二级综合医院质控指标(全)
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。
其技术水平和人员设备配置相对较好， 能处理较大人群范围的医疗健 康问题， 解决较为疑难复杂疾病的诊疗， 并负有指导下级医院技术提 高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。
因此， 二级医院的质量控制 评估指标体系除包括基本医疗服务能力外， 还对二级医院的技术水平 提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。
2-1 医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。
(表 1-1)表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)1.查机构编制部门关于内设 机构的批复和职工花名册。
核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合 理。
1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。
未配备科室负责人或者超 职数配备科室正、副 职务， 每科室扣 3 分。
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
一、科室设置152.临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
2.一级科室查对《医疗机构20 执业许可证》正、副本。
查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣 4 分。
一级科室每缺一科扣 4分；二级科室缺科扣 2 分。
外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
二、人员配备3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
4.其他科室如：病案统计室、图书室等。
1.病床与工作人员之比例为 1：1. 4-1. 5；床位数与门诊量之比按1 ∶3 计算，不符合1 ∶3 时，按每增减门诊 100人次，增减 5—7 人。
医疗质量管理控制指标
16
出院病历2日内归档率
≥90%
17
药品收入占医疗收入比例
≤40%
18
住院超30天患者病情分析率
≥100%
质控办
19
临床路径入组率
≥50%
质控办
20
手术安全核查率
100%
21
非计划再次手术台次
统计指标
22
门诊病历书写合格率
≥90%
23
甲级病案率（无丙级病历）
≥90%
24
急诊留观时间≤48小时
统计数据
医疗质量管理控制指标
为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号
质量与安全管理指标
目标
监管部门
1
入出院诊断符合率
≥95%
信息科
病案室
2
门诊与出院诊断符合率
≥90%
3
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
4
手术前后诊断符合率
≥95%
51
住院医嘱合格率
≥95%
52
不良事件上报例数-医疗
统计指标
53
病危患者访视率（医疗）
100%
54
分级护理合格率
≥90%
护理部
55
基础护理合格率
≥90%
56
危重患者护理合格率
≥90%
57
急救设备完好率
100%
58
消毒灭菌合格率
100%
59
护理文书合格率
≥90%
60
医嘱正确执行率
100%
61
二 级 医 院 质 控 标 准
第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施1.医院中医发展战略、规划依据医院功能及特点，制定符合医院中医发展的战略及中长期发展规划。
2.医院年度发展计划（包含针对中医发展具体措施）2.1医院落实政府支持中医药发展的政策（物价部门、医保部门、财政部门、卫健委等）2.2发展创新新时代中医诊疗模式（以提高临床疗效及患者满意度为衡量标准）2.3医院年度发展计划制定相关具体措施（发挥中医药特色优势和提高临床疗效）2.4发展中医重点专科建设及加强人才培养措施，并有明确的资金投入。
2.5医院周期性对中医临床过程产生问题调研，并制定解决措施及方案2.6医院对中医药发展的指标（中医处方、中医特色技术开展等）考核分析3.医院及科室管理体制管理3.1医院制定针对发挥中医特色技术及提高中医临床的鼓励及考核制度。
3.2科室综合考评及绩效分配方案目标中突出中医因素（中药处方、中医特色技术、中医规培指导教师等）4.医院制定对口帮扶措施4.1对基层中医院中医诊所等部门对口帮扶应纳入年度发展计划，并有激励措施。
4.2 完成医院及基层卫生管理部门任务，并协助制定相关制度、培训方案。
4.3中医技术推广，加强基层联系。
第二章队伍建设1.中医人员配置1.1中医临床科室中医类医师占执业医师比例≥60%。
1.2护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
1.3科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
1.4中医类临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上。
1.5中医类临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
2.中医药人才队伍建设计划及措施2.1中医药人才队伍建设纳入医院年度及中长期发展计划2.2医院年度发展计划有优化中医人才结构措施2.3 重点学科或专科负责人的选拔方案及激励措施2.4师承计划，制度支持3.学习、考核和评价3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
