压疮护理查房
压疮个案护理查房
改善营养状况
评估患者营养状况，提供高热 量、高蛋白、高维生素饮食， 必要时给予营养支持治疗。
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和安慰，减轻焦虑和恐惧
情绪。
03
压疮个案护理措施实施过程展示
创面清洁与消毒操作规范
01
02
03
清洁创面
使用生理盐水或温开水清 洗压疮创面，去除坏死组 织和分泌物，保持创面清 洁。
团队协作
医护人员之间密切协作，确保各项护理措施得以有效实施，提高了 护理质量。
存在问题分析及改进方向探讨
翻身频率不足
部分患者由于病情较重或医护人员繁忙等原因，翻身频率不足，容易导致压疮发生。应加 强对医护人员的培训，提高其对压疮预防的重视程度，确保患者得到及时有效的护理。
皮肤清洁不彻底
部分患者皮肤清洁不够彻底，容易滋生细菌，增加感染风险。应加强对患者皮肤清洁的护 理措施，如定期洗澡、更换清洁衣物等。
消毒处理
根据创面情况选择合适的 消毒剂，如碘伏、酒精等 ，对创面周围皮肤进行消 毒，防止感染。
无菌操作
在清洁和消毒过程中，严 格遵守无菌操作原则，避 免交叉感染。
敷料选择及更换频率指导
敷料选择
根据压疮的分期、渗出液多少以 及部位等选择合适的敷料，如泡 沫敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷
料等。
更换频率
根据敷料的类型、创面情况以及渗 出液多少等因素确定更换频率。一 般来说，渗出液较多时应增加更换 次数，保持创面干燥。
根据压疮分期标准，该处压疮为Ⅱ期 ，属于表皮或真皮部分破损，但尚未 穿透全层皮肤。
影响因素及风险评估
长期卧床导致局部组织受压过久，血 液循环不畅是压疮发生的主要原因。
压疮个案护理查房
2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。
病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。
定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。
分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。
发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。
病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。
诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。
临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。
患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。
病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。
局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。
对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。
护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。
可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。
营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。
压疮护理查房
皮肤状况评估
皮肤颜色、温度、湿度等基本皮肤状 况。
皮肤压痕、淤血、红肿等异常表现。
皮肤完整性、有无破损、感染等情况 。
危险因素评估
患者体位、活动情况等物理因素 。
患者营养状况、循环情况等生理 因素。
患者用药情况、疾病状况等病理 因素。
03
压疮护理措施
预防措施
定期翻身
保持皮肤清洁
营养支持
减压设备
每2小时为患者翻身一次 ，避免长时间保持同一
姿势。
保持皮肤干燥、清洁， 避免汗液、尿液等刺激
皮肤。
保证患者摄入足够的蛋 白质、维生素和矿物质
，增强皮肤抵抗力。
使用气垫床、海绵垫等 减压设备，减轻皮肤受
压程度。
治疗措施
01
02
03
04
创面处理
清洁创面，去除坏死组织，涂 抹消炎药膏，促进创面愈合。
换药
压疮护理查房
汇报人： 2023-12-13
目录
