疼痛评估记录表
(完整版)慢性疼痛严重度评分量表(cps)
(完整版)慢性疼痛严重度评分量表(cps)(完整版)慢性疼痛严重度评分量表 (CPS)简介慢性疼痛严重度评分量表 (CPS) 是一种被广泛应用于评估慢性疼痛程度的工具。
它可以帮助医生和研究人员更好地了解疼痛的强度和影响，从而制定相应的治疗方案或进行病例调查等工作。
评分标准CPS 使用一个10分制的评分标准来描述患者疼痛的严重程度。
下面列出了不同评分的描述：- 0分：无疼痛- 1分：非常轻微的疼痛，可以忍受- 2分：轻度疼痛，但不会影响日常活动- 3分：中度疼痛，可能会影响一些日常活动- 4分：中等程度的疼痛，会限制一些日常活动- 5分：中度且具有持续性的疼痛，日常活动受限- 6分：中度且持续性的疼痛，可能需要辅助设备或帮助- 7分：严重疼痛，日常活动十分困难- 8分：非常严重的疼痛，几乎无法进行日常活动- 9分：极其严重的疼痛，无法进行日常活动- 10分：无法忍受的疼痛，无法进行任何活动应用领域CPS 常用于以下领域：1. 临床诊断：医生可以使用CPS 来评估患者慢性疼痛的强度，为治疗方案提供依据。
2. 研究调查：研究人员可以使用 CPS 收集患者疼痛的相关数据，为疼痛研究提供参考。
3. 患者自我评估：患者可以使用CPS 来记录自己的疼痛情况，有助于观察病情变化。
使用方法使用 CPS 进行评分时，患者需要根据自己的感受选择最符合的描述，然后将相应的评分填写在评分表上。
医生或研究人员可以根据患者的评分来了解其疼痛的严重程度。
注意事项：- CPS 只评估患者疼痛的严重程度，不包括其他疼痛相关因素。
- 评分仅供参考，具体治疗方案需要根据病情综合考虑。
总结慢性疼痛严重度评分量表 (CPS) 是一种简单易行的工具，用于评估患者慢性疼痛的严重程度。
其标准化的评分标准有助于医生和研究人员更准确地了解和描述疼痛情况，为治疗和研究提供参考依据。
然而，评分仅为客观的量化结果，具体的治疗方案还需要根据病情和患者的个体差异进行综合考虑。
疼痛评估量表
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖
了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：
精选。
疼痛程度评定量表(PDAS)
疼痛程度评定量表(PDAS)疼痛程度评定量表（Pain fort Assessment Scale，PDAS）是一种常用的疼痛评定工具，用于评估个体疼痛的程度和不适感。
本量表主要用于医疗领域，帮助医务人员对病人的疼痛进行客观的评估和测量。
PDAS的构成PDAS采用了10个评分项目来评估疼痛的程度，分别是：1.面部表情：观察病人面部表情，如蹙眉、皱眉等。
2.声音表达：病人是否发出类似于抱怨或哀嚎的声音。
3.语言表达：观察病人是否用言语表达疼痛感受，如咒骂、哭泣等。
4.身体姿势：观察病人在疼痛中可能采取的姿势，如弯曲、摇动等。
5.运动活动：评估病人在疼痛中是否受到运动限制。
6.睡眠质量：病人是否受到疼痛的影响而无法正常入睡或保持睡眠。
7.静息时疼痛：评估病人在静息状态下的疼痛程度。
8.平均疼痛：询问病人在过去24小时内的平均疼痛感受。
9.最严重疼痛：询问病人在过去24小时内最严重的疼痛感受。
10.疼痛对生活影响：询问病人疼痛对其日常生活的影响程度。
使用PDAS量表的步骤使用PDAS量表来评估疼痛程度通常需要以下步骤：1.准备：确保病人和评估者在一个相对安静和舒适的环境中进行评估。
2.说明：告知病人使用PDAS量表的目的和步骤，并确保其理解。
3.评估：依次询问每个评分项目，并记录病人的回答或观察到的表现。
4.计算总分：将每个项目的得分相加，得出总分。
5.解读：根据总分和每个项目的得分，评估病人的疼痛程度和不适感，并进行相应的处理。
注意事项和限制使用PDAS量表评估疼痛程度需要注意以下事项：评估者应具备相关的医疗知识和技能，以准确地观察和记录病人的疼痛表现。
评估时应尽量避免干扰因素，以确保评估结果的准确性。
PDAS量表只是评估疼痛程度的一种方法，不应作为诊断疾病或制定治疗方案的唯一依据。
量表中的评分项目可能因个体差异而有所变化，需结合具体情况进行评估和解读。
结论疼痛程度评定量表（PDAS）是一种常用的疼痛评估工具，通过10个评分项目来评估个体疼痛的程度和不适感。
简明疼痛评估量表完整
简明疼痛评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）简明疼痛评估量表姓名： ____________ 出生日期： ____/_____/___性别：女性男性： ____________ 记录日期： ___/_____/___一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ?1 ．是2 ．否二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X 。
三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 ? ――――――――――――――――――――――――――――――――八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ?0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％无缓解完全缓解九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。
A ．日常活动0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响B ．情绪0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响C ．行走能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响D ．日常工作0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响E ．与他人的关系0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响F ．睡眠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响G ．生活乐趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响市人民医院疼痛评估量表住院号姓名床号性别年龄岁科室：疼痛强度（视觉模拟评分法）：0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———100无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药日照市人民医院NRS疼痛评估表姓名性别年龄病房住院日期年月日住院号诊断疼痛原因疼痛部位。
