人民调解卷宗空白模板

村级人民调解卷宗材料格式

人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当
事人申请（主动调解），并经另一方当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：
案件来源：□当事人申请□人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
登记人(签名)
当事人（签名）
人民调解委员会
年月日
调查笔录
时间：地点：
事由：
调查人：被调查人：记录人：
参加人：
笔录：
被调查人（签名盖章或按指印）调查人（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
年月日
调解笔录
时间：地点：
事由：参加人：
当事人：
笔录：
当事人（签名盖章或按指印）调解员（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
年月日
人民调解协议书
〔〕年人调字第号
主要事实：
根据《中华人民共和国人民调解法》等规定，经调解，当事人自愿达成如下协议：
履行协议的方式：
履行协议的地点:
履行协议的期限:
违约责任：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）:
当事人（签名盖章或按指印）:
调解员（签名）:
人民调解委员会
年月日
回访记录
当事人调解协议编号
回访事由
回访时间回访地点
回访情况:
被回访人（签名盖章或按指印）
年月日。

人民调解卷宗格式

人民调解调查记录时间：
地点：
参加人：
被调查人：
记录：
调查人（签名)：
被调查人（签名)：
记录人（签名)：
年月日
人民调解记录
时间：
地点：
参加人：
当事人：
人民调解委员会已将调解的相关的规定告知个方当事人。

调解笔录：
调解结果：
1.调解成功
2.调解不成
3.有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印)：
当事人（签名盖章或按指印)：
人民调解员（签名)：
记录人（签名)：
年月日
人民调解协议书编号：
当事人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：
单位或住址：
当事人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式：
单位或住址：
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、期限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印)：人民调解员（签名)：
当事人（签名盖章或按指印)：记录人（签名)：
（人民调解委员会印）
年月日。

人民调解卷宗案例范文

人民调解卷宗案例范文【案情简介】甲、乙为邻居关系，两人因房屋渗漏问题发生矛盾，无法达成和解。

甲最终申请了人民调解，希望能够得到公正的处理。

【人民调解卷宗】调解申请书甲方：姓名：甲性别：男年龄：45岁住址：xxx小区xxx单元xxx号联系电话：xxx乙方：姓名：乙性别：女年龄：40岁住址：xxx小区xxx单元xxx号联系电话：xxx纠纷事由：因房屋渗漏问题，甲方对乙方的楼上装修工程造成的一系列后果表示不满，两人之间产生了矛盾。

调解申请理由：1.甲方已多次与乙方沟通，但乙方未能采取相应措施解决房屋渗漏问题，引发了进一步纠纷；2.甲方对乙方楼上装修工程违规行为进行了多次投诉，但未得到解决；3.纠纷无法通过私下协商解决，甲方希望通过人民调解得到公正的处理。

调解请求：1.要求乙方承担责任，积极采取措施解决房屋渗漏问题；2.要求乙方赔偿甲方因房屋渗漏问题所造成的损失。

甲方签字：日期：乙方签字：日期：调解协议书一、申请人：姓名：甲性别：男年龄：45岁住址：xxx小区xxx单元xxx号联系电话：xxx二、被申请人：姓名：乙性别：女年龄：40岁住址：xxx小区xxx单元xxx号联系电话：xxx三、纠纷事由：因房屋渗漏问题，甲方对乙方的楼上装修工程造成的一系列后果表示不满，两人之间产生了矛盾。

四、调解意见：1.乙方同意积极采取措施解决房屋渗漏问题，确保甲方的合法权益不受进一步损害；2.甲方同意乙方提供合理的施工方案，并配合相应的施工工作；3.乙方同意向甲方道歉并赔偿因房屋渗漏问题造成的损失，赔偿金额为xxx元。

五、履行方式：1.乙方在xx年xx月xx日前提供施工方案，开始施工工作，并确保房屋渗漏问题得到彻底解决；2.乙方在xx年xx月xx日前向甲方支付赔偿金额。

六、其他约定：1.乙方在日后的装修工程中，应严格按照相关法规进行操作，确保不对甲方的正常生活造成不便；2.双方在日常生活中应和睦相处，避免产生类似纠纷。

七、调解结果：甲、乙双方在调解的过程中，经过双方的积极配合，最终达成调解协议，同意和解。

人民调解卷宗范本

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调解记录时间地点当事人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；当事人（签名按指印）当事人（签名按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人9。

人民调解卷宗范本

人民调解卷宗范本
一、案由及调解请求
甲方：XXX，身份证号码XXXXXX
乙方：XXX，身份证号码XXXXXX
甲乙双方因XXXXXXXXX一事产生纠纷，现申请人民调解解决。

