食管癌病历
食管癌病历
汤阴铁西医院住院病历主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部第页见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
食管癌病历
食管癌病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：患者主诉近期出现咽喉不适，进食困难，疼痛伴随出现，咳嗽，体重减轻，经过医院检查才确定罹患食管癌。
现病史：患者近半年来逐渐出现进食困难，食物下咽较费力，同时也感觉到一种类似卡住的感觉。
多次出现吞咽困难后，咳嗽、呕吐及体重减轻的症状进一步加重。
患者还出现了不明原因的胸痛和背痛，伴有疲劳乏力。
因此，他前往我院就诊并接受详细检查。
既往史：患者无特殊病史，健康状况良好，没有患过其他恶性肿瘤，没有吸烟和饮酒的习惯。
体格检查：患者体温、血压、心率、呼吸频率均正常。
口腔黏膜和喉咙没有明显异常。
颈部淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾未扩大，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 胸部X线片：显示中下食管狭窄。
2. 上消化道钡餐透视：显示食管与贲门交界处狭窄，食管壁局部增厚。
3. 食管镜检查：发现中下食管有溃疡，贲门括约肌处有肿块。
4. 病理活检：中下食管局部溃疡区域的活检结果为食管鳞癌。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为中下食管鳞状细胞癌（食管癌）。
治疗方案：患者将接受综合治疗方案，包括化疗、放疗和手术治疗。
具体治疗方案将根据患者的整体情况和医疗团队的建议进行制定。
预后：由于食管癌的晚期诊断，预后相对较差。
但是全面治疗和定期随访可以帮助控制疾病进展并提高生存率。
随访计划：患者将定期进行检查，并按医生建议进行随访和治疗。
如有不适或急性恶化，请及时就医。
以上是患者的食管癌病历，仅供参考。
具体治疗方案和预后需要结合医生的诊断和治疗建议。
食管癌病历书写要点
食管癌病历书写要点（篇幅：约1500字）引言：食管癌是一种恶性肿瘤，其发病率逐年增加。
为了确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗质量，食管癌病历书写成为非常重要的一环。
本文将探讨食管癌病历书写的要点，包括病史、体格检查、辅助检查以及治疗和随访等方面，帮助医务人员更好地书写食管癌病历。
一、病史病史是了解患者详细情况的重要途径，也是医生作出正确诊断和制定个性化治疗方案的基础。
在书写病史时，需要注意以下几个方面：1. 主诉与现病史：患者主诉应简洁明了，突出病情的关键信息。
现病史应包括疾病的起病时间、发展过程、症状的出现、变化等。
2. 既往史：需详细记录患者既往病史、手术史、过敏史以及吸烟、饮酒等不良习惯的存在情况，这些对于评估患者的风险因素和制定治疗方案非常重要。
3. 个人史与家族史：患者的个人史包括个人生活史、工作史、嗜好爱好等，而家族史则包含家族中是否有癌症患者。
这些信息有助于判断患者的环境因素和遗传因素对食管癌发病的影响。
二、体格检查体格检查对于判断患者的整体健康状况、评估病情严重程度以及指导治疗方案非常重要。
在书写体格检查时，需要注意以下几个方面：1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体位、体重等。
这些细节有助于判断患者的整体健康状况。
2. 皮肤与黏膜检查：应详细记录皮肤与黏膜的颜色、湿润度、黄疸等变化，结合其他检查结果来评估患者的肝脏、肾脏、循环系统等多个器官功能。
3. 淋巴结检查：重要的体格检查项目之一，需要详细记录淋巴结的大小、硬度、敏感度等，有助于判断患者的淋巴转移情况。
三、辅助检查辅助检查结果是食管癌诊断和治疗的重要依据，其中包括放射学检查、内镜检查、组织病理学检查等。
在书写辅助检查时，需要注意以下几个方面：1. 放射学检查：需详细记录X线或CT、MRI等放射学检查的结果，包括病变部位、病变范围以及是否存在淋巴转移等信息。
2. 内镜检查：需详细记录内镜检查的结果，包括食管镜下所见的肿瘤部位、大小、形态等信息，以及行活检的结果。
早期食管癌病例（5）
早期食管癌病例（5）男患，60岁，因食管鳞状细胞癌入院。
既往吸烟、饮酒史。
常规胃镜检查显示胸中段食管左壁隆起凹陷病灶（0-IIa IIc），直径20mm（图1、2）。
常规胃镜检查显示病变边界不清。
隆起性病变的表面粗糙，颜色发红。
隆起病灶在口侧和肛侧可见浅的IIc病变。
图1 白光内镜：食管IIa IIc病变。
图2 吸气时IIa病变无改变碘液染色后病灶清晰可见拒染的区域（图3）图3 碘染可见拒染区图4 ME-NBI：凹陷病变可见B1型IPCL。
图5 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位），IPCL不规则性比口侧严重。
图6 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位）图7 ME-NBI：B2型IPCL（肛侧），可见AVA。
新鲜的切除标本显示隆起与浅凹陷部分（0-IIa IIc）。
标本的上侧是口侧。
病灶范围18×11mm。