• 压疮概述 • 压疮护理评估 • 压疮护理措施 • 压疮护理查房流程与内容 • 压疮护理团队协作与沟通技巧 • 压疮护理质量持与发病原因
定义
压疮是由于身体局部组织长时间 受压，导致血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良 而引起的组织破损和坏死。
发病原因
长期卧床、强迫体位、活动受限 、营养不良、皮肤潮湿、摩擦力 和剪切力等因素均可导致压疮的 发生。
临床表现与分度
临床表现
皮肤出现红、肿、热、痛、麻木等表 现，严重者出现皮肤破溃、组织坏死 。
分度
根据压疮的严重程度可分为Ⅰ度、Ⅱ 度、Ⅲ度和Ⅳ度。
危害与预防意义
危害
压疮不仅影响患者的身体健康和生活质量，还可能导致感染、败血症等严重并 发症，甚至危及生命。
压疮的护理查房
压疮的护理查房关键信息项1、查房目的2、查房频率3、参与查房人员职责4、压疮评估标准5、护理措施与方法6、护理记录要求7、患者教育内容8、质量监控与改进措施11 查房目的为了提高压疮护理质量，及时发现和解决压疮护理中存在的问题，制定本压疮护理查房协议。
通过查房，促进护理人员之间的交流与学习，确保患者得到科学、有效的压疮护理，促进压疮的愈合，提高患者的生活质量。
111 早期发现压疮风险通过定期查房，及时识别患者存在的压疮风险因素，如长期卧床、营养不良、局部皮肤受压等，以便采取预防措施。
112 评估压疮进展对已发生压疮的患者，准确评估压疮的分期、面积、深度、渗液情况等，为制定合理的护理计划提供依据。
113 指导护理措施根据压疮的评估结果，为护理人员提供针对性的护理指导，包括伤口处理、体位变换、营养支持等方面。
114 促进护理质量提升通过查房过程中的讨论与交流，总结经验教训，不断完善压疮护理流程和标准，提高整体护理水平。
12 查房频率121 常规查房责任护士每天对所负责的压疮患者进行至少一次查房，观察压疮情况，记录护理措施的执行情况。
122 小组查房护理小组每周进行一次小组查房，由组长带领组员对重点患者进行评估和讨论，制定或调整护理计划。
123 全院查房每月进行一次全院性的压疮护理查房，选取典型病例，组织全院护理人员参与，共同学习和交流。
13 参与查房人员职责131 责任护士负责患者的日常护理工作，准确评估压疮情况，执行护理计划，并详细记录护理过程和患者的反应。
在查房时，向小组或全院汇报患者的病情和护理进展。
132 护理小组长组织和带领小组成员进行小组查房，对责任护士的工作进行指导和监督，协调解决护理中的问题，提出改进建议。
133 护士长负责全院压疮护理工作的管理和质量控制，参与全院查房，对护理工作进行评价和指导，推动压疮护理工作的持续改进。
134 医生根据患者的病情，提供治疗建议，协助护理人员制定合理的护理方案。
压疮护理查房最新版本
实用文档
实用文档
• 外源性因素
压力 摩擦力
剪切力
内源因素：移动能力受限、营养不良、衰老的皮肤、体型、
合并症（糖尿病、血管炎、疼痛感觉减退）等。
实用文档
压疮分期
可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可出现颜色改变如 紫色或褐红色，或导致充血的水疱。可能有疼痛、硬块、 有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
Ⅳ期：藻酸盐填充条＋ 泡沫敷料或棉垫
实用文档
防护①：减轻局部的压迫
①体位：翻身是预防压疮最经济 有效的方法：取30°卧位 ②减压用具的联合应用：强调气 垫床只是预防压疮的措施之一， 对其作用不可过于依赖 ③减压敷料的应用：在常受剪切 力、摩擦力影响的骨隆突处用泡 沫敷料预防压疮。使用局部措施 避免尤其是骨隆突起处皮肤长时 间压迫。
实用文档
实用文档
实用文档
病例
• 12床 李** 男 77岁 住院号：1080*** 患者予入院前1个月不慎平地跌倒致伤左髋部，伤后自行在家卧床休 息，左下肢艾灸治疗，症状无明显缓解并左下肢出现多处水泡溃烂， 全身多处褥疮，于2016年6月25日收入骨一科，予落实骨科护理常规， 对症处理，7月12日经我科医生会诊后同意转入我科进一步治疗褥疮, 转入后予一级护理，落实骨科及压疮护理常规，完善各项术前检查， 予7月15日送手术室予腰硬联合麻下行骶尾部褥疮清创+VSD引流术
实用文档
• 治疗原发性疾病 • 多饮水 • 注意膳食调理，应给予平衡饮食，增加蛋白质、
维生素和高纤维等全方位的营养摄入
• 【高蛋白】动物蛋白（营养价值更高）：奶、禽 肉、蛋类、鱼、虾等
• 【高纤维】：玉米、糙米、燕麦等 • 【高维生素】：胡萝卜、新鲜蔬菜水果
