病例
病例分型方法
病例分型方法一、病例分型定义:A型:病种单纯,诊断明确,病情较稳定,不需紧急处理得一般住院病人。
B型:病种单纯,病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳定,不属疑难危重病例、C型:病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严重并发症发生,预后较差得疑难病例。
D型:病情危重复杂,生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭,需做紧急处理得疑难危重病例。
部分C、D病例如下所列:１、入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为Ｃ或D型病例;2、病理诊断:恶性肿瘤为C或D型病例;3、会诊情况:院际会诊、远程会诊者为Ｃ或D型病例;4、护理等级:I级、特级、重症监护、特殊护理者为C或Ｄ型病例、二、病例分型与质量关系:CD率(CD率=同期出院顾客CD型病例数÷同期出院顾客病例总数)可用来表达医疗机构救治疑难、危重病例得技术水平、CＤ型病例就是医疗服务质量高位运行得客观指标,通过分型质量监控既反映了医疗机构得工作强度,又反映了医疗机构得技术水平,解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化得深层次问题。
三、专科分型:为了便于对临床上某些专科AB型与CＤ型病例进一步分型,根据专科特点提出以下专科分型标准,供临床分型参考。
(一)外科A型病例:诊断明确得择期一、二级手术病例;无明显活动性出血得单纯软组织创伤; 入院时已确诊得非手术病人;术后辅助治疗得非恶性肿瘤病例。
诊断明确得骨病非手术病例;肢体骨良性小肿瘤/骨病手术病例;肢体骨折术后处理病例;择期截指/趾手术病例。
B型病例:24小时内实施手术得普通急诊病例;生命体征稳定得腹部单脏器或肢体创伤; 无颅内出血得头部创伤病例;非手术处理得急腹症病例。
无并发症得肢体及锁骨胸肋骨骨折病例; 各类肢体关节脱位及组织损伤病例;急诊截指/趾手术或断指再植手术病例; 手／足部创伤清创吻合手术病例;非手术处理得骨病急诊病例。
C型病例:择期三、四级手术病例;诊断为内部脏器肿瘤得非手术病例;生命体征稳定得复合创伤;合并手术绝对禁忌症得非手术病例;探查手术病例;多学科协作择期手术病例;术后辅助治疗得恶性肿瘤病例;合并创伤并发症得肢体骨折病例;头部／躯干骨病手术病例;生命体征稳定得躯干部骨折病例;肢体/躯干矫形置换手术病例;骨肿瘤非手术或术后辅助治疗病例;肢体/骨/皮瓣移植手术病例。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
护理病例模板
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
中医病例精选61例！
中医病例精选61例！思考部落版偏⽅、秘⽅、验⽅公众号病例⼀风寒表证江 ×× ，男， 53 岁。
患者咳嗽 3 天，伴有恶寒，⽆汗。
3 天前⾃觉咽痒，微恶风寒，夜间少许咳嗽，⽆汗，继则咳嗽加剧，咽痛，全⾝酸痛，微有发热，经⼈介绍服⼩青龙汤（⽣姜、桂枝、⿇黄、⽩芍、炙⽢草、细⾟、法半夏、五味⼦） 1 剂，当晚咳嗽更加厉害，彻夜不眠，伴有⼼烦，胸闷，⼝⼲等，⽽且上述症状加重⽽来求诊。
症见⾆质红，苔薄⽩微黄⼲，脉浮紧⽽略数。
西医诊为急性上呼吸道感染。
中医诊为咳嗽，属风寒束表，⼊⾥化热的表寒⾥热证，治宜外解风寒，内清⾥热，选容⿇黄汤加味：⿇黄 10 克，桂枝 10 克，⽢草 6 克，杏仁 12 克，⽯膏 30 克（先煎），⽣姜 3 ⽚，黄芩 19 克，清⽔ 3 碗煎⾄ 8 分，温服，两剂⽽愈。
（李俊彪. 谈谈中医的“特效处⽅” . 家庭医⽣， 1985 ⑺：25 ）病例⼆：表虚证朱 ××，⼥， 25 岁。
患者 3 年前有“风疹块”发作史，于 1982 年 4 ⽉ 21 ⽇来诊。
症见⽪肤瘙痒，夜间为甚，每晚均有风疹出现，⼩如黄⾖，⼤似硬币，痒甚不能⼊睡，⽩天消失，但以⼿抓⽪肤即起⽪疹，久不消退，已有⼀个多⽉，西医诊断为慢性寻⿇疹。
平时体倦，恶风易汗，⾯⾊（造字 1 ）⽩，⾆质淡红，苔薄⽩，脉浮缓。
辨证为肺⽓不⾜，卫外不固，营卫不和，治宜益⽓固表，调和营卫，选桂枝 9g 、⽩芍 20g 、⽣姜 3 ⽚、⼤枣 5 枚、炙⽢草 6g 、黄芪 24g 、防风 12g 、⽩术 9g 、⼭楂 15g 、云苓 20 g ，连服 6 剂。