没有引进临床类本科生人才，扣5分；没有按照要求提取人才培养基金，低0.5个百分点，扣5分，扣完为止。未参加缺1人扣1分，未建档扣1分，合格率低于50%扣1分，未建诚信档案扣3分，建档人数不够、记录不及时分别扣1分，培训进修少一人扣2分。
十二
认真执行医改政策，立足体制、机制和制度创新。建立产权明晰、责任明确、政事分开、科学管理的现代医院制度。
50
无质控组织扣5分，未上墙扣1分，未定期检查扣10分（查记录），领导班子不健全扣5分，分工未上墙扣5分；病历未归档扣10分，缺1份扣5分，门诊病历不书写发现1人扣1.5分，住院病历书写不及时1人扣2分、不规范的1人扣1分，使用一张纸病历扣2分，发现一份丙级病历扣5分；未使用新处方扣2分，处方书写不规范有1张扣0.5分（抽100张处方）；超范围手术（查手术登记）一例扣2分；随机抽考2名医师，每人抽考1项常规操作，有1项操作不合格扣1分；抢救室无制度扣1分，设备不配套扣1分，设备有故障扣1分，无抢救药品扣10分，抢救药品或消毒过期每种扣5分；实习、见习人员没有持证上岗，发现一人扣5分，单独值班扣20分。
八
鼓励医院升挡晋级，推行院务公开。积极开展突发公共卫生事件的应急演练，在发生重大灾害、事故等突发事件时，服从卫生行政主管部门调遣。
12
医院等级评审为一级甲等医院的加10分，丙级医院晋升为一级乙等医院的，加3分。没有开展院务公开工作的扣5分，没有开展突发公共卫生事件应急演练的，扣5分；出现突发公共卫生事件不服从卫生行政主管部门调遣的扣12分。
二
基本设备：配有心电图机、移动紫外线灯、心电监护仪、电动洗胃机、电动吸引器、呼吸球囊、彩超、吸氧设施两套、气管插管、麻醉机、无影灯、半自动生化分析仪、X光机、高压灭菌设备、多普勒胎儿诊断仪等1台（套）以上。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
二级甲等医院综合目标考核内容细则及评分标准
建立医疗废弃物处理台账，必须有污水处理系统和设备，处理方式可选用格柵过滤、沉淀、生化处理、消毒处理、二氧化氯处理等。
3
无台账扣3分，无污水处理系统扣2分，无污水处理设备扣3分，未经消毒处理直接外排扣3分。
五、基妇科-妇幼保健（100分）
一
成立基本（重大）公共卫生领导小组和技术指导组，并要有专人负责。
二
制定各项规章制度、技术操作规范和人员工作职责，并在科室醒目处上墙。有病历书写制度、首诊负责制、疑难危重病历讨论制、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度、三查七对制度、临床用血制度等核心制度。
5
核心制度和应有人员职责缺1项分别扣1分；制度、职责未上墙少1项分别扣0.5分，扣完为止。
四、医院环境（30分）
7
制度、帐册、资料不全扣1分，无公示栏扣2分，提供虚假资料、票据不得分。
七
杜绝使用假《出生医学证明》及提供其他假出生信息证明。
5
发现一例不得分。
八
做好叶酸发放工作，出入库有登记，处方规范，资料完整。
10
完成率下降10%扣1分，项目、资料不全扣1分，扣完为止。
九
成立预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作领导小组，专人负责，建立建全制度、规范开展工作，阳性病例出报告时间不超过24小时，并按要求做好帐册登记、信息上报、阳性病人随访工作。
10
卫技人员少1人扣2分，未注册1人扣1分，无全科医师、中级职称医师扣2分，扣完为止。使用非卫技人员从事临床工作，1人扣5分。
七
积极参加创建省中医药工作先进县（区）活动,医院的中医科、中药房达标。提供中医药适宜技术不少于6项。
15
有创建计划、有工作目标、有落实措施。有一项未达到要求扣5分。中医科和中药房建设，一项不达标，扣5分。少提供一项技术扣3分，扣完为止。
二级综合医院评审标准
1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳 鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感 染性疾病科 2、二级临床分科： 内科：设 3 个以上专业科（组）
1、内、外、妇、儿、急 诊科缺一科扣 2 分 1、查院办及医务科相关 2、内、外二级专业分科 每缺 1 个扣 1 分 3、妇、儿科二级专业分 科每缺 1 科视情况，如 有专人且功能较强者扣 0.5，无专科专人扣一分
1、 专业科
心血管、消化、呼吸、血液、神经内
室设置 [医政]
10 分
科、内分泌、肾病等 外科：设 3 个以上专业科（组） 普外、心外科、胸外科、泌尿外科、 神经外科、骨科等 妇产科:妇科、产科、计划生育 专业
文件 2、现场考察
设置以下医技科室：药剂科、 2、 医技科 室设置 检验科(含输血）、放射科、超声 2分 科、病理科、营养科、理疗科（可 与康复科合并）、供应室、功能 检查科
根据《天津市病历书写 1、疑难、危重病例讨论制度（病 与质量管理标准》要求 情危重、确诊困难、疗效不显著 的病例应进行讨论） (5)、 病例 讨论制度 [专家] 10 分 2、危重病例交接班制度 检查 1、抽查 2 个科室疑难、 危重病例的讨论记录 每项制度执行缺 1 次扣 1 分，缺一项制度扣 2 分，记录不符合要求扣 1-2 分
二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）
二（一）门诊质量管理 评审项目 应得分
(16 分)
[ICU 质控中心] 检查方法 评分标准
评审内容 1、各科门诊每日须有一名副主任 医师以上人员； 2、进修医师、未取得执业医师注
1、发现一人不符合要求 扣 0.5 分 查门诊排班表，并现场 查看 2、违反第 2 项扣 8 分 3、进修医师超标准扣 1 分 4、无挂牌出诊扣 1 分
二级综合医院评审标准(医院行政管理)