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房一、病情介绍压疮是指因体位不良、长时间压迫、摩擦等因素引起皮肤和皮下组织的缺血、缺氧、坏死等并发症。
压疮患者在病情严重时可引发感染、败血症等情况，严重危害患者的健康和生命。
二、护理目的通过定期查房，及时发现和诊断患者的压疮病情，通过科学合理的综合性护理措施，有效预防和减少患者的压疮发生和病情加重，保证患者身体部位的正常血流灌注和肌肉弹性，维护其身体健康和生命安全。
三、查房内容1、患者情况了解：护理人员应该了解患者的基本病情，包括患者的姓名、年龄、性别、病史、主要症状、治疗方案等基本情况。
2、皮肤检查：皮肤是人体最大的器官，它的健康与否直接关系到人体健康状况。
护理人员应该对患者的皮肤进行仔细检查，特别是易受压迫的部位，如脊柱、骨盆、踝部、肩胛骨等部位，对于早期出现的红斑和疼痛等症状应该及时进行记录。
3、互动交流：护理人员需要与患者及其家属做好互动交流工作，解释护理措施，告知患者的病情变化，加强与患者的沟通，调整患者的生活方式和治疗方案，提高患者对治疗的合作性。
4、营养摄入：患者应该根据医生的建议合理摄入营养物质，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，同时还应该注意饮食调节，保持充足的水分摄入。
5、合理活动：为了避免因长期卧床或长时间固定姿势引发压疮，患者应该进行合理的身体活动，如轮流翻身、扭动、肢体活动等，保持良好血液循环和肌肉弹性。
6、伤口处理：对于已经出现压疮的患者，护理人员应该根据医生的治疗方案对其伤口进行处理，如清创、换药等。
同时还应该加强急救措施，对于严重感染和出血等情况应该及时处理，做好护理记录和汇报。
7、心理关怀：压疮患者由于长期卧床、疼痛和身体不适，心理状态较为敏感。
护理人员需要加强心理关怀，调节患者情绪，提高其信心，缓解其焦虑和紧张情绪，提高其抗病能力。
8、护理计划：护理人员需要对患者的病情进行详尽的记录和汇总，并制定科学、合理的护理计划，如饮食计划、伤口处理计划、身体活动计划等，确保患者能够正常生活和治疗，预防压疮的加重和复发。
压疮病人的护理查房
压疮病人的护理查房压疮是长期卧床患者常见的并发症之一，不仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了护理的难度和医疗成本。
为了提高压疮护理的质量，保障患者的康复，我们进行了一次针对压疮病人的护理查房。
一、病例介绍患者_____，男性，75 岁，因脑血管意外导致偏瘫，长期卧床。
入院时，患者骶尾部有一处Ⅱ期压疮，面积约3cm×4cm，局部皮肤红肿，有少量渗液。
二、护理评估1、全身状况评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
营养状况：患者饮食较差，消瘦，白蛋白水平偏低。
意识状态：患者意识清楚，但情绪低落，对康复缺乏信心。
2、局部压疮评估压疮部位：骶尾部。
压疮分期：Ⅱ期。
压疮大小：约 3cm×4cm。
创面情况：局部皮肤红肿，有少量渗液，无感染迹象。
3、影响压疮愈合的因素评估压力因素：患者长期卧床，骶尾部持续受压。
摩擦力和剪切力：在翻身、移动时，容易产生摩擦力和剪切力。
潮湿因素：患者大小便失禁，局部皮肤经常处于潮湿状态。
营养因素：患者饮食差，营养摄入不足，影响创面愈合。
三、护理诊断1、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。
2、营养失调低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。
3、焦虑与疾病预后、康复缓慢有关。
四、护理目标1、短期内（1 周内）压疮创面缩小，红肿消退，渗液减少。
2、 2 周内患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常。
3、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
五、护理措施1、减压护理定期翻身：每 2 小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。
使用减压用具：如气垫床、减压床垫等，减轻局部压力。
正确摆放体位：在翻身时，注意保持肢体的功能位，避免骨突部位受压。
2、创面护理清洁创面：用生理盐水清洗创面，去除分泌物和坏死组织。
局部用药：根据创面情况，选择合适的敷料，如湿性敷料，促进创面愈合。
观察创面：密切观察创面的颜色、大小、渗液等情况，及时调整护理措施。
