药物。
我已详细阅读并理解以上内容，并自愿签署此份患者自费治疗知情同意书。
患者姓名：_________________ 日期：_________________。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。
这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。
2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。
我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。
3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。
我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。
我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。
我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。
5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。
我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。
请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。
患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。
住院患者自费手术材料费用知情同意书
住院患者自费手术材料费用知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受本院医疗服务之前，为了保障您的权益和明确双方的责任，特向您说明以下事项，请您仔细阅读，并在明确理解后签署同意。
手术材料费用的背景根据医疗保险政策和相关法律法规的规定，一些特定的手术材料可能不在医疗保险范围内，因此需由患者本人承担。
在您接受手术过程中，可能会用到一些不被医疗保险支付的特殊手术材料，这些材料费用需由您自行承担。
自费手术材料费用的知情同意为了确保您在手术前对自费手术材料费用有充分的了解和认知，我们特向您进行如下告知：1. 自费手术材料费用：对于您即将接受的手术，可能会使用一些不被医疗保险支付的特殊手术材料。
这些材料的费用将由您本人承担，具体费用请参见手术费用清单。
2. 费用清单：我们将为您提供一份手术费用清单，列明与手术有关的所有费用，包括医疗服务费用、手术药品费用以及自费手术材料费用等。
请您仔细核对费用清单，并在签署本同意书时，确认您已了解清单上列明的自费手术材料费用。
3. 同意自费承担：在您签署本同意书后，表示您已充分了解并明确知晓手术中可能涉及的自费材料费用，并同意个人承担这些费用。
我们将在手术前与您详细沟通，并提供必要的解释和答疑，以确保您对费用的了解和认同。
请您务必在签署本同意书之前，与我们的医务人员进一步沟通，如果您对手术过程和相关费用有任何疑问或需要进一步解释的地方。
您可以向我们提出质询，并在充分了解和认可的基础上，再决定是否签署本同意书。
感谢您对本院的信任与支持！----------------------------------------------------------------电子签名：日期：姓名：。
新医疗自费知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请患者家属、法定监护人或授权委托人在此签名：
患者家属、法定监护人或授权委托人签名与患者关系
签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经向患者/患者家属、法定监护人或授权委托人告知上述项目需要自费承担，不能记账报销。
医生签名：签名日期：年月日时分
序号
项目名称
收费价格
个人意见
患者/患者家属签名
医生签名
日期
1
同意不同意
2
同意不同意
同意不同意
4
同意不同意
5
同意不同意
患者/患者家属意见：
我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已向我解释说明上述各手术、治疗、操作或检查等项目的收费内涵、价格，并告知上述项目需要本人自费。我同意使用该项目，并自愿自费承担项目费用，且不再申请各类保险的报销。
内镜镜下患者自费项目知情同意书
姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科室：
诊断：拟行手术：
尊敬的患者、患者家属或法定监护人、授权委托人：
因病情及治疗的需要，患者需进行下列项目的手术、治疗、操作或检查等。按照有关规定,下列项目不属于社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹和商业保险报销范围，项目费用须由患者个人自费承担。患者或家属可以选择是否同意使用该项目，并签署意见。
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上海市长宁区光华中西医结合医院
一次性使用医用材料自费支付知情同意书
（第一版2011年9月制定）
患者姓名___________________ 性别________ 年龄________，住院号_____________ 床位号____________，于______年_____月______日入住我院治疗，诊断为___________________________________，因疾病治疗的需要需进行________________________________________治疗，为防止麻醉及手术操作中医用材料的交叉感染，根据上级质量控制的基本要求，进行麻醉及手术等上述操作时都应使用一次性医用材料。
临床医生根据治疗需要选择的部分一次性医用材料，目前需患者自费另行支付。
（具体需自费支付的一次性医用材料见反面《自费支付一次性医用材料清单》。
）
以上知情告知内容医生已向患方充分解释一次性使用医用材料在麻醉及手术中使用的必要性。
患方已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明。
经患方充分考虑___________（填“同意”或“不同意”）在本次治疗中选择使用自费支付一次性医用材料: ___________________________ _________________________ ________项目（填自费支付一次性医用材料清单序号），最终一次性医用材料使用项目、数量及自费金额以麻醉和手术操作中实际使用情况为准。
患者（本人或代理人）签名________________________
年月日谈话科室：_________________ 谈话医生签名：_____________
年月日。