医院行政管理（312分）（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]专业技术资料专业技术资料（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（五）信息管理（15分）[办公室]专业技术资料专业技术资料（六）职业道德与优质服务(29分)[纪律检查组]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]专业技术资料（八）教育与教学（25分）[科教]专业技术资料专业技术资料（九）科技（20分）[科教]专业技术资料专业技术资料（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十三）建筑与安全管理9分[后勤基建、保卫]专业技术资料专业技术资料（十四）设备管理（10分）[药械]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]专业技术资料专业技术资料。
二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标
二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标二级中西医结合医院是指具备中医和西医技术服务能力，在医疗、科研、教学等方面都具备较高水平的综合医院。
为了评估二级中西医结合医院的等级和质量，国家卫生健康委员会制定了一系列的分等标准和评审核心指标。
以下是2024年版的二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标：1.硬件设施：（1）医院总建筑面积不低于X万平方米；（2）医院床位数不低于X张；（3）医院各类医技设备齐全，满足相关医疗科室的需求；（4）医院有定期维护和更新医院硬件设备的规划和措施。
2.医疗技术能力：（1）医院医疗技术力量雄厚，拥有一支具有中医和西医双重专业技术能力的核心医疗团队；（2）医院提供的中西医结合诊疗服务符合国家法律法规和医学伦理要求；（3）医院制定中西医结合治疗方案，推广和应用具有自主知识产权的中西医结合技术和药物；（4）医院具备开展中西医结合临床试验和科研工作的能力。
3.质量管理：（1）医院建立完善的质量管理体系，具有较高的质控能力；（2）医院参与相关质量评价活动，并取得良好的成绩；（3）医院建立和完善患者安全管理制度，确保医疗安全；（4）医院具备严谨、科学的医疗记录和信息管理能力。
4.教学科研：（1）医院具备对医学本科生、研究生进行规范教学的条件和能力；（2）医院具备开展中西医结合医学研究的条件和能力；（3）医院具备为参与中西医结合医学研究的科研人员提供合适的科研场所和设施的能力。
5.服务水平：（1）医院建立和完善患者满意度调查制度，定期开展患者满意度调查；（2）医院具备提供优质医疗服务和人性化服务的能力；（3）医院开展健康教育和疾病预防工作，促进公众健康。
以上是评估二级中西医结合医院等级和质量的标准和指标，医院在评审时需要提供相关的材料和证明文件，通过专家评审来确定医院的等级和质量。
这些标准和指标的制定旨在提高二级中西医结合医院的医疗服务水平和质量，为人们的健康提供更好的保障。
二级公立医院绩效考核指标
二级公立医院绩效考核指标一、医疗指标1.门诊量和住院量：反映医院的运营情况，评估医院的规模和能力。
2.门急诊时间：反映医院门急诊服务的效率和满意度。
3.平均住院日：住院病人的平均住院天数，反映医院住院管理的水平。
4.病床利用率：反映医院病床使用的效率和管理水平。
5.平均费用：住院病人的平均费用，反映医院的费用控制能力和效益。
6.治愈率、好转率和死亡率：反映医院诊疗质量的好坏。
7.不良事件率：反映医院医疗安全管理的效果。
二、教学指标1.师生比：反映医院教学资源的配置情况。
2.科学研究成果：包括科研项目经费、科研成果、论文发表等，评估医院的科研水平。
3.实习生和住院医师培养：评估医院对实习生和住院医师的培养情况和质量。
三、科研指标1.科研项目经费：反映医院科研项目的投入情况。
2.科研成果：包括科研获奖、专利、论文发表等，评估医院科研成果的质量和数量。
四、管理指标1.人力资源管理：包括员工招聘、培训、评价等，评估医院对人力资源的管理情况。
2.财务管理：评估医院财务预算、成本控制和财务决策的能力。
3.设备管理：评估医院对医疗设备的购置、维护和更新情况。
4.技术管理：评估医院对医疗技术的引进、推广和应用情况。
五、综合指标1.患者满意度：通过问卷调查等方式评估患者对医院服务的满意程度。
2.医院声誉和知名度：评估医院在社会上的声誉和知名度。
3.经济效益：反映医院的盈利能力和财务状况。
综上所述，二级公立医院绩效考核指标主要包括医疗、教学、科研和管理等方面的指标，通过对这些指标的评估，可以全面了解医院的绩效情况，从而指导医院的发展和提升医疗服务质量。
二级医院医疗质量管理控制指标
二级医院医疗质量管理控制指标1.门诊病人满意度：通过调查问卷或其他方式收集病人对门诊服务的满意度，例如医生态度、技术水平、诊疗效果等方面的评价，以此指标来评估门诊服务的质量。
2.住院病人满意度：通过采集住院病人的意见和反馈，了解他们对医院的住院服务、治疗效果等方面的满意度，以此评估住院服务的质量。
3.医院感染率：监测医院内感染的发生率，包括手术切口感染、院内肺炎、尿路感染等各类感染，以此指标评估医院感染控制管理的效果。
4.手术成功率：统计手术中不良事件和手术后并发症的发生率，以此评估医院手术质量的管理水平。
5.医疗安全事件发生率：监测医疗过程中发生的不良事件和错误，例如手术失误、药品错误使用等，并分析其原因，以此评估医院的医疗质量风险，并制定改进措施。
6.抗菌药物使用率：监测医院内抗菌药物的使用情况，包括使用频率、种类、耐药性监测等，以此评估医院对抗菌药物的合理使用，防止抗菌耐药性的产生。
