食管癌病历
食管癌护理病历
食管癌食管癌：是常见的消化道癌症。
病因：1.亚硝胺及真菌。
2.遗传因素和基因。
3.营养不良及微量元素缺乏。
4.饮食习惯。
病理与分型：1.分型：（1）髓质型（2）蕈伞型（3）溃疡型（4）缩窄型（5）腔内型2.转移途径：（1）直接扩散（2）淋巴转移（3）血型转移临床表现：1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括哽咽感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩檫样疼痛。
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。
2.中晚期（1）症状：主要是进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质，流质，最后滴水难进。
随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应晚期症状。
（2）体征：病人逐渐消瘦，贫血，无力及营养不良。
中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征。
晚期病人出现恶病质。
若有肝.脑等脏器转移，可出现黄疸.腹水.昏迷等。
辅助检查：（1）食管吞钡造影（2）内镜及超声内镜检查（3）放射性核素检（4）气管镜检查（5）CT处理原则：以手术为主，辅以放疗.化疗等综合治疗。
主要治疗方法有内镜治疗.手术..放疗.化疗.免疫及中医中药治疗等。
护理评估：一.术前评估1•健康史：①一般情况：评估病人的年龄•性别.婚姻.职业.居住地和饮食习惯等；②疾病史：评估病人在吞咽食物时，有无哽噎感，胸骨后烧灼样•针刺样或牵拉摩檫样疼痛；有无进行性吞咽困难等病史；③ 既往史：病人有无糖尿病•冠心病•高血压等病史；④家族史：家族中有无肿瘤病人等。
2•身体状况：①局部：了解病人有无吞咽困难•呕吐等；有无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而影响睡眠；②全身：评估病人的营养状况，有无消瘦.贫血.脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴结肿大和肝肿块；有无腹水•胸水等；③辅助检查：了解食管吞钡造影.内镜及超声内镜检查.CT 等结果，以判断肿瘤的位置.有无扩散或转移。
3.心理-社会状况：病人对该疾病的认知程度以及主要存在的心理问题；病人家属对病人的关心程度.支持力度.家庭经济承受能力如何等。
食管癌病历
汤阴铁西医院住院病历主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部第页见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
食管癌病历
食管癌病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：患者主诉近期出现咽喉不适，进食困难，疼痛伴随出现，咳嗽，体重减轻，经过医院检查才确定罹患食管癌。
现病史：患者近半年来逐渐出现进食困难，食物下咽较费力，同时也感觉到一种类似卡住的感觉。
多次出现吞咽困难后，咳嗽、呕吐及体重减轻的症状进一步加重。
患者还出现了不明原因的胸痛和背痛，伴有疲劳乏力。
因此，他前往我院就诊并接受详细检查。
既往史：患者无特殊病史，健康状况良好，没有患过其他恶性肿瘤，没有吸烟和饮酒的习惯。
体格检查：患者体温、血压、心率、呼吸频率均正常。
口腔黏膜和喉咙没有明显异常。
颈部淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾未扩大，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 胸部X线片：显示中下食管狭窄。
2. 上消化道钡餐透视：显示食管与贲门交界处狭窄，食管壁局部增厚。
3. 食管镜检查：发现中下食管有溃疡，贲门括约肌处有肿块。
4. 病理活检：中下食管局部溃疡区域的活检结果为食管鳞癌。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为中下食管鳞状细胞癌（食管癌）。
治疗方案：患者将接受综合治疗方案，包括化疗、放疗和手术治疗。
具体治疗方案将根据患者的整体情况和医疗团队的建议进行制定。
预后：由于食管癌的晚期诊断，预后相对较差。
但是全面治疗和定期随访可以帮助控制疾病进展并提高生存率。
随访计划：患者将定期进行检查，并按医生建议进行随访和治疗。
如有不适或急性恶化，请及时就医。