服药后晚间已⽆⽪疹，瘙痒消失，继服上⽅ 3 剂，⽇间抓后均不起⽪疹，但觉⼼慌⼼跳，⾆质淡红，脉细数，改⽤益⽓养阴，调和营卫法。
处⽅：党参 12 g 、麦冬 12 g 、五味⼦6 g 、黄芪 20 g 、当归 12 g 、⽩芍 12 g 、云苓 12 g 、⼤枣 4 枚、⽣姜 3 ⽚、桂枝 9g 、防风12 g ， 6 剂⽽愈。
病例
邓某，女性，41岁。
主诉：平素心悸、气短，加重伴发热3天。
现病史：患者原患“风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全”，经常心悸、气短，头晕，失眠多梦，劳累后即胸闷气促，3日前无明显诱因出现发热、心跳殊甚，气促呼吸困难，经医院检查为心内膜炎。
就诊时发热，心悸气短，面色淡白，头晕，纳食尚可，失眠多梦。
检查：舌质红，苔薄白，脉细数时有间歇。
钱某，男性，74岁。
主诉：心悸气短10年，心动过缓4年。
现病史：患者于1994年因阵发性心前区绞痛伴心慌气短而入县人民医院内科，确诊为“冠心病心绞痛”，以后多次入院治疗。
2001年出现心动过缓，心率最慢时为40次/分，一般为44---50次/分，考虑为SSS,先后服用过阿托品、消心痛、丹参片及中药汤剂，疗效不明显。
2005年5月23日住入我院中医病房。
诊见：胸闷，夜间尤甚，心悸气短，伴体倦乏力，畏寒，纳少，大便调，小便调，舌质暗苔薄白，脉沉细涩。
张某，女性，42岁，农民。
主诉：经行前后心烦失眠，舌糜烂3个月。
现病史：患者平素月经正常，23岁结婚，孕4产1人流3。
3个月前因和家人斗气，出现经期心烦失眠，口腔粘膜及舌背右侧糜烂红赤1周，舌或颊内生黄白色的溃疡点，呈圆形或者椭圆形，疼痛，进食尤甚。
呈周期性发作，用抗生素、维生素等治疗乏效。
就诊时初见上述症状外，尚见口渴引饮，口臭，尿赤，便秘。
诊时月经将潮。
检查：舌尖红绛，苔黄而干，脉滑数。
张某，男性，70岁，干部。
主诉：突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木持续10分钟。
现病史：患者于1992年发现高血压，一般在130—140/110毫米汞柱左右，时感头晕。
1993年查血脂偏高，2004—2005年曾有两次心绞痛发作，但心电图阴性。
近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突发胸骨后闷痛，冷汗，右手麻木，约持续10分钟，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4小时后又有类似发作，伴呕吐，遂入院治疗。
诊见：形体肥胖，神志清，精神差，唇无紫绀，胸闷憋气，胸痛痛有定处，身重困倦，脉弦，舌质胖暗，边有齿痕，苔黄腻。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病例怎么写格式范文
病例怎么写格式范文
格式：病例报告——病人信息、主诉、现病史、各种检查结果、
诊断、治疗方案、疗效
病例报告：
病人信息：李某，女，32岁，本地居民。
主诉：右侧侧腹痛5天。
现病史：患者5天前因突发右侧侧腹痛，疼痛程度为7/10，经自我缓解后未及时就诊。
目前疼痛逐渐加重，程度为9/10，肝区叩击痛
明显，无恶心、呕吐、发热等症状。
各项检查结果：入院时体格检查：右上腹压痛明显，肝肿大2指，表面光滑，质较硬，无压痛、反跳痛或叩痛；血常规、生化、凝血试验、血培养、肝功、胰功能、肝胆胰超声、CT等检查均在正常范围内。
诊断：根据病史、体格检查及各项检查结果，考虑为肝胆胰疾病
可能导致的急性胆囊炎。
治疗方案：给予静脉输液纠正脱水、补液和营养支持；联合抗生
素和抗炎治疗。
疗效：经过3天积极治疗，患者症状明显改善，右侧腹痛程度减
轻至3/10，肝区肿大明显缩小，无压痛、反跳痛或叩痛。
患者自觉症
状好转，精神状态良好，饮食口感逐渐转佳。
总结：本例患者主诉为急性右侧腹痛，通过体格检查和各项检查
判断为急性胆囊炎。
及时给予综合治疗，经过三天治疗，患者症状得
到有效控制并得到康复。
检验科十个小病例
检验科十个小病例检验科是医学领域中的一个重要部门，主要负责对患者的病情进行检查和评估，以确定疾病的诊断和治疗方案。
本文将介绍十个小病例，以展示检验科在医学中的重要性。
1. 患者A是一名35岁的男性，最近感到疲劳、食欲不振和体重下降。
检验科对他进行了血液检查，发现他的红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积都较低，提示可能存在贫血的问题。