二、调解程序
1. 调解员介绍：由XXX担任调解员，XXXXX担任协调员。

2. 调解开场：在XXXXX的见证下，甲乙双方出示相关证据，陈述
诉求。

3. 调解过程：调解员逐一听取甲乙双方陈述，分析事实、依法调解。

4. 辩论环节：甲乙双方自由陈述，调解员根据事实依法调解并提出
解决方案。

5. 辅助证据：根据需要，调解员可以要求甲乙双方提供相关证据，
以协助调解。

三、调解结果
1. 双方自愿达成以下调解协议：
（1）XXXXXXXXX
（2）XXXXXXXXX
（3）XXXXXXXXX
2. 调解员对协议内容进行解读，并提醒双方履行义务。

3. 甲乙双方签署调解协议，XXX作为证明见证人签字确认。

4. 协议生效：调解员保留调解卷宗，协议自签署之日起生效。

四、案件归档
1. 调解员将调解卷宗妥善保存，并进行档案整理。

2. 调解员对相关资料进行清点、整理，保证档案的完整性和准确性。

3. 调解员将归档资料存入指定位置，妥善保管，备份存档。

4. 如有调解协议争议，可依法向相关部门上诉。

五、立案信息
1. 立案编号：XXXXXXXXX
2. 调解员公章：XXXXX
3. 签发时间：XXXX年XX月XX日
六、附录
XXXXXXX
以上为人民调解卷宗范本，特此制作。

人民调解委员会调解卷宗

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录:调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录:调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）：人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人。

人民调解卷宗范本

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期:立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①√当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解调解记录时间地点当事人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；当事人（签名按指印）当事人（签名按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别身份证号年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人Word 资料。

人民调解卷宗模板-人民调解案卷立卷

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。

申请人〔签名盖章或按指印〕：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人〔签名〕：登记人〔签名〕：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人〔签名〕：被调查人〔签名〕：记录人〔签名〕：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人〔签名盖章或按指印〕：当事人〔签名盖章或按指印〕：人民调解员〔签名〕：记录人〔签名〕：年月日人民调解协议书编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人〔签名盖章或按指印〕：当事人〔签名盖章或按指印〕：人民调解员〔签名〕：记录人〔签名〕：〔人民调解委员会印章〕年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员〔签名〕：〔人民调解委员会印章〕年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解卷宗(一案九表)--空白表

民间纠纷受理调解登记表
纠纷类型：编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，于年月日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人。
登记人（签名）：登记日期：年月日
调查笔录
时间：地点：
事由：参加人：
被调查人：
笔录：
被调查人（签名）：调查人（签名）：
记录人（签名）：
调解笔录
时间：地点：
当事人（签名）：调解员（签名）：
参加人（签名）：记录人（签名）：
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）
（人民调解委员会印）
调解员（签名）年月日
回访记录
当事人：调解协议编号：
回访事由：回访时间：
回访情况：
回访人（签名）：年月日
卷宗情况说明
立卷人
立卷人：
审核人：
立卷日期：年月日
人民调解卷宗一案九表空白表空白卷宗一案空白表人民调解空白卷宗1人民调解调解卷宗案前调解案外调解
卷宗
人民调解委员会
卷宗类别：
卷名：
年度：卷号：
调解员：调解日期：
立卷人：立卷日期：
保管期限：
备注：
卷内目录
序号

人民调解规范案卷样板表单

卷内目录调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日纠纷调解介入登记书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷事实及介入理由：经人民调解员委员会研究决定介入调节。

调解委员会（章）登记日期年月日民间纠纷受理调解登记表纠纷类型：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）登记日期年月日调解笔录时间地点事由参加人当事人：笔录：当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）调解通知书（存根联）（）民调通字第号：你与因纠纷一案，现决定于年月日在进行调解，请准时到场。

特此通知人民调解委员会（章）调解员（签名）年月日调解通知书（）民调通字第号：你与因纠纷一案，现决定于年月日在进行调解，请准时到场。

特此通知人民调解委员会（章）调解员（签名）年月日人民调解协议书编号当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或地址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：本协议一式份，当事人，人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）、调解员（签名）年月日（人民调解委员会印）调解文书送达回执（存根联）（）民调回字号收，代收人在收件人栏目内签名或盖章，并在备注栏中写明与受送达人关系与代收理由。

2.受送达人拒绝接受、签字盖章或无代收人时，送达人可邀请其邻居或所在单位人员在场作证，说明情况，文书留放在其住所或工作处，在备注栏中注明情况及送达日期，送达人签字或盖章后即视为已经送达。

人民调解委员会调解卷宗(doc 9页)

人民调解委员会调解卷宗(doc 9页)人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录:调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录:调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。

当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）：人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人。

