压疮护理查房
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右足底等） ? 2.脑出血后遗症 ? 3.高血压病(3级 极高危组 )
病情介绍
? 既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗， 2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前 右侧偏瘫， 2003年发现高血压病，最高血压：
? 200/110mmHg, 目前用左旋氨氯地平控制血压。
治疗情况
? 入院体查： T:36.5 ℃ P:85次/分 R:20 次/分 BP 141/81mmHg
压疮， ? 右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四
肢肌张力稍高
? 血液检查结果： ? 血常规：红细胞 2.81g/L ↓、血红蛋白 82.00g/L ↓、
红细胞压积 25.40% ↓； ? 白蛋白29.1 G/L ↓； ? C-反应蛋白 82.95mg/L ↑； ? 高敏肌钙蛋白Ｔ 65.83pg/ml ↑。
? 三、关节僵硬 ——与脑出血后偏瘫有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知
患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家 属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。
护理措施
? 四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主 动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
（Subspected Deep Tissue Injury ） ?
Ⅰ期压疮
? 临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不
褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热 或发凉。
? 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持
续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突 出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
? 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给 予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。
? 2.少量多餐进食，食物种类多样化。 ? 3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消
化。 ? 4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。
讨论
压疮的分期与处 理措施？
压疮的分期
? Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血红润期 ? Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸润期 ? Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：浅度溃疡期 ? Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度溃疡期 ? 不明确分期 Unstageable ? 可疑深部组织损伤
Ⅱ期压疮
? 临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉
? 专科体查：
? 右臀部约9cm*7cm 四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周 边散在6处各约2cm*2cm 三期压疮，
? 骶尾部约11cm*6cm 四期压疮， ? 左足跟约4cm*3cm 四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm 三
期压疮， ? 左臀部有一约4cm*2cm 三期压疮，有一约4cm*2cm 四期
护理措施
? 六.潜在并发症：肺部感染 ——于长期卧床有关 ? 1.雾化吸入 ? 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 ? 3.给予翻身拍背 ? 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好
口腔护理 ? 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 ? 6.注意体温变化
护理措施
? 七、肌肉萎缩 ——与偏瘫，主动活动减少有关 ? 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告
护理措施
? 一、皮肤完整性受损 —与压疮清创术后，水泡形成、
破损有关
? 1.加强巡视，每 2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、 推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处 垫翻身垫，以增大身体着力面积。
? 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 ? 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受
压。 ? 4.破损处予以水胶体保护减压。 ? 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。
重度压疮患者的护理查房
骨一科
?地点：学习室 ?2016年5月17日
定义
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障
碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织 溃烂和坏死，又称压力性溃疡。
病情介绍
? 37床，付爱连，女， 71岁，因骶部、双侧臀部、 髋部、右足底皮肤发黑溃烂 2月于4月14日平车入 院。
? 入院诊断： ? 1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、
知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及 家属的配合。 ? 2.指导家属每日予以按摩肌肉 3-4次，对于能活动 的肢体加强主动锻炼。 ? 3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食， 提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以 增强肌力、增长肌肉。
护理措施
? 八、营养失调 ——低于机体需求量，与消耗、体 液丢失有关
护理措施
? 二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关 ? 1.熟Biblioteka Baidu掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 ? 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛
的原因。 3.采取舒适卧位 ,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛 感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。
护理措施
治疗情况
? 4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创 +VSD引流术
? 5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创 +VSD引流 术
? 5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗
? 药物治疗：血栓通 ---活血化瘀
?
七叶皂苷钠 ---消肿
?