以上是患者的食管癌病历，仅供参考。
具体治疗方案和预后需要结合医生的诊断和治疗建议。
食管癌病历书写要点
食管癌病历书写要点（篇幅：约1500字）引言：食管癌是一种恶性肿瘤，其发病率逐年增加。
为了确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗质量，食管癌病历书写成为非常重要的一环。
本文将探讨食管癌病历书写的要点，包括病史、体格检查、辅助检查以及治疗和随访等方面，帮助医务人员更好地书写食管癌病历。
一、病史病史是了解患者详细情况的重要途径，也是医生作出正确诊断和制定个性化治疗方案的基础。
在书写病史时，需要注意以下几个方面：1. 主诉与现病史：患者主诉应简洁明了，突出病情的关键信息。
现病史应包括疾病的起病时间、发展过程、症状的出现、变化等。
2. 既往史：需详细记录患者既往病史、手术史、过敏史以及吸烟、饮酒等不良习惯的存在情况，这些对于评估患者的风险因素和制定治疗方案非常重要。
3. 个人史与家族史：患者的个人史包括个人生活史、工作史、嗜好爱好等，而家族史则包含家族中是否有癌症患者。
这些信息有助于判断患者的环境因素和遗传因素对食管癌发病的影响。
二、体格检查体格检查对于判断患者的整体健康状况、评估病情严重程度以及指导治疗方案非常重要。
在书写体格检查时，需要注意以下几个方面：1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体位、体重等。
这些细节有助于判断患者的整体健康状况。
2. 皮肤与黏膜检查：应详细记录皮肤与黏膜的颜色、湿润度、黄疸等变化，结合其他检查结果来评估患者的肝脏、肾脏、循环系统等多个器官功能。
3. 淋巴结检查：重要的体格检查项目之一，需要详细记录淋巴结的大小、硬度、敏感度等，有助于判断患者的淋巴转移情况。
三、辅助检查辅助检查结果是食管癌诊断和治疗的重要依据，其中包括放射学检查、内镜检查、组织病理学检查等。
在书写辅助检查时，需要注意以下几个方面：1. 放射学检查：需详细记录X线或CT、MRI等放射学检查的结果，包括病变部位、病变范围以及是否存在淋巴转移等信息。
2. 内镜检查：需详细记录内镜检查的结果，包括食管镜下所见的肿瘤部位、大小、形态等信息，以及行活检的结果。
食管癌护理病历讨论
术后护理
尿管护理
➢ 妥善固定 ➢ 定时开放 ➢ 防止逆行感染
术后护理
➢ 给予氧气吸入，以提高血氧浓度，改 善组织供氧。
➢ 定时协助病人翻身拍背，使痰液咳出。 ➢ 雾化吸入后进行拍背，有效咳嗽，排
痰效果更佳。
把床档提起，嘱患者坐起 咳嗽时可以双手拉住床档
借力。
术后护理
经泵滴注、间歇性重力滴注 和一次性给予三种方法
健康教育
➢ 运动休养：要适当地从事锻炼，完成 适量的生活事务，以不累为度。要告 诉病人养成良好的起居习惯，持之以 恒，这样对康复必有帮助。
➢ 心态：要告诫病人避免焦虑、沮丧、 恐惧及激动的心理，要接受医务人员 的意见，巩固治疗，提高生活质量。
➢ 不适随诊：出院指导中应告之病人， 应经常来院向专科医生咨询，听取医 生对其不适所进行的分析，做必要的 检查，安排适当的治疗。
➢ 食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较 慢，术后3-4日应严格禁食和禁水。
➢ 手术后第5日，可少量饮水，无不 适可进流质。术后第10～12日改无 渣半流质饮食
➢ 病人在术后第6天行食管碘水造影 无异常后即可拔出胃管。
➢ 少量多餐，避免生、冷、硬食物 ➢ 半卧位
术后并发症的观察与护理
➢ 表现为高热、脉快、呼吸困难、胸 部剧痛、不能忍受；患侧呼吸音低， 叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。
咽不下 去
进行性吞咽梗阻
疼 痛
你怎么 了？
我想 吐
恶心呕吐 消瘦
体征
➢ 早期体征缺如。 ➢ 晚期可出现呃逆、吞咽困难。并且
由于患者进食困难可导致营养不良 而出现消瘦、贫血、失水或恶病质 等体征。 ➢ 当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬 的浅表淋巴结，或肿大而有结节的 肝脏。还可出现黄疸、腹水等。 ➢ 其他少见的体征尚有皮肤、腹白线 处结节，腹股沟淋巴结肿大。
早期食管癌病例（5）
早期食管癌病例（5）男患，60岁，因食管鳞状细胞癌入院。
既往吸烟、饮酒史。
常规胃镜检查显示胸中段食管左壁隆起凹陷病灶（0-IIa IIc），直径20mm（图1、2）。
常规胃镜检查显示病变边界不清。
隆起性病变的表面粗糙，颜色发红。
隆起病灶在口侧和肛侧可见浅的IIc病变。
图1 白光内镜：食管IIa IIc病变。