进一步的检查发现，他的铁和维生素B12水平也偏低，诊断为营养不良引起的贫血。
2. 患者B是一名50岁的女性，最近出现了腹痛和恶心的症状。
检验科对她进行了腹部超声检查，发现她的胆囊内有结石。
进一步的血液检查发现，她的胆固醇水平明显升高，提示她可能患有胆囊结石。
3. 患者C是一名60岁的男性，最近出现了尿频和尿急的症状。
检验科对他进行了尿液分析，发现他的尿液中有大量的白细胞和红细胞，并且细菌培养结果显示他患有尿路感染。
4. 患者D是一名40岁的女性，最近出现了乏力和关节疼痛的症状。
检验科对她进行了血液检查，发现她的白细胞计数和C反应蛋白水平升高，提示她可能患有类风湿性关节炎。
5. 患者E是一名25岁的男性，最近出现了皮肤瘙痒和呼吸困难的症状。
检验科对他进行了过敏原检测，发现他对花粉过敏。
进一步的血液检查显示他的IgE水平明显升高，诊断为花粉过敏症。
6. 患者F是一名30岁的女性，最近出现了月经不调和多毛症的症状。
检验科对她进行了内分泌检查，发现她的雄激素水平升高，提示她可能患有多囊卵巢综合征。
7. 患者G是一名45岁的男性，最近出现了胸痛和气短的症状。
检验科对他进行了心电图检查，发现他存在心电图异常，进一步的血液检查发现他的心肌酶水平升高，提示他可能患有心肌梗死。
8. 患者H是一名55岁的女性，最近出现了头痛和视力模糊的症状。
检验科对她进行了眼底检查，发现她的视神经乳头水肿。
进一步的血液检查发现她的血糖水平升高，诊断为糖尿病引起的视神经乳头水肿。
9. 患者I是一名20岁的女性，最近出现了皮疹和关节疼痛的症状。
如何书写病例
如何书写病例书写病例是医学和临床实践中的一项重要技能，它用于记录患者的病史、诊断和治疗过程。
以下是书写病例的基本步骤和要点：1.病例标题：患者个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和其他身份信息。
住院号/病历号：患者的住院号或病历号，以便在医疗记录系统中唯一标识患者。
2.主诉：患者的主观症状：记录患者自己描述的症状，患者主诉的问题。
3.病史：现病史：记录患者目前的病情，包括症状、病程、起病方式等。
既往病史：包括患者以前的疾病、手术史、药物过敏等。
家族病史：记录患者家族中是否有类似疾病的病史。
4.体格检查：详细的体格检查：记录患者各系统的体征，包括生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等。
5.辅助检查：实验室检查：包括血常规、生化指标、影像学检查等。
诊断性检查：患者接受的任何其他特殊检查，如心电图、超声检查等。
6.诊断：确诊疾病：根据病史、体格检查和辅助检查结果，提出患者的最终诊断。
鉴别诊断：如果有多个可能的诊断，列出并进行鉴别诊断。
7.治疗：药物治疗：列出患者所接受的药物及用法。
手术治疗：如有手术干预，描述手术的具体过程。
其他治疗措施：物理治疗、放疗等其他治疗方法。
8.随访计划：患者随访安排：如果需要患者定期随访，提前安排下一次的就诊时间。
9.医生签名和日期：主治医生签名：确保主治医生签署病例，以确认医生对病例的负责。
日期：记录填写病例的日期。
10.附加说明：其他备注：在需要的地方添加任何其他相关信息，如患者的心理状态、患者对治疗的反应等。
书写病例时，要确保信息的准确性、完整性和保密性。
病例书写应遵循医学专业的规范和标准。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
50个经典病例
50个经典病例分析及答案(转自执业医手把手教人人主页）1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
病案和病例
病案和病例
病案和病例是医疗领域中常用的概念，但它们有着不同的含义。
病案通常是指医务人员记录患者疾病发生、发展、治疗和转归等过程的完整资料。
病案不仅包括患者的医疗记录、检查结果、诊断和治疗方案等医疗信息，还可能包括患者的个人信息、家族病史、社会背景等。
病案可以是纸质文档、电子文档或其他形式，如影像资料等。
病例则通常是指某个具体患者的医疗记录。
病例是病案的一个子集，特别强调患者个体的情况，如诊断结果、治疗方案、病情变化等。
病例通常用于医学研究、教学和案例分析等目的，以展示某个特定疾病的临床表现、诊断和治疗过程。
简单来说，病案是一个更广泛的概念，涵盖了患者的整个医疗过程，而病例则是病案中的一个具体实例，用于描述某个特定患者的病情和治疗情况。
在医学研究和教学中，病例通常被用来提供具体的实证案例，以帮助解释和说明某种疾病或治疗方法的实际情况。