凹陷病灶表面光滑，颜色略红，隆起的病灶表面粗糙，颜色呈白色。
碘液染色后病灶边缘清晰可见。
图8 ESD标本示0-IIa IIc图9 ESD标本碘染色清楚地显示未染色的病变图10 白线表示SCC的区域，浸润深度为m1或m2图11 镜下见鳞状细胞浸润至黏膜层。
然而，鳞状细胞癌并不浸润黏膜肌层。
因此，诊断浸润深度为M2，无微血管的浸润。
最终诊断食管早期癌 0-IIa IIc, m2, ly0, v0, LM(–),VM(–), 18 × 11 mm。
本例，隆起病变的高度为1-2mm，表面不规则。
因此，常规内镜诊断为m3 - sm1型浸润深度。
但NBI-ME显示病变微血管不大且较长.因此，我们可以将病变的浸润深度诊断为m1/m2,NBI-ME检查有助于本例的诊断。
你如何看待隆起病变（IIa）的IPCL分型？如何判断浸润深度？欢迎讨论！（参考文献来自T.Oyama病例集，水平有限，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除，如感兴趣，欢迎交流与讨论）。
食道癌的病历讨论[1]
![食道癌的病历讨论[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/558864808762caaedd33d402.png)
治疗原则
• 1、手术治疗 手术是治疗食管癌的首选方式， 适应于全身情况和心肺功能良好、无明显远 处转移者。手术路径：食管上段癌一般采取 右胸切口，中、下段食管癌切除术一般经左 胸切口。联合切口有经胸腹联合切口。 • 2、放疗 包括手术前放疗和单纯放疗。 • 3、化疗 采用化疗与手术治疗相结合或与放 疗等综合治疗方法，可提高疗效。化疗药物 一般选用紫杉醇类和博来霉素类药物。例如 TP/EP/PP方案和PVB方案。
• 5-29 凌晨3：30患者痰液较多，遵医嘱予以 吸痰，吸出淡黄色粘稠痰液约10ml.7：00 T39.2遵医嘱予以温水擦浴，8：00患者汗多， 予以更换衣物和床单，早上9：00患者出于 未醒状态，医生与家属谈话，建议转院或出 院，该患者从入院到出院一直无尿，24小时 尿量总量为100ml.遵医嘱予以插导尿管，引 流出淡黄色尿液约50ml.尿液中有白色絮状物。 9：10医嘱予以下病危上心电监护，吸氧， 潮式呼吸，瞳孔对光放射迟钝。9：30 医生 怀疑该病人为溶瘤综合症，家属放弃治疗， 要求回家，给予5%碳酸氢钠125ml静滴，于 5-29上午10:00离开病房由医院的救护车送回 家。
临床表现
• 食管癌起病隐匿，早期可无症状。部分患者有食 管内异物感，或自食物通过时缓慢或有梗噎感。 也可表现为吞咽时胸骨后烧灼、针刺样或牵拉样 痛。进展期食管癌则常因咽下困难就诊，吞咽困 难呈进行性发展，甚至完全不能进食。常伴有呕 吐、上腹痛、体重减轻等症状。病变晚期因长期 摄食不足可伴有明显的营养不良、消瘦、恶病质， 并可出现癌转移、压迫等并发症。如癌肿压迫喉 返神经引起的声嘶、骨转移引起的疼痛；肿瘤侵 犯邻近器官并发穿孔时，还可引起纵隔脓肿、肺 炎等。部分患者在上腹部偶可摸到质硬的腹部包 块，或触到锁骨上肿大淋巴结。
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径食管癌是一种恶性肿瘤，主要起源于食管黏膜细胞，并常常扩散至其他器官。
本文将分析一名食管癌患者的临床病例，并介绍其治疗过程及路径。
1. 病例描述该患者是一名60岁男性，主诉出现吞咽困难、食物卡喉、体重减轻等症状。
经过详细检查，确诊为食管鳞状细胞癌。
2. 临床分期根据国际TNM分期系统，患者的食管癌被分为以下几个阶段：- T2N0M0：肿瘤侵及食管壁深达粘膜下层，未累及淋巴结和远处器官。
3. 治疗方案针对该病例，制定了一套综合治疗方案。
具体内容如下：- 手术治疗：患者接受了食管癌的手术切除，术中发现肿瘤局限于食管，并未扩散至淋巴结和远处器官。
- 化疗：手术后，患者接受了化疗，以防止癌细胞复发和转移。
- 放疗：为了进一步降低复发风险，患者还接受了放疗治疗。
4. 随访和预后在术后随访期间，患者定期接受了临床检查和影像学检查。
目前，患者身体状况良好，无癌症征象。
5. 治疗路径为了提高食管癌的治疗效果和生存率，制定了以下治疗路径：- 早期筛查：食管癌常常在早期没有明显症状，因此针对高风险人群进行定期筛查是非常重要的。
- 早期诊断：对于有食管癌症状的患者，加强早期诊断，提高治疗效果和生存率。
- 多学科协作：食管癌的治疗需要多学科的协作，包括肿瘤科医生、外科医生、放疗专家、化疗专家等。
- 个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。
- 随访及复发监测：术后患者需要定期复查，以便及早发现复发情况，并采取相应治疗措施。
总结：食管癌患者的临床病例分析及治疗路径提供了客观的数据和治疗方案，对于临床医生和研究者来说，具有重要的指导意义。
通过良好的筛查、早期诊断以及个体化的治疗，食管癌患者的生存率有望得到提高。
然而，需注意每例病例均存在个体差异，因此治疗路径应根据患者具体情况进行调整。
中医病历模版：食道癌首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。
嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。
近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。