图2 吸气时IIa病变无改变碘液染色后病灶清晰可见拒染的区域（图3）图3 碘染可见拒染区图4 ME-NBI：凹陷病变可见B1型IPCL。
图5 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位），IPCL不规则性比口侧严重。
图6 ME-NBI可见B2型IPCL（隆起部位）图7 ME-NBI：B2型IPCL（肛侧），可见AVA。
新鲜的切除标本显示隆起与浅凹陷部分（0-IIa IIc）。
标本的上侧是口侧。
病灶范围18×11mm。
凹陷病灶表面光滑，颜色略红，隆起的病灶表面粗糙，颜色呈白色。
碘液染色后病灶边缘清晰可见。
图8 ESD标本示0-IIa IIc图9 ESD标本碘染色清楚地显示未染色的病变图10 白线表示SCC的区域，浸润深度为m1或m2图11 镜下见鳞状细胞浸润至黏膜层。
然而，鳞状细胞癌并不浸润黏膜肌层。
因此，诊断浸润深度为M2，无微血管的浸润。
最终诊断食管早期癌 0-IIa IIc, m2, ly0, v0, LM(–),VM(–), 18 × 11 mm。
本例，隆起病变的高度为1-2mm，表面不规则。
因此，常规内镜诊断为m3 - sm1型浸润深度。
但NBI-ME显示病变微血管不大且较长.因此，我们可以将病变的浸润深度诊断为m1/m2,NBI-ME检查有助于本例的诊断。
你如何看待隆起病变（IIa）的IPCL分型？如何判断浸润深度？欢迎讨论！（参考文献来自T.Oyama病例集，水平有限，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除，如感兴趣，欢迎交流与讨论）。
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径
食管癌患者的临床典型病例分析及治疗路径食管癌是一种恶性肿瘤，主要起源于食管黏膜细胞，并常常扩散至其他器官。
本文将分析一名食管癌患者的临床病例，并介绍其治疗过程及路径。
1. 病例描述该患者是一名60岁男性，主诉出现吞咽困难、食物卡喉、体重减轻等症状。
经过详细检查，确诊为食管鳞状细胞癌。
2. 临床分期根据国际TNM分期系统，患者的食管癌被分为以下几个阶段：- T2N0M0：肿瘤侵及食管壁深达粘膜下层，未累及淋巴结和远处器官。
3. 治疗方案针对该病例，制定了一套综合治疗方案。
具体内容如下：- 手术治疗：患者接受了食管癌的手术切除，术中发现肿瘤局限于食管，并未扩散至淋巴结和远处器官。
- 化疗：手术后，患者接受了化疗，以防止癌细胞复发和转移。
- 放疗：为了进一步降低复发风险，患者还接受了放疗治疗。
4. 随访和预后在术后随访期间，患者定期接受了临床检查和影像学检查。
目前，患者身体状况良好，无癌症征象。
5. 治疗路径为了提高食管癌的治疗效果和生存率，制定了以下治疗路径：- 早期筛查：食管癌常常在早期没有明显症状，因此针对高风险人群进行定期筛查是非常重要的。
- 早期诊断：对于有食管癌症状的患者，加强早期诊断，提高治疗效果和生存率。
- 多学科协作：食管癌的治疗需要多学科的协作，包括肿瘤科医生、外科医生、放疗专家、化疗专家等。
- 个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。
- 随访及复发监测：术后患者需要定期复查，以便及早发现复发情况，并采取相应治疗措施。
总结：食管癌患者的临床病例分析及治疗路径提供了客观的数据和治疗方案，对于临床医生和研究者来说，具有重要的指导意义。
通过良好的筛查、早期诊断以及个体化的治疗，食管癌患者的生存率有望得到提高。
然而，需注意每例病例均存在个体差异，因此治疗路径应根据患者具体情况进行调整。
中医病历模版：食道癌首次
姓名：×××性别：男年龄：51岁科别：外二科床号：- 床病案号：首次病程记录×××年××月××日08：30患者，×××，女，50岁，农民，罗平县鲁布革乡大朋村委会，因“进行性吞咽困难1年余，加重1月”于×××年×月×日08时00分入院病例特点：1、患者自诉1年前无明显诱因出现吞咽困难，初期为进食干硬食物时发生，多加咀嚼及饮水可明显缓解，无明显恶心、呕吐、腹痛等症，亦无反酸。
嗳气，未经诊治，症状时好时坏，但仍持续存在。
近1月来症状明显加重，吞咽梗阻感明显，进食流质饮食亦受限制，伴明显体重减轻，精神差，在外输液（具体不详）后症状无明显缓解，今为求系统诊治，至我院就诊，行电子胃镜示：食管段距门齿约25-31cm可见隆起性溃疡样肿块，表面糜烂出血，质地脆，易出血，累及3/4周，管腔狭窄，内镜尚能通过。
内镜诊断：食管中段癌。
根据病史、症状、体征及相关辅助检查，门诊遂以“食道癌”收住入院。
既往史：平素身体健康，幼年曾患“×××病”，否认糖尿病、高血压、心脏病以及伤寒、肝炎等传染病及皮肤病史。
预防接种史不详。