病例定义包含的内容
病例定义包含的内容
病例定义是指对一个患者的临床资料进行系统、全面、准确地记录和
描述，以便于医生进行诊断和治疗。
病例定义包含以下内容：
一、患者基本情况
1.1 患者姓名、性别、年龄、民族等基本信息；
1.2 患者住址、联系电话等联系方式；
1.3 患者职业、教育程度等社会背景信息。
二、主诉及现病史
2.1 主诉：患者自述的主要不适感受，如头痛、发热等；
2.2 现病史：详细记录患者当前的身体状况，包括起病时间、发展过程、症状表现等。
三、既往史
3.1 个人史：包括婚育史、吸毒史等；
3.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性或传染性疾病等。
四、体格检查
4.1 一般情况：如意识状态、面色等；
4.2 生命体征：如体温、脉搏等；
4.3 头颈部检查：如颈部淋巴结肿大等；
4.4 胸部检查：如呼吸音、心脏杂音等；
4.5 腹部检查：如肝脾大小、包块等。
五、辅助检查
5.1 化验检查：如血常规、尿常规等；
5.2 影像学检查：如X光、CT等；
5.3 病理学检查：如组织活检等。
六、诊断和治疗过程
6.1 诊断过程：包括初步诊断和确诊过程；
6.2 治疗过程：包括治疗方法和效果评估等。
七、随访情况
7.1 随访时间和方式；
7.2 随访结果和处理措施。
八、总结和建议
8.1 总结患者的临床特点和治疗效果；
8.2 提出对患者的建议，如饮食调整、运动锻炼等。
九、注意事项
9.1 记录时要保证准确性，避免遗漏或错误；
9.2 保护患者隐私，不得泄露个人信息。
病例的分类及组成
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者授权人 或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署同意书的，由患者的 法定代理人或者关系人签署同意书。患者 要写授权委托书。
病历书写规范与既往要求不同之处
一 病历书写的基本要求方面的不同 （一）扩大了病历的范围 除传统的病历文 件外，还包括辅助检查报告、影像学资料 及病理切片报告等检查、诊断和治疗及其 相关的活动可能产生的其他文字、符号、 图表、影像等资料。
5、 文字公整、字迹清晰，表达准确，语句 通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上（ ），正确 的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 6 、病历内容应当按照规定由相应医务人员 书写并签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本工作的实际情况认定后书写 病历。
二、门（急） 诊病历的组成 1 、病历首页（封面）。 2 、病历记录。 3、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查 影像学报告单等）。
三、住院病历的组成
1、 住院病历首页。 2 、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或 24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病例 （大病历）。 3 、体温单。 4、 医嘱单。 5 、化验单（检查报告）、医学影像学资料。 6、 病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊 意见、上级医师查房记录。 7 、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术 护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、 死亡病历讨论记录等。
病例定义包含的内容
病例定义包含的内容什么是病例定义？病例定义是指在流行病学和临床研究中，为了明确研究对象并进行疾病诊断与监测，而规定的描述患者或可能患者的特定标准。
病例定义的制定是为了保证研究的准确性和可比性。
病例定义的重要性病例定义对于疾病的诊断、流行病学调查和疫情监测具有重要意义。
它可以帮助医生和研究人员快速准确地判断患者是否患有某种疾病，从而采取相应的治疗和控制措施。
同时，病例定义也可以确保研究结果的可比性和可靠性。
病例定义的内容病例定义通常包含以下内容：1. 疾病名称和分类在病例定义中，首先要明确疾病的名称和所属的疾病分类，以便与其他疾病进行区分。