3、营养支持饮食指导：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。
压疮预防护理查房
压疮预防护理查房压疮是指皮肤或组织由于长时间受到持续性的压力而导致的局部缺血坏死的病症。
在临床护理工作中，护士需要定期进行压疮预防护理查房，以及时发现和处理患者可能存在的压疮风险。
以下是一份关于压疮预防护理查房的报告，供参考。
一、患者信息1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。
2.患者病情：主要疾病、住院时间、身体状况等。
二、查房内容1.皮肤评估护理人员应对患者身体进行全面的皮肤评估，包括压疮部位、颜色、潮湿程度、温度等。
a.压疮部位：查看已有压疮的发展情况，包括压疮大小、红肿程度、坏死组织等。
b.皮肤颜色：观察患者全身皮肤颜色是否正常，是否有红斑、发绀、苍白等异常表现。
c.皮肤潮湿程度：检查患者是否有大量出汗或尿液泄漏等情况，特别是尤其是在皮肤折叠部位，如腹股沟、腋窝、褥疮部位等。
d.皮肤温度：测量患者皮肤温度，观察是否存在局部温度变化。
2.压疮风险评估根据患者的特点，进行压疮风险评估。
主要参考以下项目：a.身体质量指数（BMI）：计算患者的BMI，判断患者体重是否超重或过轻。
b.活动能力评估：观察患者是否行动不便，是否需要辅助设备。
c.皮肤状况评估：包括患者的一般皮肤情况、有无皮肤屏障损伤、湿疹、水肿等。
d.疾病因素评估：观察患者是否有慢性疾病，如糖尿病、血液循环障碍等，这些因素会增加患者压疮的风险。
e.饮食与营养评估：了解患者的饮食情况，判断其蛋白质、维生素等营养摄入是否充足。
3.压疮预防护理根据患者的压疮风险评估结果，给出相应的预防护理指导。
a.高危患者：需要帮助患者进行定时位置翻身，保持皮肤的清洁与干燥。
b.一般风险患者：给予适当的压疮预防措施，如使用低刺激性的洗涤剂清洁皮肤、使用营养保健品保证营养摄入等。
c.低风险患者：进行皮肤防护宣教，嘱咐患者多进行全身运动，加强血液循环，预防压疮的发生。
4.卧床环境整理a.床单、枕头套等床上用品要经常更换，保持干燥和清洁。
b.床垫选择：推荐使用防压床垫，减少身体局部的压力。
简约压疮患者护理查房
评估患者的身体状况，包括皮肤颜色、温度、湿度和完整性
记录患者的病史、用药史、过敏史等信息
及时更新评估和记录，以便医生和护士及时了解患者的病情和护理情况
与患者和家属进行有效的沟通
了解患者的病情和需求
告知家属患者的状况和治疗方案
回答患者和家属的疑问和困惑
建立信任和良好的医患关系
根据评估结果及时调整护理计划
沟通技巧：提高护理人员与患者及其家属的沟通技巧，包括如何向患者及其家属解释压疮的成因、预防措施和治疗原则，以及如何获得他们的理解和配合等。
团队协作能力：提高护理人员之间的团队协作能力，包括在压疮护理方面如何相互协作、相互配合，以达到更好的护理效果。
02
压疮患者护理查房的流程
收集患者信息
患者基本信息：姓名、年龄、性别、诊断等
定期评估患者的皮肤状况
根据评估结果制定个性化的护理计划
及时调整护理计划，确保有效预防和治疗压疮
与患者和家属沟通，了解患者的需求和意见
05
压疮患者护理查房的改进和建议
提高护理人员的专业知识和技能
培训：加强护理人员的专业培训，提高对压疮预防和治疗的认识和技能。
定期考核：定期对护理人员进行考核，确保他们掌握正确的压疮护理技能。
跨部门合作与沟通：加强与其他科室的协作，确保患者得到全面、连续的护理服务
培训与教育：提高护理人员的专业知识和技能水平，确保患者得到高质量的护理服务
加强患者和家属的健康教育和支持
提供心理支持和情绪疏导
压疮预防和治疗知识普及
患者和家属参与护理计划制定
定期评估和调整护理方案
定期进行护理质量评估和改进。
关注患者舒适度：关注患者的身体状况和舒适度，采取适当的措施减轻患者的痛苦和不适。
压疮护理查房
治疗
根据压疮的分期和程度，采取不同的治疗方法，包括局部用药、物理治疗、手 术治疗等。同时，还需积极治疗原发病，改善全身营养状况，控制感染等。
02
压疮的预防措施
保持清洁干燥的皮肤
定期为患者清洁皮肤，保持皮肤 干燥，以避免皮肤受到细菌和真
压疮护理查房
汇报人： 日期:
目 录
• 压疮概述 • 压疮的预防措施 • 压疮的分期与临床表现 • 压疮的治疗与护理方法 • 特殊人群的压疮预防与护理 • 压疮护理查房实践与案例分析
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍，局部持续缺 血、缺氧、营养不良而引起的组 织溃烂坏死。
一步增加压疮的风险。
06
压疮护理查房实践与案例 分析
实践方法与技巧
保持清洁