2、查体：T 36.5℃P76次/分R20次/分BP 120∕80mmHg 一般情况可，发育正常，体型偏瘦，神清、语利，精神差，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，3mm=3mm,对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽无充血，扁桃腺无肿大，口唇无发绀。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗,气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增减，双飞呼吸音清，无干湿罗音。
心前区无隆起及异常搏动，心界叩诊无扩大，HR76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
食管癌病例
姓名：李三出生地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：无年龄：63岁家庭住址：盐城市八菱花园婚姻：已婚供史者：患者（可靠）民族：汉族入院日期：2009-05-15 14：16职业：农民记录日期：2009-05-15 14：16主诉：进行性吞咽困难三月余。
现病史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。
后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。
进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌，内镜阻止活检证实为食道鳞癌。
今日入住我科进一步治疗。
过去史：既往疾病情况。
否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。
预防接种史不祥。
否认手术外伤及输血史。
否认青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。
婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。
家族史：否认有相关家族性遗传病史。
体格检查T：37℃P：80次/分R：20次/分BP：130/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。
左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。
结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物。
通气畅，鼻中隔无偏曲。
无充血，扁桃体无肿大。
腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。
腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy,s征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。
外生殖器未检。
直肠及肛门未检。
脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。
四肢关节活动自如，无畸形。
跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。
专科情况颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。
双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。
双侧呼吸动度一致，，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
食管癌的病例范文
食管癌的病例范文咱今儿个来讲个食管癌的病例，就当是唠唠家常，不过这事儿可真挺让人揪心的。
患者老张，男，58岁，是个地地道道的老烟枪，那烟啊，一天能抽个两三包，就跟烟是他命根子似的。
而且老张还特别爱喝酒，每餐都得来上几杯白酒，用他自己的话来说，这酒啊，不喝就浑身不得劲儿。
老张刚开始觉得自己吃饭有点不得劲儿，就像有啥东西堵在嗓子眼儿那。
他也没太当回事儿，还以为是自己最近上火了，喉咙发炎呢。
可是啊，这情况越来越严重，慢慢地，吃馒头这些干的东西就更费劲了，咽下去的时候那感觉就像是有个小拳头在喉咙那儿卡着。
老张的家人可就着急了，拉着他就往医院跑。
到了医院，医生一听老张的情况，再加上他那些不良的生活习惯，心里就有了不好的预感。