疼痛评估量表完整
疼痛评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体：斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0--10数字疼痛强度量表（图一）0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8-9：重度疼痛；10：剧烈疼痛；Wong-Banker面部表情量表（图二）急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分，每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
疼痛评估及护理记录单
无疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧烈疼痛无法忍受
备注：1.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。
2.轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要止痛药；重度疼痛：影响睡眠需要麻醉止痛剂；
剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状；无法忍受：严重影响睡眠伴有其他症状或被动体位。
3 、疼痛评估频率：中度以下疼痛：2次/天，中度以上疼痛：3次/天，剧
痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。
4. 效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
疼痛评估及护理记录单
疼痛评估及护理记录单
科室：_____________ 床号：_________ 姓名：_________ 性别：______ 年龄：______ 住院号：________ 诊断：____________________________________________________________________________________ 入院/转入日期：__________________ 关系：____________ 电话：______________________
数字评定量表：|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛（0）轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-9）剧烈疼痛（10）
日期
时间
疼痛部位
疼痛评分
护理措施1、心理安慰
2、卧床休息
3、镇痛泵
4、分散注意力
5、冷敷
6、热敷
7、理疗
8、针灸
9、通知医生
10、遵医嘱用药
11、知识宣教
12、按摩止痛
13、调正部位
14、其他
效果评价
责任护士签名：
备注：1、昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估
2、轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要止痛药；重度疼痛：影响
睡眠需要麻醉止痛剂；剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状。
3、疼痛评估频率：中度疼痛：1次/天，重度疼痛：每班评。
4、效果：肌肉注射止痛药后半小时后进行评估；口服止痛药1小时后评估。
简明疼痛评估量表
简明疼痛评估量表姓名： ____________ 出生日期： ____/_____/___性别：女性男性电话： ____________ 记录日期： ___/_____/___一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛 ?1 ．是2 ．否二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打 X 。
三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最重的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛最轻的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛的程度。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛您能想象的最痛七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗疼痛 ? ――――――――――――――――――――――――――――――――八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后疼痛缓解了多少 ?0％ 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％无缓解完全缓解九、请圈出一个数字，表示您上周受疼痛影响的程度。
A ．日常活动0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响B ．情绪0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响C ．行走能力0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响D ．日常工作0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响E ．与他人的关系0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响F ．睡眠0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响G ．生活乐趣0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无影响完全影响。