保持患者皮肤清洁 和干燥，避免使用 刺激性清洁剂。
营养支持
提供均衡的营养支 持，增强患者皮肤 抵抗力。
定期检查
定期进行压疮风险 评估，及时发现并 处理潜在问题。
更换体位
根据患者情况，定 期更换体位，减轻 局部压力。
心理疏导
使用气垫床等辅助器具
使用气垫床可以减少皮肤与床 面的接触面积，减轻局部压力 。
对于特别容易受到压力伤害的 部位，可以使用气垫圈、凝胶 垫等辅助器具来减轻压力。
使用合适的坐垫和靠垫也可以 减轻长期坐姿患者的压力。
营养支持与心理护理
确保患者获得足够的营养，以增强身体的免疫力和修复能力。
对于无法进食的患者，应该考虑使用营养液或鼻饲来提供营养。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
压疮患者的护理查房ppt课件
定期监测患者的营养状况，及时调整饮食方案，确保患者获得足 够的营养支持。
Part 04
压疮患者的护 理查房流程
查房前的准备
了解患者情况
01
查阅病历，了解压疮患者的病史、病情、治疗方
案等。
准备查房工具
02
准备必要的查房工具，如压疮评估表、皮肤检查
工具、记录本等。
明确查房目的
03
明确查房的目的，如评估压疮情况、调整治疗方
定期检查皮肤状况
02
定期检查患者皮肤，及时发现压疮迹象，采取相应措施。
合理安排体位
03
根据患者病情和身体状况，合理安排体位，避免长时间压迫同一
部位。
营养支持
04
加强患者营养支持，提高身体免疫力，促进伤口愈合。
Part 06
压疮患者护理 查房的意义
提高护理质量
减少压疮发生率
通过定期查房，及时发现并处理 压疮问题，降低压疮发生率。
评估患者营养状 况
评估患者的营养状况，了解患者的饮食、营养摄入 等情况，为制定营养支持计划提供依据。
压疮风险评 估
01
患者病史
了解患者的病史，包括慢 性疾病、手术史、药物使 用等，以评估压疮风险。
02
身体状况
评估患者的身体状况，如 年龄、营养状况、活动能 力、感知能力等，以确定 压疮风险。
03
生活习惯
提升患者满意度
通过细致入微的护理查房，满足 患者需求，提高患者满意度。
促进护理团队协作
护理查房有助于护理团队之间的 沟通与协作，共同提高护理质量。
促进患者康复
减少并发症
通过压疮患者护理查房，及时发 现并处理压疮，减少并发症的发
压疮护理查房
压疮护理
及时清洁创面，避免感染；促进 创面愈合，如使用保湿敷料、生 长因子等；疼痛安抚，如使用安 抚奶嘴、玩具等。
长期卧床患者的压疮护理
长期卧床患者特点
缺乏运动，血液循环不畅，容 易发生压疮。
压疮预防
定期翻身，避免长时间受压； 加强营养摄入，提高免疫力；
保持皮肤清洁干燥。
压疮护理
及时发现并处理已有的压疮； 疼痛控制，如使用药物、物理 治疗等；促进创面愈合，如使 用保湿敷料、生长因子等。
效果评价。
护理操作规范
02
制定并执行压疮护理操作规范，确保护士掌握正确的护理方法
。
培训与考核
03
对护士进行压疮护理的培训和考核，提高护士的专业水平和工
作质量。
04
特殊人群的压疮护理
老年人的压疮护理
老年人皮肤特点
皮肤变薄、弹性下降，皮下脂肪减少，血管弹性减弱，容易受到 压力、摩擦、烫伤等损伤。
压疮预防
《压疮护理查房》
xx年xx月xx日
目录
• 压疮概述 • 压疮的预防与治疗 • 压疮护理的临床应用 • 特殊人群的压疮护理 • 压疮护理的常见问题与对策
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持 续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。
分类
根据临床表现和病程，压疮可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 以及不可分期压疮。
压疮患者的护理流程
床头交接班
每班护士交接班时，查看患者 皮肤状况，了解患者病史、用
药情况等信息。
皮肤检查
定期对患者进行皮肤检查，发现 异常及时处理。
压疮处理
如患者发生压疮，及时采取相应措 施，如清创、换药、使用敷料等。
压疮患者护理查房