内镜诊断：食管中段癌。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
食管癌病例
姓名：李三出生地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：无年龄：63岁家庭住址：盐城市八菱花园婚姻：已婚供史者：患者（可靠）民族：汉族入院日期：2009-05-15 14：16职业：农民记录日期：2009-05-15 14：16主诉：进行性吞咽困难三月余。
现病史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌，内镜阻止活检证实为食道鳞癌。
今日入住我科进一步治疗。
过去史：既往疾病情况。
否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。
预防接种史不祥。
否认手术外伤及输血史。
否认青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。
婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。
家族史：否认有相关家族性遗传病史。
体格检查T：37℃P：80次/分R：20次/分BP：130/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。
左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。
结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物。
通气畅，鼻中隔无偏曲。
无充血，扁桃体无肿大。
腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。
腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy,s征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。
外生殖器未检。
直肠及肛门未检。
脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。
四肢关节活动自如，无畸形。
跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。
专科情况颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。
双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。
双侧呼吸动度一致，，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
食管癌病例分析终版1
予镇静剂。肝病患者禁用吗啡或巴比妥盐类。
急救与护理
病变部位明确 取患侧卧位，防止出血顺位 流入健侧肺，防止发生吸入性肺炎，或堵塞健肺 气道，加重呼吸困难和窒息，出血停止时，也可 取半卧位，减少下肢及腹腔血液回流，降低肺循 环压力有利于肺血管收缩。 5镇静与休息 患者需绝对卧床休息，减少搬动， 必要时可是当应用镇静剂，但要慎用，以防出现 呼吸衰竭，少量咯血与呕血应适当休息，减少活 动。
：
1）体位引流 患者取患侧卧位，头低脚高位，床 位抬高四十五度，迅速排出积血，如牙关紧闭 则 用开口器撬开，清理口腔 咽部积血，并适当拍背 ，以利于积血的排出。 2） 气管插管 将有侧孔的较粗鼻导管迅速插入气 管内，边进边吸，深度要达到隆突以上。
有呼吸道疾病史,咯血前有喉痒,胸闷,咳嗽等症状,
咯血为鲜红色,且含有泡沫,呈碱性,少量咯血时可无 生命体征改变,大量咯血(一次咯血〉300ml)可出现 血压下降,脉搏细速,面色苍白,血氧饱和度下降等体 征,咯血多伴有原发病体征,如血液病患者可同时伴 有皮肤及关节等部位出血现象,心脏病患者可有心 浊音界扩大和心脏震颤,杂音及心音改变等,特别是 有二尖瓣区心音改变,支气管扩张,肺癌,肺脓肿的患 者,可有杵状指,听诊肺部有呼吸音改变,如局限性罗 音或浊音界等。
7饮食 少量多餐 食用富有营养 富含维生素的温凉 半流质， 禁用刺激性食物和饮料，大出血期间禁 食水，保持排便通畅，防止便秘，以防用力排便 导致再次咯血，保持口腔清洁餐后漱口。 8咯血窒息急救 如患者突然出现咯血停止或减少 ，面色苍白 胸闷 烦躁 恐惧或神情呆滞 喉头作响 大汗淋漓 皮肤发绀等一侧或双侧呼吸音消失，则 首先考虑窒息先兆，一旦发生立即予以急救措施 ，建立通畅气道有四种方法：
食管癌外科病历
食管癌外科病历简介食管癌是指发生在食管内的恶性肿瘤，是消化道中最为恶性的一种肿瘤。
食管癌多数发生在中下段，主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种类型。
本文将从食管癌的病历中提取相关信息，以便更好地了解食管癌的外科治疗过程。
一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、病史2.1 主诉患者主诉近半年来出现进食困难、胸骨后灼热感等不适症状。
2.2 现病史患者近半年来出现进行性加重的进食困难，咀嚼食物时出现阻塞感，需要多次咳嗽或喝水才能缓解。
