人民调解调查记录-样板
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调查笔录
时间：2015年4月16日
地点：司法所
案由: 欠款纠纷。
调查人：余丁乡人民调解委员会，以下简称“问”。
记录人：余丁司法所专职人民调解员高俊福。
参加人：高俊福白杨李青梅
被调查人（调解申请人）：张全孝，以下简称“答”。“问”：你好，我们是余丁人民调解委员会的人民调解员，现就你与戴凤玲之间欠款纠纷一事向你了解一下具体情况，请你如实告之。
“答”：我知道。
“问”：你于2015年4月16日提交的调解申请书中所陈述的事实是否属实，是否愿意为此承担相关的法律责任？“答”：我所提交的调解申请书中所陈述的事实是客观事实，如隐瞒或提供为证的，我愿意为此承担相关的法律责任。“问”：依照《中华人民共和国人民调解法》第十九条、二十三条之规定，你有选择或者接受人民调解员和要求调解公
开进行或者不公开进行的权利，你是否同意余丁乡人民
调解委员会白杨、高俊福担任调解主持人和记录人。“答”：我同意。但我希望本案（不）公开进行调解。
“问”：你对调解委员会有什么要求？
“答”：我希望调解委员会依法及时地调解我与被申请人的纠纷为盼。
“问”：依照《中华人民共和国人民调解法》第二十条之规定，你是否需要邀请你的亲属、邻里、同事等参与调解，或
者邀请具有专门知识、特定经验的人员或者有关社会组
织的人员参与调解。
“答”：看情况而定，如有需要的，我提前通知调解委员会。“问”：你还有什么需要补充的？
“答”：没有了。
“问”：请你详约笔录内容，如无记录失误的，请你在被调查人处签名或捺印，并书写日期。
调查人（签名）：记录人（签名）：
参加人（签名或捺印）：
被调查人（签名或捺印）：
调查笔录
时间：2015年4月16日
地点：司法所
案由: 欠款纠纷。
调查人：余丁乡人民调解委员会，以下简称“问”。
记录人：余丁司法所专职人民调解员高俊福。
参加人：高俊福白杨李青梅
被调查人（调解申请人）：戴凤玲，以下简称“答”。“问”：你好，我们是余丁人民调解委员会的人民调解员，现就你与张全孝之间欠款纠纷一事向你了解一下具体情况，请你如实告之。
“答”：我知道。
“问”：2015年4月16日张全孝提交的调解申请书中所陈述的事实是否属实，是否愿意为此承担相关的法律责任？“答”：事实。
“问”：依照《中华人民共和国人民调解法》第十九条、二十三条之规定，你有选择或者接受人民调解员和要求调解公
开进行或者不公开进行的权利，你是否同意余丁乡人民
调解委员会白杨、高俊福担任调解主持人和记录人。“答”：我同意。但我希望本案（不）公开进行调解。
“问”：欠钱的时候你与张兴才离婚没？
“答”：没有，现在离婚了。有离婚证。
“问”：现在张全孝问你要的欠款你怎么考虑的。
“答”：年前张兴才说的三月底给他，现在人没在。回来钱给我我给送去。如果张兴才不管我管，我承认张兴才不管我
管，今年秋上玉米打了我钱给你。
“问”：你对调解委员会有什么要求？
“答”：我希望调解委员会依法及时地调解纠纷为盼。
“问”：依照《中华人民共和国人民调解法》第二十条之规定，你是否需要邀请你的亲属、邻里、同事等参与调解，或
者邀请具有专门知识、特定经验的人员或者有关社会组
织的人员参与调解。
“答”：好的。
“问”：请你详约笔录内容，如无记录失误的，请你在被调查人处签名或捺印，并书写日期。
“答”：好的。
调查人（签名）：记录人（签名）：
参加人（签名或捺印）：
被调查人（签名或捺印）：