压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 ;分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱;与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测;厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快;足跟部是常见的部位;这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露;Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑;受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉; Ⅱ期：真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床创面,腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色,或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期4.部位5.渗出液的量6. 感染7.疼痛危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力;压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围;压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫;皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg,最长承受时间为2h;肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性;剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量;当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮;作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害;与体位关系密切,发生在深部组织中;有实验证明,剪切力只要持续存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害;如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性;可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%;摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力;床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力;潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍;潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等;正常皮肤偏酸性,,尿和粪均为碱性;压疮护理1、高、中危病人预防措施1 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次;2 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压;3 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈；4 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大；6 床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况;7制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与;教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用;3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导;。
压疮病人的护理查房
03-17
CONTENTS
• 病人基本情况与评估 • 压疮预防与护理措施 • 皮肤观察与记录要求 • 疼痛管理与舒适度调整 • 营养支持与饮食调整建议 • 并发症预防与处理策略
01
病人基本情况与评估
病人信息介绍
姓名、性别、年龄等基本信息 入院原因及主要诊断 住院时间和病房号
压疮风险评估
治疗性护理措施
创面处理
对已形成压疮的创面进行清创处理，去除 坏死组织，保持创面清洁。
药物治疗
根据创面情况选择合适的药物，如抗生素 、生长因子等，促进创面愈合。
负压封闭引流