然后就安排了一系列的检查，什么食管造影啊，胃镜检查之类的。
这一检查，坏了，确诊是食管癌了。
医生就和老张还有他的家人谈话，那场面，真的是压抑得很。
老张当时就懵了，他怎么也没想到，自己平时觉得没多大事儿的不舒服，居然是这么个严重的病。
老张的食管癌已经不是早期了，肿瘤有一定的大小，还侵犯到了食管周围的一些组织。
医生说啊，得赶紧制定治疗方案。
对于老张这个情况，手术是个比较重要的选择，但是手术风险也不小，毕竟老张的身体因为长期抽烟喝酒，也有点小毛病。
老张的家人那是毫不犹豫地决定，只要有一线生机，就一定要治。
于是老张就住进了医院，准备接受手术。
手术前，老张那是又紧张又害怕，护士就不停地安慰他，就像哄小孩似的，说：“老张啊，你就把心放到肚子里，咱医生那技术可好了，就像魔法师一样，把你身体里的坏东西都给赶走。
”手术那天，老张的家人在手术室外坐立不安。
好在手术还算顺利，医生把肿瘤给切除了，不过因为侵犯了周围组织，还清扫了一些淋巴结。
术后的老张可遭罪了，伤口疼得他直哼哼，吃也吃不下，只能靠打营养液维持。
但是老张这人也挺坚强的，在家人的鼓励下，慢慢开始恢复。
医生也给他制定了后续的治疗方案，什么化疗啊，放疗啊，就是为了把那些可能残留的癌细胞都给消灭干净。
关于食管癌病例书写的规范
关于食管癌病例书写的规范食管癌是一种严重的疾病，它对患者的身体健康和生活质量都有着巨大的影响。
为了更好地记录和研究食管癌病例，医学界制定了一系列的书写规范。
本文将介绍关于食管癌病例书写的规范，以便医生在记录和分享病例时能够准确、清晰地传递信息。
一、病历基本信息病例书写的第一部分应当包括病历的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本个人资料。
同时，还需记录患者的主诉，即患者来就诊时所反映的主要症状以及症状出现的持续时间。
二、疾病病程病例书写的第二部分应当详细描述患者的疾病病程。
包括就诊时间、疾病发展过程以及相关检查结果。
需要列明患者的既往病史、家族病史等与食管癌有关的信息。
在描述病程时，应当准确记录症状的出现顺序、持续时间、严重程度等。
同时，还需详细记录各种检查结果，如血液检查、影像学检查、组织活检等。
三、诊断与分期病例书写的第三部分是对患者的诊断与分期。
医生应当根据病程中的临床表现和检查结果，结合相关的标准和指南，给予准确的诊断。
诊断结果应当明确、具体，并包括病理学检查的结果。
在诊断的基础上，医生还需要根据分期标准对患者的病情进行分期，以便进行进一步的治疗计划。
四、治疗方案与效果评估病例书写的第四部分是患者的治疗方案和治疗效果评估。
医生应当详细记录患者接受的各种治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。
治疗方案应当根据患者的具体情况进行个体化制定，同时考虑到患者的意愿和生活质量。
对治疗效果的评估应当基于临床表现和相关检查结果，以及患者的主观感受，以客观评估治疗的效果。
五、随访与结局病例书写的最后一部分是对患者的随访情况和结局的记录。
医生应当描述患者在治疗后的随访情况，包括患者的病情变化、生活质量以及是否复发等。
同时，需要注明患者的结局，即患者的生存状态和存活时间。
对于已经去世的患者，还需记录其死亡原因和死亡时间。
总结食管癌病例书写的规范是为了更好地记录和研究这一疾病，以便为患者提供更好的治疗方案和护理服务。
一例食管癌患者的病例分析
一例食管癌患者的病例分析病例分析：食管癌患者患者信息：-年龄：60岁-性别：男性-症状：咳嗽，吞咽困难，体重减轻，胸痛病史：患者过去有长期吸烟和饮酒的习惯，并且近几个月来一直感到胃部不适。
此外，他还曾因胸部痛和呼吸困难而就诊。
体征：-一般情况：患者憔悴，体重明显减轻-淋巴结：颈部可触及肿大淋巴结-胸部听诊：可闻及异常呼吸音-腹部触诊：无明显异常初步诊断：根据患者的症状、体征以及个人病史，初步诊断为食管癌。
因为患者长期吸烟和饮酒，加上近期出现吞咽困难、体重减轻和胸痛，这些症状与食管癌相符。
进一步检查和诊疗：1.X光检查：胸部X光透视可以用于评估是否存在食管扩张和气管陷窝。
2.内镜检查：通过内镜检查可以直接观察到食管黏膜的病变情况，以及取下活检组织进行病理学检查以确诊。
此外，还可以进行食管镜下超声检查（EUS）来评估肿瘤的深度侵犯和周围淋巴结的情况。
3.CT扫描：胸部和腹部CT扫描可以评估肿瘤的大小、位置和是否存在远处转移。
4.PET-CT扫描：可以进一步评估肿瘤的代谢活性和是否存在远处转移。
5.血液检查：例如肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）的检测，可以用于评估疾病活动性和预后情况。
治疗方案：治疗食管癌的主要方法包括手术切除、放疗和化疗。