2. 病例特点病例特点是指表现在患者身上的疾病相关的临床和非临床特征。
这些特征可以包括年龄、性别、病史、症状、体征和实验室检查等。
3. 病例临床诊断标准对于临床诊断来说，病例定义需要明确疾病的临床诊断标准。
这些标准可以是基于症状、体征、病史以及实验室检查等方面。
4. 病例实验室诊断标准对于某些疾病，实验室检查是必不可少的手段。
在病例定义中，需要明确疾病的实验室诊断标准，以便通过一系列的实验室检查来确诊。
5. 病例流行病学调查标准在流行病学调查中，为了监测某一疾病的传播情况，病例定义需要包含流行病学调查的标准。
这些标准可以包括病例的时间、地点、人群特征以及可能的传播途径等信息。
6. 病例排除和包括标准为了保证研究的准确性和可比性，病例定义中需要明确哪些情况下应该排除或包括在疾病范畴内。
排除标准可以是某些疾病的共同症状或体征，而包括标准则是针对某一特定疾病的特征。
病例定义的制定过程病例定义的制定过程一般包括以下步骤：1. 收集相关信息和数据在制定病例定义之前，需要收集相关的疾病信息和数据。
这些信息可以来自于现有的文献、病例报告、流行病学调查等渠道。
2. 分析和归纳数据在收集到足够的数据后，需要对这些数据进行分析和归纳。
通过统计学和流行病学的方法，可以找到患者之间的共同特征和规律。
病例讨论范文
病例讨论范文病例一，急性胃炎。
患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。
患者于一周前开始出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲不振。
患者平时饮食规律，无过度饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查，患者上腹部压痛明显，无腹胀、肝脾肿大等体征。
实验室检查，白细胞计数正常，C-反应蛋白轻度升高，胃镜检查显示胃黏膜充血、水肿，活检结果提示急性胃炎。
讨论，急性胃炎是指胃黏膜急性炎症，临床上常见的原因包括感染、药物、酒精、应激等。
患者的主要症状为上腹部疼痛、恶心、呕吐，严重者可出现消化道出血等并发症。
诊断主要依据病史、体格检查和胃镜检查。
治疗上，首先要消除病因，如避免刺激性食物、药物，控制酒精摄入等。
同时，对症治疗，如口服质子泵抑制剂、抗酸药物，必要时可静脉补液、胃肠道镇痛等。
病例二，糖尿病。
患者，男性，55岁，主诉口干、多饮、多尿。
患者于半年前开始出现口干、多饮、多尿的症状，平时饮食控制，无明显饮食过量。
家族中有糖尿病史。
体格检查，患者无明显体重减轻，血压正常，无视网膜病变等并发症。
实验室检查，空腹血糖明显升高，糖化血红蛋白水平升高，尿糖阳性。
讨论，糖尿病是一种以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病，常见的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病。
患者的主要症状为口干、多饮、多尿，严重者可出现视力模糊、四肢麻木等并发症。
诊断主要依据空腹血糖、糖化血红蛋白和尿糖等检查。
治疗上，首先要进行饮食控制、运动和药物治疗，如口服降糖药物或胰岛素治疗。
同时，要定期监测血糖、血压、血脂等指标，预防并发症的发生。
病例三，冠心病。
患者，男性，60岁，主诉胸闷、气短。
患者于数月前开始出现胸闷、气短的症状，伴有活动后加重，休息后缓解。
患者有高血压、高血脂病史，平时饮食不规律，有吸烟史。
体格检查，患者心率正常，心音低钝，无杂音，血压偏高。
实验室检查，心肌标志物（肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等）升高，心电图示ST段改变。
讨论，冠心病是一种以冠状动脉粥样硬化为主要病理基础的心血管疾病，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死等类型。
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休克
一、
患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。
入院前一天解黑便2次。
入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。
入院后病人又解黑便1次。
以往血常规检查在正常范围。
给予止血治疗，输液和输血共500ml。
病人24h尿量约50ml.