对于较深的压疮创面，可采用负压封闭引 流技术，加速创面愈合。
手术治疗
对于严重压疮或难以愈合的创面，可考虑 手术治疗，如植皮、皮瓣转移等。
经验总结
总结治疗经验和教训，提高护理水平和质量 。
谢谢您的聆听
THANKS
05
营养支持与饮食调整建议
营养状况评估方法
体重监测
定期测量体重，观察变化趋势，以评估营 养状况。
实验室检查
通过血液生化指标、蛋白质水平等，了解 患者的营养状况。
临床评估
观察患者的皮肤、肌肉、脂肪等状况，判 断营养状况。
个性化饮食方案制定
确定热量和营养素需求
根据患者的年龄、性别、身高、体重、病情等因素，计算每日所 需热量和营养素。
营养状况及饮食情况
02
压疮预防与护理措施
预防性护理措施
定时翻身
对于长期卧床的病人，应每2小时翻身一 次，避免局部长时间受压。
使用减压垫
在骨隆突处放置减压垫，如气垫床、海绵 垫等，以减轻局部压力。
保持皮肤清洁干燥
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
骨一科
?地点：学习室 ?2016年5月17日
定义
压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障
碍，持续缺血、缺氧营养不良，而导致组织 溃烂和坏死，又称压力性溃疡。
病情介绍
? 37床，付爱连，女， 71岁，因骶部、双侧臀部、 髋部、右足底皮肤发黑溃烂 2月于4月14日平车入 院。
? 入院诊断： ? 1.全身多处压疮（骶部、双侧臀部、双侧髋部、
? 1.由于患者伤口渗液较多，吞咽功能减弱，应给 予患者清淡易消化，高蛋白高热量的食物。
? 2.少量多餐进食，食物种类多样化。 ? 3.进食时取半卧位或坐位，以方便进食，促进消
化。 ? 4.定期复查血常规，了解病情，跟上补偿。
讨论
压疮的分期与处 理措施？
压疮的分期
? Ⅰ期（Stage Ⅰ ）：淤血红润期 ? Ⅱ期（Stage Ⅱ ) ：炎性浸润期 ? Ⅲ期（Stage Ⅲ) ：浅度溃疡期 ? Ⅳ期（Stage Ⅳ) ：深度溃疡期 ? 不明确分期 Unstageable ? 可疑深部组织损伤
知患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及 家属的配合。 ? 2.指导家属每日予以按摩肌肉 3-4次，对于能活动 的肢体加强主动锻炼。 ? 3.合理调配饮食结构，补充高蛋白、高能量饮食， 提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所需的物质，以 增强肌力、增长肌肉。
护理措施
? 八、营养失调 ——低于机体需求量，与消耗、体 液丢失有关
护理措施
? 六.潜在并发症：肺部感染 ——于长期卧床有关 ? 1.雾化吸入 ? 2.鼓励患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰 ? 3.给予翻身拍背 ? 4.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，做好
口腔护理 ? 5.保持室内空气新鲜，注意通风，病区禁烟 ? 6.注意体温变化
护理措施
? 七、肌肉萎缩 ——与偏瘫，主动活动减少有关 ? 1.做好患者的心理准备工作，使其配合锻炼，告
护理体查
? T:
P:
? R:
BP:
? 伤口敷料：
? 左下肢肌力：
? 右下肢肌力：
? 压疮大小（长 *宽，单位：厘米）：
? 骶尾部
? 右臀部
? 左臀部
? 左足跟
护理问题
1、皮肤完整性受损 3、关节僵硬
2、疼痛 4、自理缺陷
5、潜在并发症：尿路感染 6、潜在并发 症：肺部感染 7、肌肉萎缩 8、营养失调
右足底等） ? 2.脑出血后遗症 ? 3.高血压病(3级 极高危组 )
病情介绍
? 既往史：2012年因脑出血，当时住院保守治疗， 2012年因右侧股骨颈骨折行髋关节置换术，目前 右侧偏瘫， 2003年发现高血压病，最高血压：
? 200/110mmHg, 目前用左旋氨氯地平控制血压。
治疗情况
? 入院体查： T:36.5 ℃ P:85次/分 R:20 次/分 BP 141/81mmHg
护理措施
? 二、疼痛——与手术创伤、关节僵硬有关 ? 1.熟练掌握正确的翻身方法，动作轻柔。 ? 2. 评估疼痛的类型，程度和部位，确定引起疼痛
的原因。 3.采取舒适卧位 ,改变体位时动作轻缓，减轻疼痛 感。 4. 按摩肢体，理疗。 5.分散注意力（听音乐，聊天） 6.遵医嘱使用止痛药。
护理措施
Ⅱ期压疮
? 临床表现：皮肤损伤发生在表皮或真皮，局部有粉
（Subspected Deep Tissue Injury ） ?