具体治疗方案会根据患者的病情和病理结果进行个体化调整。
1.手术切除：对于早期食管癌患者可行局部切除术，如内镜下黏膜剥离术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。
对于晚期食管癌，可能需要行胸腔、腹腔镜或开放性手术切除，包括部分食管切除并进行淋巴结清扫。
2.放疗：放疗常与手术联合应用，或用于无法手术切除的晚期患者缓解症状。
3.化疗：可用于早期、晚期或术前辅助治疗。
常用化疗方案包括5-氟尿嘧啶、顺铂和紫杉醇等。
预后评估：患者的预后与许多因素相关，包括肿瘤的分期、患者的年龄、肿瘤的位置和大小，以及治疗的有效性等。
早期发现和早期治疗可以明显提高预后。
然而，食管癌的生存率仍然较低，晚期和转移性患者的预后较差。
食管癌外科病历
食管癌外科病历简介食管癌是指发生在食管内的恶性肿瘤，是消化道中最为恶性的一种肿瘤。
食管癌多数发生在中下段，主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种类型。
本文将从食管癌的病历中提取相关信息，以便更好地了解食管癌的外科治疗过程。
一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、病史2.1 主诉患者主诉近半年来出现进食困难、胸骨后灼热感等不适症状。
2.2 现病史患者近半年来出现进行性加重的进食困难，咀嚼食物时出现阻塞感，需要多次咳嗽或喝水才能缓解。
同时，患者还出现胸骨后不适感，类似灼热感，经常出现在进食后不久。
体重下降约5公斤。
2.3 既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
三、体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色苍白，有轻度贫血表现。
3.2 心肺听诊心率78次/分钟，心律整齐，听诊肺呼吸音正常。
3.3 胸部触诊胸部无压痛，无包块。
四、辅助检查4.1 血常规检查•血红蛋白(Hb)：110 g/L•白细胞计数(WBC)：6.5 × 10^9/L•血小板计数(PLT)：180 × 10^9/L4.2 影像学检查4.2.1 X线胸部透视显示食管造影异常，食管中下段狭窄。
#### 4.2.2 腹部CT扫描显示食管中下段管腔狭窄，可见明显肿块。
4.3 食管镜检查显示食管中下段鳞状细胞癌肿块，约3cm×2cm。
五、诊断患者经临床检查及辅助检查，诊断为食管中下段鳞状细胞癌。
六、治疗方案6.1 术前准备1.矫正贫血：补充铁剂和叶酸。
2.营养支持治疗：满足患者营养需求，提高手术耐受性。
3.预防感染：联合应用抗生素。
6.2 手术治疗1.手术方式：食管癌根治术。
2.切口选择：选择右侧胸廓切口。
3.手术步骤：– 3.1 切除食管中下段，包括肿瘤及周围淋巴结。
– 3.2 食管重建术：采用胃部重建方式。
– 3.3 术中淋巴结活检：行术中快速病理检查。
食管癌病历
汤阴铁西医院住院病历主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
食管癌患者的临床病例分析
食管癌患者的临床病例分析食管癌是一种严重威胁人类健康的恶性肿瘤，尤其在亚洲地区的发病率较高。
本文将通过分析一位食管癌患者的临床病例，探讨该疾病的病因、临床表现、诊断和治疗等方面，以促进对食管癌的认识和加强临床管理。
一、病历摘要该患者为男性，年龄60岁，主诉持续胸痛、吞咽困难和体重下降。
病史显示，该患者长期饮酒且有吸烟史，家族中无其他食管癌患者。
体格检查发现患者出现全身消瘦和贫血现象，胸部X光片显示食管内狭窄。
二、病因与病理生理学食管癌主要分为两种类型：鳞状细胞癌和腺癌。
鳞状细胞癌是最常见的类型，其发生与饮酒、吸烟、食用过热食物和缺乏蔬菜水果等因素相关。
腺癌一般发生在食管下段，由于胃酸倒流和胃食管反流疾病的长期刺激而引发。
三、临床表现食管癌的临床表现多样化，包括吞咽困难、胸痛、体重下降、呕吐等。
其中，吞咽困难是较为典型的症状，最初主要出现在固体食物的吞咽上，随着病情进展，液体食物也会引发困难。
四、诊断食管癌的诊断主要依赖于内镜检查和组织活检。
内镜检查可以直接观察食管的异常变化，并进行活检以明确病理类型。
此外，还需要进行放射学检查以评估肿瘤的分期和分级，如CT扫描、MRI等。
五、治疗食管癌的治疗方法包括手术切除、化疗和放疗等多种方式。
对于早期食管癌，手术切除是最有效的治疗手段；而对于晚期病例，放疗和化疗则是常用的治疗方式。
此外，营养支持和术后康复也是治疗食管癌不可忽视的一部分。
六、预后与护理食管癌的预后与多个因素相关，包括肿瘤的分期、位置、组织类型以及患者的整体健康状况等。
