食管癌病历

主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。

现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。

既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。

个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。

婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。

家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二妹均体健。否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：36.4℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两

侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。

针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。

心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。

B超示：肝胆脾未见明显异常。

入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋

巴结转移

2.陈旧性下壁心肌梗死

住院医师： *****

2013-5-13 首次病程记录

患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透

明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。两侧耳

廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。鼻翼无

扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出

血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁乳突

肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形

态位置大小均正常。左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻

及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。

腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触

诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。叩

诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸

形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反

射未引出。胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。心电图示：窦

性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。B超示：肝胆脾未见明显异常。

入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计

划：1.完善各项检查 2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。

***

2013-5-14 ******副主任医师查房记录

今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。查体：心肺

听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.6×10^9/L

N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后

指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放

射治疗及对症症支持治疗。

副主任医师******* ***

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努

力就一定可以获得应有的回报）