7.院内感染控制指标：包括手卫生合格率、医务人员接种疫苗率、环境清洁消毒合格率等指标，以此评估医院的院内感染控制管理情况。
8.门诊、住院医疗纠纷率：统计医疗纠纷的发生率，并对纠纷案件进行调查和分析，以此评估医院医疗纠纷管理的水平。
9.高风险患者转诊率：监测高风险患者的转诊率，包括危重病人、重症患者等，以此评估医院对高风险患者的转诊管理。
10.医疗质量与安全指标：包括手术安全核查率、用药安全核查率、麻醉安全核查率等指标，以此评估医院医疗质量和安全管理水平。
此外，还应加强对医生和护士的继续教育和培训，提高其专业水平和技术能力，加强对各类疾病的临床指南和治疗方案的执行力度，提升医院的综合医疗服务能力和质量管理水平，为患者提供更安全、高质量的医疗服务。
二级综合医院主要医疗质量指标
二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100%4.患者对医疗服务满意度≥95%5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90%10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％,完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100%14.平均住院日≤10天15.病床使用率≤93%16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95%20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100%24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％;纯母乳喂养告知率100%;非医学指征剖宫产率≤30%26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100%3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20%5.设备操作与技能考核合格率≥70%6.收治患者疼痛评估率≥90%三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病严重程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95%四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100%11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100%5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100%六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90%2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0。
XX市二级综合医院病案质控检查标准
附件：XX市二级医院病案质控检查标准项目基本要求标准分考评方法扣分标准一、组织建设（10分）1．领导体制（2分）1 有分管院长;有专职科主任：从事医疗或管理中级以上职称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工作。
2听汇报，查文件。
查证书。
没有目标责任制扣分。
科主任资质不达标扣1分。
2．工作制度与岗位职责（5分）工作制度：《病案科工作制度》、《病案科工作流程》、《病案保护及信息安全制度》、《病案库房管理制度》、《病案复印制度》、《病案借阅制度》。
现场检查。
缺一项扣分，扣完为止。
岗位职责：《病案科主任工作职责》、《病案质控医生工作职责》、《病案编码录入工作职责》、《复印人员工作职责》、《库房管理人员工作职责》、《签收借阅人员工作职责》。
现场检查。
缺一项扣分，扣完为止。
3．组织建制（3分）有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的50%。
1 查人事科编制。
比例不达标扣1分。
病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，每增加100张病床增加一名工作人员。
1 查人事科编制。
人员不达标扣1分。
高、中、初级人员结构梯队应满足工作需要。
应配有专职质控医生，编码人员持证上岗。
1 查人事科编制，查证书。
一项不符合要求扣分。
二、布局与设置11.部门设置（15分）病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。
1 现场检查。
不符合要求扣1分。
设置部门：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、库房管理组、病案复印组、病案回收借阅组。
各部门标识醒目。
7 现场检查。
一项不符合要求扣1分。
病案科应设科主任独立办公室，每人至少应有5㎡工作空间，还应设立供医务人员讨论、分析、查阅病案的阅览室，总面积不少于20㎡，以及接待病人、家属、医疗保险、公检法等单位来访人员的接待室。
5 现场检查。
一项不符合要求扣1分。
按每1万份住院病案占用库房地面10-12㎡估算，500-1000床位以上的医院病案库房面积不少于500-1000㎡，并确保预留3年病案存放空间。
质控指标（医务科）