同时，患者还出现胸骨后不适感，类似灼热感，经常出现在进食后不久。
体重下降约5公斤。
2.3 既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
三、体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色苍白，有轻度贫血表现。
3.2 心肺听诊心率78次/分钟，心律整齐，听诊肺呼吸音正常。
3.3 胸部触诊胸部无压痛，无包块。
四、辅助检查4.1 血常规检查•血红蛋白(Hb)：110 g/L•白细胞计数(WBC)：6.5 × 10^9/L•血小板计数(PLT)：180 × 10^9/L4.2 影像学检查4.2.1 X线胸部透视显示食管造影异常，食管中下段狭窄。
#### 4.2.2 腹部CT扫描显示食管中下段管腔狭窄，可见明显肿块。
4.3 食管镜检查显示食管中下段鳞状细胞癌肿块，约3cm×2cm。
五、诊断患者经临床检查及辅助检查，诊断为食管中下段鳞状细胞癌。
六、治疗方案6.1 术前准备1.矫正贫血：补充铁剂和叶酸。
2.营养支持治疗：满足患者营养需求，提高手术耐受性。
3.预防感染：联合应用抗生素。
6.2 手术治疗1.手术方式：食管癌根治术。
2.切口选择：选择右侧胸廓切口。
3.手术步骤：– 3.1 切除食管中下段，包括肿瘤及周围淋巴结。
– 3.2 食管重建术：采用胃部重建方式。
– 3.3 术中淋巴结活检：行术中快速病理检查。
食管癌病例分享-刘维鹏
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讨论1
• 针对该患者的治疗，下一步怎么办？
手术治疗？ 放化疗？
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会诊1
• 我院MDT会诊 • 胸外科：难以根治性切除
• 内科、放疗科：先行术前放化疗
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化疗方案
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同步放化疗
• 2015.12.8-2016.1.12行TOMO放疗，DT50Gy/25次 • 2015.12.7-12.10行第一周期“紫杉醇240mg，d1+顺铂 40mg，d2-4” • 2016.1.8-1.15行第二周期“紫杉醇120mg，d1、8+顺铂 40mg，d2-4”
更快，更强，更安全
TOMO放疗
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TOMO放疗
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评价
• 放疗DT50Gy/25次，于2016年1月13日复查胸部 CT及食管造影，评价疗效。
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2015.12.2
2016.1.13
2015.12.2
2016.1.13
更快，更强，更安全
2015.12.2
食管癌病例分享
安阳市肿瘤医院 放疗三科 冯连杰 刘维鹏
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病人资料
•患者：周XX，男，53岁，内蒙古呼伦贝尔市人，蒙古族 •身高：176cm，体重：65kg，BSA：1.75m2 •KP史
• 吞咽不顺14个月，确诊食管胸上段鳞癌伴纵隔淋 巴结转移10个月。（2015.12我院就诊） • 北京某医院建议同步放化疗。 • 2015年2月至11月在当地医院行内镜下治疗（光 动力学消融+注射药物/具体不详）。 • 反复治疗10次，每次治疗后吞咽不顺短期缓解。
食管癌病历
汤阴铁西医院住院病历主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
食道癌晚期典型病例
患者：张女士年龄56岁疾病：食道癌发展食道癌肝转移治疗方案：“三联平衡疗法”张女士今年56岁，整个人看上去十分的精神，每天吃完晚饭都会出去走上一圈，一点都不像即将花甲的年纪，可谁又知道，张女士在2年前面临着人生最严峻的挑战。
那时的张女士比较的消瘦，1米60的个子只有43公斤，但张女士提及其家人都习以为常了，觉得没什么大不了的，可渐渐的，张女士在吃饭时总觉得有些吞咽困难，并且这种吞咽困难的感觉也在一点点的加重，没有一丝好转的样子，为此，张女士到医院去做了检查。
结果为食管中下段癌。
张女士很快就在住了院，准备进行手术。
手术也很顺利，没有出现并发症。
张女士家人还在欣喜之中。
不幸的的是噩耗再度传来。
在当地医院的第三次复查中，专家会诊的结果是食道癌肝转移，医生说对于张女士现在只能考虑分期手术，如果不接受的话，就只能化疗来控制病情。
如此的噩耗让张女士彷徨了，手术之后的痛苦及化疗带来的副作用，张女士实在是不想再承受了。
并且此时张女士的身体状况已经承受不了手术带来的一系列负面影响。
张女士真的不知道该怎么办了？就在这时候，朋友推荐了郑州希福肿瘤医院。
郑州希福肿瘤医院采用“三联平衡疗法”，根据病人基本病状，为张女士开了十天的药。
到家把这十天的药服用完后，奇迹发生了，张女士进食疼痛感明显减轻，原先的喝水都疼到能进普食，体力也明显好转。
后来又连续服用了三个月药，张女士已如常人般生活，体重也增加了10多斤。