1人民调解案件卷宗

人民调解委员会人民调解案件卷宗卷名：卷号：人民调解员：调节日期: 立卷人：立卷日期: 保管期限:备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或职务被申请人姓名性别民族年龄职业或职位联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项 1.2.3.人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：1.当事人申请2.人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：我们是司法所的工作人员，现就你（们）和的关于的纠纷就行调查，你是否同意我们调解?答：（同意不同意）调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解笔录：调解结果：1.调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、期限：人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人：调解协议编号：回访事由：回访时间：回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日XXX人民法院人民调解协议确认书（20 ）法确字第号申请书：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：本院于20 年月日受理申请人与申请人纠纷调解协议案。

人民调解卷宗模板

《人民调解卷宗模板》摘要：，，人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录序号文书名称页号备注1人民调解申请书或人民调解受理登记表2人民调解调查记录3人民调解证据材料4人民调解记录5人民调解协议书或人民调解口头协议登记表6人民调解回访记录7司法确认有关材料8卷宗情况说明9封底人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共2页第1页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共2页第2页人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

社区-人民调解委员会卷宗

人民调解协议书
编号：
当事人（自然人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
展示协议的方式、地点、期限：
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）：
调解（签名）：
月日
谈话笔录
时间：地点：
事由：参加人：
谈话人：记录人：
笔录：
被谈话人（签名）：
回访记录
当事人：调解协议编号：
回访事由：回访时间：
回访情况：
笔录：
回访人（签名）：
年月日
申请书
当事人（自然人的姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请事项：
待申请：法律援助中心予以调解
申请人：（签名）：登记日期：年月日

人民调解卷宗样本(最新版)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解卷宗格式

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷目录人民调解申请书申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进展调解。

申请人〔签名盖章或按指印〕年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请〔人民调解委员会主动调解〕，经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人〔签名〕登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人〔签名〕被调查人〔签名〕记录人〔签名〕人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人〔签名盖章或按指印〕当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕记录人〔签名〕年月日人民调解协议书编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人〔签名盖章或按指印〕人民调解员〔签名〕当事人〔签名盖章或按指印〕记录人〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日人民调解口头协议登记表编号当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员〔签名〕〔人民调解委员会印章〕年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人(签名)人民调解委员会年月日备考表立卷人：审核人：立卷日期：年月日人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗〞是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

人民调解卷宗范本

调解卷宗卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷卷号：平X(县市区)X (乡镇街道) X（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日保管期限：长期备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。

当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务2、被申请人向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）彭某2007 年7 月7 日人民调解申请书申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。

当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元2、向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

司法部人民调解委员会卷宗样本.doc

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人。

人民调解委员会卷宗格式 (新)

人民调解委员会调解卷宗卷名：当事人姓名＋纠纷类型（16类）卷号:人民调解员: 调解日期:立卷人: 立卷日期: 保管期限:短期（5年）、长期（10年）、永久备注:纠纷类型（16类案由）：1、婚姻家庭纠纷；2、邻里纠纷；3、房屋宅基地纠纷；4、合同纠纷；5、生产经营纠纷；6、损害赔偿纠纷；7、劳动争议纠纷；8、村务管理纠纷；9、山林土地纠纷；10、征地拆迁纠纷；11、计划生育纠纷；12、环境保护纠纷（含施工扰民纠纷和环境污染纠纷）；13、道路交通事故纠纷；14、物业纠纷；15、医疗纠纷；16、其他纠纷。

卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1.2.3.人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名、盖章或按指印）年月日人民调解受理纠纷登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请书②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人（签名）人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间:地点:参加人:被调查人: 记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间:地点:当事人:参加人: 人民调解委员会已将人能调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：要求：客观、真实、整洁、简练调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按手印）当事人（签名盖章或按手印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号: 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址身份证号码纠纷主要事实、争议事项：纠纷简要事实，争议事项及各方请求（诉求）经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

人民调解卷宗卷样

人民调解委员会调解卷宗卷名：_____________________________________ 卷号：_____________________________________ 人民调解员：______________________________________ 调解日期：________________________________________ 立卷人：________________________________________ 立卷日期：________________________________________ 保管期限：________________________________________人民调解委员会注： ___________________________________卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄当事人申请事项：1、___________________________ ; __________________________2、__________________________ ；___________________________3、__________________________ ；__________________________人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）： ________________________ 年—月—日人民调解受理登记表_______ 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解___________________________ 与______________________ 之间的纠纷。

纠纷类型：____________________________________________案件来源：当事人申请（）人民调解委员会主动调解（）委托或移交调解（）纠纷简要情况：____________________________________________当事人（签名）：________________________________登记人（签名）：_______________________________________________ 人民调解委员会（盖章）_______ 年___ 月____ 日人民调解调查记录时间：_______________________________________________________地点：_______________________________________________________ 参加人：______________________________________________________ 被调查人：____________________________________________________ 记录：_______________________________________________________调查人（签名）：__________________________________被调查人（签名）：________________________________记录人（签名）：__________________________________人民调解记录时间：_____________________________________地点：_____________________________________当事人：____________________________________参加人：____________________________________人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。