质控指标（医务科）⼆级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）⼀、评审细则中所涉及指标1.平均住院⽇≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊⼈员设备操作与技能考核合格率⼤于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处⽅合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执⾏率≥95%；⼿术标记执⾏率≥95%；⼿术核查⼿术风险评估执⾏率≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务⼈员报告。
每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护⼈员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重⼤医疗过失⾏为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗⼈员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗⼈员参加“三基”考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点⼈群的培训率⼤于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应⽤质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室⼤于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及⼿术登记⽂件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进⼊临床路径标准的患者达到⼊组率不低于80%，⼊组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，⽆丙级病历。
13.⼿术医师资格分级授权管理制度与规范性⽂件，⼿术医师知晓100%；医院有⼿术医师能⼒评价与再授权的制度与程序，⼿术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切⼝（⼿术时间≤2⼩时）⼿术，预防性抗菌药使⽤⽐例≤30%。
16.⼿术主⼑医师在术后24⼩时内完成⼿术记录（特殊情况下，由⼀助书写，主⼑签名）；⼿术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后⾸次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤⼿术切除组织送检率100%；⼿术离体组织送检率100%。
18.⿇醉医师资格分级授权管理、制度，⿇醉医师知晓100%19.⿇醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；⿇醉师参加⼿术安全核查并签字达100%；⿇醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
二级综合医院病案质控检查标准
现场检查。
缺一项扣0.5分，扣完为止。
3．组织建制（3分）
3.1有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的50%。
1
查人事科编制。
比例不达标扣1分。
3.2病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，每增加100张病床增加一名工作人员。
1
查人事科编制。
达不到要求扣1分。
2.4有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
2
现场检查。
没有制度扣2分，制度不健全扣1分。
四、病案管理（50分）
1.首页管理(10分）
按照安徽省病案首页质量检查专项标准标准检查
15分
调阅病历。
病案管理
2.1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2
查看记录。
没有评价组织扣2分，主持人资质不符合要求扣1分。
2.2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
1
查看评价标准，现场抽考质控医师。
没有标准口0.5分，抽考一人不知晓扣0.5分。
2.3定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
1
查看检查记录。
无相关印证材料扣1分。
2.4医院有专职质控医生（1000张开放床位至少2人，每增加500张病床增加一名质控医生），院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
2.服务能力（8分）
2.1为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别病案资料的病案号。
3
现场检查。
不符合要求扣3分。
二级综合医院考核标准解读
医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求
〔1〕临床科室设置齐全，实行二级分科，重点是内、外、妇、 儿分开，有单独的感染性疾病科、麻醉科等
〔2〕双向转诊、具体制度、实施措施 〔3〕24小时服务〔内、外、妇、儿、影像、检验〕
8、临床检验〔20分〕 严格按照各项技术操作规程和制度 满足临床专业需求，能提供24小时服务 科室人力资料配备 仪器和试剂管理 室间质量评价活动 室内质控工作 检验报告单管理
【评审工程】医疗质量与安全管理〔五〕
9、医学影像〔20分〕 人力资源配备 满足临床诊疗需求，提供24小时急诊服务 操作规程及质量评价 健康防护与定期检测 影像资料质量
2、内科系统〔30分〕
〔1〕诊断与鉴别诊断 〔2〕检查工程的适宜性及安全性 〔3〕治疗方案的合理性与安全性 〔4〕处理急、危重症的应急反映能力