实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%。
二、
主诉：
某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。
入院检查：
患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。
全身多处软组织挫伤。
左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。
血压105/85mmHg，心率96次/分。
B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。
治疗情况：
手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。
术中输血400ml。
术后持续输注5％葡萄糖溶液。
术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。
术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。
次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。
7时50分抢救无效，宣告死亡。
1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？
2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？
3、上述治疗过程还有改进的方面吗？
酸碱平衡紊乱
一、
患者，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。
体格检查:血压90/40mmHg,脉搏101次/分,呼吸深大,28次/分。
实验室检查:生化检验:血糖10.1mmol/L,β-羟丁酸 1.0mmol/L, K+5.6mmol/L,Na+160mmol/L,Cl-104mmol/L;pH7.13, PaCO230mmHg, AB9.9mmol/L,SB10.9mmol/L,BE-18.0mmol/L; 尿:酮体(+++),糖(+++)，酸性。
辅助检查:心电图出现传导阻滞。
经低渗盐水灌胃,静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6小时后，患者呼吸平稳，神智清醒，重复上述检验项目，除血K+为3.3mmol/L偏低外，其他项目均接近正常。
请思考：1.该患者发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是什么？
2.哪些指标说明发生了酸碱紊乱？
3.如何解释该患者血K+的变化？
二、
患者，女性，62岁，肺心病20余年，曾反复住院。
经治疗病情稳定后,查血气:pH7.38,PaCO258mmHg,PaO260mmHg，AB33mmol/L,BE8.5mmol/L。
1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因是什么？
2.各血气指标的变化说明了什么？
三、
患者，男性，60岁，因进食即呕吐10天而入院。
近20天尿少色深,明显消瘦,卧床不起。
精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷,呈重度脱水征。
呼吸17次/分,血压120/70mmHg,诊断为幽门梗阻。
血液生化检验：K+3.4mmol/L，Na+158mmol/L，Cl-90mmol/L；血气：pH7.50，PaO262mmHg，PaCO249mmHg，BE8.0mmol/L，45mmol/L。
1.该患者属于何种类型的酸碱平衡紊乱？原因和机制如何？
2.该患者血气变化如何分析？
2.该患者有无水电解质紊乱？原因和机制如何？
四、
患者,男性,12岁,因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。
体格检查：呼吸28次/分，血压110/75mmHg，肺部闻及湿性啰音。
实验室检查：血气分析：pH7.51，PaO268mmHg，PaCO230mmHg，BE-1.2mmol/L，23.3mmol/L，血K+4.5mmol/L，血Na+134mmol /L，血Cl-106mmol/L。
1.该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？
2. 2.如何分析各血气指标的变化？
应激
病史：
患者，男，63岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。
既往无溃疡病史。
入院检查：
一般情况尚好，血压140/80mmHg，心律68次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。
血常规Hb为13.4g/dl。
B型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。
治疗情况：
入院第3天作胆囊切除、胆总管探查T形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。
术后第7天上午9时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压70/50mmHg,心率120次/min，律齐，T形引流管无血，初疑为冠心病。
患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至8.7g/dl。
经输血1800ml，胃内碱性药物间断灌注，术后第10天出血停止。
最后痊愈出院。
1、本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？可能的发病机制如何？
2、此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么病理过程，发病机制如何？
3、治疗中为何要应用碱性药物。