哌拉西林钠舒巴坦钠针 ---抗感染
? 痰
氨溴索+布地奈德雾化吸入 —止咳、化
护理体查
? T:
P:
? R:
BP:
? 伤口敷料：
? 左下肢肌力：
? 右下肢肌力：
? 压疮大小（长 *宽，单位：厘米）：
? 骶尾部
? 右臀部
? 左臀部
? 左足跟
护理问题
1、皮肤完整性受损 3、关节僵硬
2、疼痛 4、自理缺陷
5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发 症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调
2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。
4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴 进步，增强病人的信心。
护理措施
? 五、潜在并发症：尿路感染 ——与长期留置导尿， 卧床有关
? 1.给予会阴擦洗 Bid ? 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 ? 3.按时更换引流袋 ? 4.鼓励患者多饮水，适当活动
病情介绍
? 既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗， 2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前 右侧偏瘫， 2003年发现高血压病，最高血压：
? 200/110mmHg, 目前用左旋氨氯地平控制血压。
治疗情况
? 入院体查： T:36.5 ℃ P:85次/分 R:20 次/分 BP 141/81mmHg
压疮， ? 右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四
肢肌张力稍高
? 血液检查结果： ? 血常规：红细胞 2.81g/L ↓、血红蛋白 82.00g/L ↓、
红细胞压积 25.40% ↓； ? 白蛋白29.1 G/L ↓； ? C-反应蛋白 82.95mg/L ↑； ? 高敏肌钙蛋白Ｔ 65.83pg/ml ↑。
? 三、关节僵硬 ——与脑出血后偏瘫有关 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告知
患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家 属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。
护理措施
? 四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主 动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
（Subspected Deep Tissue Injury ） ?
Ⅰ期压疮
? 临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不
褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热 或发凉。
? 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持
续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突 出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
? 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给 予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。
? 2.少量多餐进食，食物种类多样化。 ? 3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消
化。 ? 4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。
讨论
压疮的分期与处 理措施？
压疮的分期
? Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血红润期 ? Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸润期 ? Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：浅度溃疡期 ? Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度溃疡期 ? 不明确分期 Unstageable ? 可疑深部组织损伤
Ⅱ期压疮
? 临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉
? 专科体查：
? 右臀部约9cm*7cm 四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周 边散在6处各约2cm*2cm 三期压疮，
? 骶尾部约11cm*6cm 四期压疮， ? 左足跟约4cm*3cm 四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm 三
期压疮， ? 左臀部有一约4cm*2cm 三期压疮，有一约4cm*2cm 四期
护理措施
? 六.潜在并发症：肺部感染 ——于长期卧床有关 ? 1.雾化吸入 ? 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 ? 3.给予翻身拍背 ? 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好
口腔护理 ? 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 ? 6.注意体温变化
护理措施
? 七、肌肉萎缩 ——与偏瘫，主动活动减少有关 ? 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告
护理措施
? 一、皮肤完整性受损 —与压疮清创术后，水泡形成、
破损有关
? 1.加强巡视，每 2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、 推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处 垫翻身垫，以增大身体着力面积。
? 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 ? 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受
压。 ? 4.破损处予以水胶体保护减压。 ? 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。
重度压疮患者的护理查房
骨一科
?地点：学习室 ?2016年5月17日
定义
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障
碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织 溃烂和坏死，又称压力性溃疡。
病情介绍
? 37床，付爱连，女， 71岁，因骶部、双侧臀部、 髋部、右足底皮肤发黑溃烂 2月于4月14日平车入 院。
? 入院诊断： ? 1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、
知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及 家属的配合。 ? 2.指导家属每日予以按摩肌肉 3-4次，对于能活动 的肢体加强主动锻炼。 ? 3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食， 提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以 增强肌力、增长肌肉。
护理措施
? 八、营养失调 ——低于机体需求量，与消耗、体 液丢失有关
护理措施
? 二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关 ? 1.熟Biblioteka Baidu掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 ? 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛
的原因。 3.采取舒适卧位 ,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛 感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。
护理措施
治疗情况
? 4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创 +VSD引流术
? 5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创 +VSD引流 术
? 5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗
? 药物治疗：血栓通 ---活血化瘀
?
七叶皂苷钠 ---消肿
?
哌拉西林钠舒巴坦钠针 ---抗感染
? 痰
氨溴索+布地奈德雾化吸入 —止咳、化
护理体查
? T:
P:
? R:
BP:
? 伤口敷料：
? 左下肢肌力：
? 右下肢肌力：
? 压疮大小（长 *宽，单位：厘米）：
? 骶尾部
? 右臀部
? 左臀部
? 左足跟
护理问题
1、皮肤完整性受损 3、关节僵硬
2、疼痛 4、自理缺陷
5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发 症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调
2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。
4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴 进步，增强病人的信心。
护理措施
? 五、潜在并发症：尿路感染 ——与长期留置导尿， 卧床有关
? 1.给予会阴擦洗 Bid ? 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 ? 3.按时更换引流袋 ? 4.鼓励患者多饮水，适当活动