3、外科系统〔30分〕
外科患者手术适应症以及围手术期处理〔麻醉管理〕
4、重症监护病房〔含监护室〕〔10分〕
重症监护病房医疗质量与安全管理方案 实际运作情况以及院内外合作协调状况
评审工程
医疗安全*
按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故 争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二 级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故， 结案率≧95%
职能科室建设*
独立设置的必备职能科室：设医务科、护理部、 控感科〔办〕、质控科〔办〕、输血科〔血库〕等， 并配备专职人员
手术类别*
三、技术水平与效益〔155分〕
医疗技术水平〔60分〕、重点专科〔25分〕、护理 技术水平〔20分〕、医技技术水平〔20分〕、绩效 指标〔30分〕
江苏省二级综合医院评价标准与细则
2分
查阅有关制度,现场调查
有一项做不到不得分分
3—3严格依法执业
14分
3-3-1持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业.
4分
核查有关证件及现场考核
有一项不符合要求不得分
3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划,并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5—2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5—2—1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分,有方案没有实施或未改进扣1。5分
2-1—2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2—3人
无教育计划扣3分,无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分;发现一人不在岗扣2.5分
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3—2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3—2—2建立双向转诊制度，开展社区转诊
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二级综合医院医疗质量与安全管理
控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰
29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天。
37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。
38、库房发出药品质量合格率100% 。
39、处方药品通用名使用率≥95% 。
40、每张处方开具药物≤5品种。
41、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。
43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
47、院内急会诊到位时间≤10分钟。
48、急救物品完好率100％。
49、急救设备完好率100%
50、合格病历率≥90％。
51、处方合格率≥100％。
52、开展成分输血比例≥90％。
53、输血前体检率100%。
54、供、受血者血型复查率100% 。
55、平均住院日≤10天。
56、病床使用率≤93%（85—90%）。
57、病床周转次数≥20次／年。
58、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
59、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
60、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
61、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
62、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
63、医院感染现患率≤10％。
64、法定传染病报告率100％。
65、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
66、出院病历7日归档≥95％
67、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
68、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
69、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
70、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
71、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
72、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
73、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
xx县人民医院质量控制科
二O一三年O二月二十八日【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】。