正确的选择——满意的结果又过了3个月，这次张女士去医院对自己的身体进行复查，令人欣慰，肝部的转移灶在没有手术、化疗的情况下肿瘤大小缩小了，并且原发灶没有复发，验血的指标基本都正常。
如今两年多过去了，张女士的身体依然很好，基本生活都能自理，并且还能做一些家务活，她的抗癌历程也成为街坊邻居安慰其他食道癌患者的典型实例。
食管癌患者的临床病例分析
食管癌患者的临床病例分析食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。
为了更好地了解食管癌的临床特点、诊断方法、治疗策略以及预后情况，我们对一系列食管癌患者的病例进行了深入分析。
在我们所研究的病例中，患者的年龄分布较为广泛，从 50 多岁到70 多岁都有。
其中，男性患者的比例略高于女性。
大部分患者在就诊时，已经出现了不同程度的吞咽困难、胸骨后疼痛、体重减轻等症状。
一位 65 岁的男性患者，因进行性吞咽困难 3 个月前来就诊。
他最初只是感觉在吞咽固体食物时有梗阻感，但随着时间的推移，症状逐渐加重，发展到连半流质食物都难以咽下。
同时，他还伴有明显的体重下降和乏力。
经过详细的问诊和体格检查，我们怀疑其可能患有食管癌。
为了明确诊断，我们为患者安排了一系列的检查。
首先是食管钡餐造影，结果显示食管中段有不规则的充盈缺损和狭窄。
进一步的胃镜检查及病理活检则明确了食管癌的诊断，病理类型为鳞状细胞癌。
在治疗方面，我们根据患者的具体情况制定了个性化的治疗方案。
对于早期食管癌患者，手术切除往往是首选的治疗方法。
而对于中晚期患者，通常需要综合治疗，包括放疗、化疗以及靶向治疗等。
以一位 58 岁的女性患者为例，她被诊断为食管癌中期。
由于肿瘤位置不太适合手术，我们首先为她进行了同步放化疗。
在放疗过程中，我们严格控制照射剂量和范围，以减少对周围正常组织的损伤。
化疗药物则选择了顺铂和 5-氟尿嘧啶的联合方案。
经过几个疗程的治疗，患者的肿瘤得到了一定程度的控制，吞咽困难等症状有所缓解。
然而，食管癌的治疗并非一帆风顺。
在治疗过程中，患者可能会出现各种不良反应。
例如，放疗可能导致放射性食管炎，表现为胸骨后疼痛、吞咽疼痛等；化疗则可能引起恶心、呕吐、脱发、白细胞减少等副作用。
在术后的随访中，我们也发现了一些影响患者预后的因素。
其中，肿瘤的分期、病理类型、治疗的及时性和规范性以及患者的自身身体状况等都起着重要的作用。
一位 72 岁的男性患者，尽管手术顺利切除了肿瘤，但由于术后恢复不佳，加上本身患有糖尿病等基础疾病，最终在术后 2 年出现了肿瘤复发和转移。
食管癌入院记录
病历续页姓名：科别：心胸外科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：男女年龄：婚否：已未婚籍贯：民族：汉族职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：患者本人，可靠主诉：进行性吞咽困难月。
现病史：患者于月前无诱因出现进食困难，以进米饭类较硬食物时明显，无胸骨后疼痛，伴胸骨后隐痛不适，有烧心感，明显消瘦，症状进行性加重，无明显缓解期，在当地医院保守治疗无效，现只能进流食，偶尔能进半流食。
病后无呕血、黑便、声音嘶哑等症状。
近日来院就诊，经门诊检查后以食道癌于今日收入我科。
发病以来体重减轻约公斤，大小便正常。
过去史：平素健康，无肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病及手术史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，吸烟年，支/日，少量饮酒。
已婚，妻及子女身体健康。
于年前闭经。
第 1 页病历续页姓名：科别：心胸外科床号：住院号：ID号：家族史：家族中其他成员健康，无遗传病史。
体格检查：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压./.KPa，发育正常，营养欠佳，体质消瘦,神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺正常，气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软，无压痛，肝、脾未触及，未触及包块,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形，活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，无胸壁静脉曲张。
双侧胸部语颤正常,叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5 肋间。
双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音辅助检查：钡透(..)示上中下段主动脉弓食道不规则狭窄，粘膜破坏，长约cm，周围有软组织影。
食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板
食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,50岁。
【现病史】因食管癌行开胸食管癌切除、食管胃胸膜顶吻合术。
术后4 d无明显不适，体温正常,摄床旁X线胸片未见积气、积液，双肺膨胀好，拔除胸腔引流管，术后6 d拔除胃管，开始进流食。
