糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊断治疗

>200
正常
肾小球肥大，GBM和系膜正 常
正常或轻度↑ GBM增厚，系膜基质增加
比正常人升 GBM增厚，系膜基质明显增
高
加
明显升高
GBM进一步增厚，系膜基质 进一步增加，肾小球荒废
Ⅴ肾衰竭 期
终末期肾衰， 严重下降 尿毒症 (<10)
尿蛋白量可能因 肾小球荒废 而减少
严重高血压
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增高(约150)
正常
Ⅱ正常白 蛋白 尿期
Ⅲ早期糖 尿病 肾病 期
正常白蛋白 尿期
微量白蛋白 尿(早期 DN)
增高或正常 <20应激后↑ (150~130)
大致正常 (~130)
20--200
Ⅳ临床糖 尿病 肾病 期
大量白蛋白 尿，尿 蛋白阳 性(临床 显性DN)
下降 早期130-70 后期70-30
●长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致 的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一 系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细 胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机 制。
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
二.糖尿病肾病的发病机制
●肾脏血流动力学异常是DN 早期的重要特点, 表现为高灌注、高压力、高滤过，结果导致 局部肾素血管紧张素系统（RAS）活化、白蛋 白尿及蛋白激酶C、血管内皮生长因子等物质 进一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列 腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤 过率和肾血流量增加。
(年)
6 5 5
单次尿标本
Gall and Parving (personal comm.)
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
Masson染色糖尿病肾病（右）与 非糖尿病肾病（左边）肾小球的对 比
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
三.糖尿病肾病的分期
（ Mogensen）
分期
主要特征 GFR(ml/min) UAE(ug/min)
血压
主要病理改变
Ⅰ肾小球 高滤 过期
高滤过、肾 体积增 大
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
GFR与蛋白尿
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
在2型糖尿病中微量白蛋白尿 预示了肾脏病变的危险性
病人组和研究
常规定义的MA Tanaka et al., 1998 Ravid et al., 1993 Ahmad et al., 1997
观察时间
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最 主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发 症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。 ● 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有 关。 ●据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首 位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。
中华医学会.临床诊疗指南肾脏病学分册[M]北京：人民卫生出版社，2011.6:110.
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
肾脏病理改变
DN 的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、 基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、 结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球 体积增大。典型患者可见K-W结节。
2．高血压 DNwk.baidu.com中高血压的发生率很高，晚期 DN 患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾 功能的恶化有关。
3．水肿 在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的 糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 增加和血清白蛋白的降断治低疗 ，患者可出现不同程度
糖尿病肾病的临床表现
5.肾功能异常 DN 的肾功能不全与非DN 肾功能不全比较，具 有以下特点: (1)蛋白尿相对较多； (2)肾小球滤过率相对不很低； (3)肾体积缩小不明显；
糖尿病肾病的发病机制、 临床表现及诊断治疗
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
内容提要
一.糖尿病肾病概述 二.糖尿病肾病的发病机制 三.糖尿病肾病的临床表现 四.糖尿病肾病的诊断 五.糖尿病肾病的治疗
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
糖尿病肾病
●糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是指 糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续 性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和 肾小球毛细血管基底膜增厚。
肾小球广泛硬化、荒废
糖尿病肾病的自然进程
时间 (年)
0
5
20
30
蛋白尿开始
糖尿病开始 临床前的肾病
初期肾病
终末期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高) (Scr,升高 GFR降低)
高血压
结构改变
(肾小球基底膜增厚系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
糖尿病肾病已经成为终末期肾病的 主要原因
在我国也呈快速上升趋势
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
二.糖尿病肾病的发病机制
● DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流 动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应 激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊
(4)贫血出现较早；断治疗
四.糖尿病肾病的诊断
典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。
（1） 确诊糖尿病时间较长，超过5年；或有糖尿病视网膜病变（ 常早于糖尿病肾病发生）。 （2） 持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值〉300μg/mg 或尿白蛋 白排泄率〉200μg/min或尿白蛋白定量> 300mg/d 或尿蛋白定量 〉0.5g/d。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是 主要依据） （3） 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
二.糖尿病肾病的发病机制
糖尿病肾病的发病机制、临床表现及诊 断治疗
三.糖尿病肾病的临床表现
1．蛋白尿 是DN 最重要的临床表现。早期可以 是间歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持续 性的、大量的蛋白尿。临床DN，是指尿白蛋白/ 肌酐比值持续〉300μg/mg，或尿白蛋白排泄率〉 200μg/min，或尿白蛋白定量> 300mg/d，或 者是常规尿蛋白定量〉0.5g/d。