早期诊断和积极治疗可改善预后，但晚期病例的治疗效果较差。
在术后康复期间，护理人员需要关注患者的饮食、心理和生活支持等方面，提供全面的护理。
七、结论通过对食管癌患者的临床病例分析，我们得出结论：食管癌是一种具有较高发病率的肿瘤，早期诊断和积极治疗对预后至关重要。
临床医护人员需要加强对该疾病的认识，提高早期诊断的能力，并为患者提供全面的治疗和康复护理，以提高生存质量和延长生存期。
食管癌MDT病例汇报
局部晚期食管癌-内科
病例1-C
• 单纯新辅助化疗 对 鳞癌无生存获益，对腺癌有益
• 目前主张新辅助放化疗，有多项临床研究，最近中山肿 瘤的前瞻性随机对照研究。
局部晚期食管癌-内科
病例1-C
J Clin Oncol 36:2796-2803. © 2018
病例1-S
食管癌能否手009—2017 曾经的区域 vs 非区域淋巴结弱化 依然是个数 • M1和0，取消远处淋巴结转移的M1a • 从颈根部淋巴结到包含腹主动脉旁、脾动脉旁淋巴结，但是
弱化了肺癌相关的淋巴结 • 手术与新辅助的考量 • 区分鳞腺、区分级别分化程度； • 肿瘤位置？ • 个数、站数、野数、行为（淋巴结肿大融合外侵） • 可见、肿大、多站单站。临床单站、距离食管肿瘤较近、无
--------------------------------卫生部《中国食管癌规范化诊治指南》
病例1-S
食管癌能否手术的判断（根治性）
T4
邻近器官的评估主要靠影像
主动脉受侵征象：相贴角度、血管腔狭窄、食管三角、脂肪层变化。 肺门气管、支气管受侵征象：管壁增厚凸起，脂肪层变化、怀疑一定做
纤支镜 以病变周围脂肪间隙判断食管癌外侵的局限性：
• 初始不可切除--放化疗后可切除？
病例1-R
食管鳞癌NCCN 治疗推荐
病例1-R
没有潜在可切除
日本 治疗推荐
病例1-R
T4分期
• 准确治疗前分期是关键
病例1-R
病例1-R
到底T4诱导治疗后手术能否获益？
• 研究结论不一致 • 多数研究显示手术 并不能进一步改善缓解好的
食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板
食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,50岁。
【现病史】因食管癌行开胸食管癌切除、食管胃胸膜顶吻合术。
术后4 d无明显不适，体温正常,摄床旁X线胸片未见积气、积液，双肺膨胀好，拔除胸腔引流管，术后6 d拔除胃管，开始进流食。
术后7 d出现胸部胀痛、呼吸急促、烦躁不安及心悸等不适症状，不能平卧，无呕吐。
【查体】体温39℃,脉搏110/min,呼吸23∕min,血压100/75 mmHg。
气管略右移，左胸廓饱满，切口未见明显红肿及渗液，左侧胸部触诊语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音减弱,右侧胸部未见异常;心音有力，心率110/min,律齐;腹部未见异常。
查血白细胞25.6χl0 /L,中性粒细胞0.83,血红蛋白120 g∕L o初步诊断〃流出道梗阻〃〃气胸〃〃左侧胸腔积液〃〃左肺积液”〃膈疝〃【检查结果】摄床旁X线胸片示:左胸上部一巨大液平,未见明显胃壁，左肺上野可见片状高密度阴影，肺纹理不甚清楚。
进一步诊断〃乳糜胸〃〃急性胸胃扩张?〃【治疗经过】于左侧腋中线第4肋间试穿才由出带有食物残渣的混浊液体才以诊为吻合口瘦，遂于此处放置胸腔闭式引流管1根（置管不顺利）,引流出大量胃内容物, 因患者及家属不同意行空肠造瘦术，于术后10 d在胃镜下行十二指肠营养管置人术,发现胸腔引流管置于胃腔内，吻合口区及胃壁未见屡口，此时方明确诊断为急性胸胃扩张，左胸液平实为胃腔。
后经长达6个月的保守治疗得以痊愈,出院。
【最后诊断】急性胸胃扩张。
【病例讨论】1发病原因急性胸胃扩张常见于行食管胃弓上吻合术者，发病率约为1%，发病原因如下:①迷走神经切断后胃张力低下;②手术操作不仔细致胃壁损伤严重，胃血液循环障碍;③术后未行胃减压或胃管拔除过早，由于吞人大量空气，涎液及胃液潴留在胸胃内,使胃迅速扩张，并形成恶性循环，引起急性胃扩张。
2临床表现本例胃扩张几乎占据整个胸腔,突出表现为胸腔胀痛、呼吸急促、烦躁不安、心悸等。
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汤阴铁西医院住院病历
主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。
现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
发病来饮食、睡眠可、二便可，体重无明显减轻。