术后7 d出现胸部胀痛、呼吸急促、烦躁不安及心悸等不适症状，不能平卧，无呕吐。
【查体】体温39℃,脉搏110/min,呼吸23∕min,血压100/75 mmHg。
气管略右移，左胸廓饱满，切口未见明显红肿及渗液，左侧胸部触诊语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音减弱,右侧胸部未见异常;心音有力，心率110/min,律齐;腹部未见异常。
查血白细胞25.6χl0 /L,中性粒细胞0.83,血红蛋白120 g∕L o初步诊断〃流出道梗阻〃〃气胸〃〃左侧胸腔积液〃〃左肺积液”〃膈疝〃【检查结果】摄床旁X线胸片示:左胸上部一巨大液平,未见明显胃壁，左肺上野可见片状高密度阴影，肺纹理不甚清楚。
进一步诊断〃乳糜胸〃〃急性胸胃扩张?〃【治疗经过】于左侧腋中线第4肋间试穿才由出带有食物残渣的混浊液体才以诊为吻合口瘦，遂于此处放置胸腔闭式引流管1根（置管不顺利）,引流出大量胃内容物, 因患者及家属不同意行空肠造瘦术，于术后10 d在胃镜下行十二指肠营养管置人术,发现胸腔引流管置于胃腔内，吻合口区及胃壁未见屡口，此时方明确诊断为急性胸胃扩张，左胸液平实为胃腔。
后经长达6个月的保守治疗得以痊愈,出院。
【最后诊断】急性胸胃扩张。
【病例讨论】1发病原因急性胸胃扩张常见于行食管胃弓上吻合术者，发病率约为1%，发病原因如下:①迷走神经切断后胃张力低下;②手术操作不仔细致胃壁损伤严重，胃血液循环障碍;③术后未行胃减压或胃管拔除过早，由于吞人大量空气，涎液及胃液潴留在胸胃内,使胃迅速扩张，并形成恶性循环，引起急性胃扩张。
2临床表现本例胃扩张几乎占据整个胸腔,突出表现为胸腔胀痛、呼吸急促、烦躁不安、心悸等。
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主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查
T：36.4℃ P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两
侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋
巴结转移
2.陈旧性下壁心肌梗死
住院医师： *****
2013-5-13 首次病程记录
患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。
以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。
患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透
明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳
廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无
扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出
血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突
肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形
态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻
及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触
诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩
诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸
形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反
射未引出。
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
心电图示：窦
性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。
诊疗计
划：1.完善各项检查 2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。
***
2013-5-14 ******副主任医师查房记录
今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。
查体：心肺
听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
查WBC3.6×10^9/L
N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后
指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放
射治疗及对症症支持治疗。
副主任医师******* ***
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努
力就一定可以获得应有的回报）。