Ⅰ期压疮
? 临床表现：皮肤完整，无苍白但有发红区，压之不
褪色，出现疼痛、变硬、表面软，与周围组织相比，发热 或发凉。
? 处理：加强翻身与监测皮肤变化情况，避免发红区持
续受压与受潮，发红区不可加压按摩。使用气垫床，骨突 出处使用泡沫敷料，减少皮肤受损风险。
治疗情况
? 4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底压疮清创 +VSD引流术
? 5月6日在局麻下行骶、臀部压疮清创 +VSD引流 术
? 5月12日尿液出现白色絮状物行膀胱冲洗
? 药物治疗：血栓通 ---活血化瘀
?
七叶皂苷钠 ---消肿
?
哌拉西林钠舒巴坦钠针 ---抗感染
? 痰
氨溴索+布地奈德雾化吸入 —止咳、化
? 三、关节僵硬 ——与脑出血患者加强患肢功能锻炼的重要性，取得患者及家 属的配合。 2.被动运动：家属被动给患者活动四肢关节。 3.活动前予以热敷，缓解肌肉紧张。
护理措施
? 四、自理缺陷——与偏瘫、肌肉萎缩、关节僵硬有关。
1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主 动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。
护理措施
? 一、皮肤完整性受损 —与压疮清创术后，水泡形成、
破损有关
? 1.加强巡视，每 2h翻身一次，翻身时切忌拖、拉、 推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处 垫翻身垫，以增大身体着力面积。
? 2.保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 ? 3.加强营养，保持破损皮肤清洁、干燥，避免受
压。 ? 4.破损处予以水胶体保护减压。 ? 5.修剪指甲，避免搔抓皮肤。
2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理。
4.给病人创造或提供良好的康复的康复训练，肯定每一点滴 进步，增强病人的信心。
护理措施
? 五、潜在并发症：尿路感染 ——与长期留置导尿， 卧床有关
? 1.给予会阴擦洗 Bid ? 2.引流袋不可高于会阴处，防止尿液逆流 ? 3.按时更换引流袋 ? 4.鼓励患者多饮水，适当活动
压疮， ? 右侧肢体肌力0级，左下肢肌力1级，左上肢肌力3级，四
肢肌张力稍高
? 血液检查结果： ? 血常规：红细胞 2.81g/L ↓、血红蛋白 82.00g/L ↓、
红细胞压积 25.40% ↓； ? 白蛋白29.1 G/L ↓； ? C-反应蛋白 82.95mg/L ↑； ? 高敏肌钙蛋白Ｔ 65.83pg/ml ↑。
? 专科体查：
? 右臀部约9cm*7cm 四期压疮，中心圈可见黑色坏死，周 边散在6处各约2cm*2cm 三期压疮，
? 骶尾部约11cm*6cm 四期压疮， ? 左足跟约4cm*3cm 四期压疮，左髋部外侧约7cm*4cm 三
期压疮， ? 左臀部有一约4cm*2cm 三期压疮，有一约4cm*2cm 四期