既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。
育一个男孩，二个女孩，均体健。
家族史：父母均病故，病因不祥。
大姐死于车祸，一弟二妹均体健。
否认家族中有遗传病史。
体格检查
T：36.4℃P：80次/分 R：18次/分 BP：130/70mm H g 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部
姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115
见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移
2.陈旧性下壁心肌梗死
住院医师： *****
姓名***** 性别男年龄58岁病床号8-15 病案号201300115
2013-5-13 首次病程记录
患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。
以食管癌术后一年半，发现右颈部肿块一月为主诉入院。
患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。
今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。
入院后查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。
右颈部可触及一肿大淋巴结。
大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红肿。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。
两眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。
角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力无异常。
两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，乳突无压痛，听力无异常。
鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。
各鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀、疱疹。
牙龈无肿胀、出血、溢脓。
伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。
左颈胸锁乳突肌中下有一纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。
甲状腺形态位置大小均正常。
左胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
HR：80次/分，律齐无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。
腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音。
叩诊：腹水征阴性。
肝区及肾区无叩击痛。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。
肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。
心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。
B超示：肝胆脾未见明显异常。
入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移 2.陈旧性下壁心肌梗死。
诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对症支持治疗。
***
2013-5-14 ******副主任医师查房记录
今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。
查体：心肺听诊阴性，腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
查WBC3.6×10^9/L N80% L20% RBC4.2×10^12/L HGB120g/L PLT160×10^9/L王主任检查病人后指示：患者白细胞明显低于正常，先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。
副主任医师 ******* ***。