疼痛评估量表全套资料
疼痛评估量表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体:斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1。
2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊:布洛芬芬必得（1。
5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。
6）氨基比林：去痛片（1。
7）吲哚美辛控释:消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚:扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2。
3）可待因双克因强痛定强阿片(3.1）盐酸哌替啶:杜冷丁(3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3。
4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表
科室骨二科床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表NRS分值分请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量术后返回病房疼痛评分量表NRS分值分有无使用止痛剂
日期
时间
部位
类型
性质
疼痛评估量表
疼痛分值
持续时间
患者影响
功能锻炼前NRS评分功能磨炼后NRS评分护理干预措施
心理疏导
非冷敷
药热敷
物分散留意力
治卧床休息
疗体位摆放
药时间
物药品
治剂量
疗途径
干预后30min评分
护士签名
XXX、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS 分值分：
注：1、本表合用于评价骨科病人的痛苦悲伤评价及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在举行痛苦悲伤治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号。
患者疼痛管理评估记录表
患者疼痛管理评估记录表
介绍
患者疼痛管理评估记录表是用于评估和记录患者疼痛程度和管
理效果的工具。
通过记录患者的疼痛信息和评估结果，医护人员可
以更好地了解患者的疼痛情况，并采取相应的疼痛管理措施。
使用方法
1. 填写基本信息：在记录表的开始部分，填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等。
2. 记录疼痛信息：在表格中记录患者的疼痛程度和相关信息。
可以使用疼痛评分工具，如VAS（视觉模拟评分法）或NRS（数
值评分法），评估患者的疼痛强度。
3. 评估疼痛管理效果：在记录表的末尾，记录患者接受的疼痛
管理措施，并评估其效果。
可以根据患者的疼痛评分和相关反馈，
判断疼痛管理措施的有效性。
4. 签名和日期：在记录表的最后，医护人员应填写自己的姓名、签名和日期，以确认记录的准确性和可靠性。
注意事项
- 使用标准的疼痛评估工具和评分方法，以确保评估结果的准确性和可比性。
- 在记录患者的疼痛信息时，应详细描述患者疼痛的部位、性质、频率等特征，以便更好地评估和管理疼痛。
- 根据患者的个体差异，采取个性化的疼痛管理措施，如药物治疗、物理疗法、心理支持等。
- 定期更新和评估患者的疼痛管理记录，以便及时调整和改进疼痛管理计划。
结论
通过使用患者疼痛管理评估记录表，医护人员可以更全面地了解患者的疼痛情况，并有效地评估和改善疼痛管理措施。
这将有助于提高患者的生活质量，减轻疼痛对患者身心健康的影响。
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表科别床号姓名性别年龄住院号诊断日期时间部位疼痛评分持续时间睡眠影响处理措施签名□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_________□药物治疗________________________□其它____________备注：疼痛对患者睡眠的影响：A不影响睡眠 B影响睡眠 C不能睡眠或从睡眠中痛醒友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表
1. 患者信息
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
就诊日期：
2. 疼痛评估
2.1 疼痛描述
请患者描述疼痛的性质、部位、强度和持续时间。
2.2 疼痛强度评分
请患者使用0-10分的视觉模拟评分(VAS)或面部表情等方式，评估疼痛的强度。
0分代表无疼痛，10分代表最强烈的疼痛。
2.3 疼痛类型
请患者选择适用的疼痛类型：
- 针刺痛
- 深部痛
- 持续性痛
- 隐痛
- 胀痛
- 刺痛
- 烧灼痛
- 收缩痛
- 冲击痛
- 拉伤痛
- 挤压痛
- 酸痛
- 麻木感
- 刺痒感
- 其他，请具体描述：
2.4 疼痛影响程度
请患者选择适用的疼痛影响程度：- 轻微，不影响日常活动
- 中度，稍微影响日常活动
- 严重，明显影响日常活动
2.5 疼痛缓解措施
请患者描述已尝试过哪些缓解疼痛的方法，并列出是否有效。
2.6 其他注意事项
请患者提供任何其他与疼痛有关的信息或注意事项。
此疼痛评估记录表可作为医生进行初步评估和制定治疗计划的重要参考依据。
在记录患者信息和疼痛评估过程中，请确保相关信息的准确性和保密性。
疼痛疗效评估表
疼痛疗效评估表(总1页)
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疼痛评估记录表
姓名：性别：□男□女年龄 ID：
主诉：
主要诊断：
第次疼痛治疗
1.您是否同意参与此疼痛评估□是□否
2.您目前是否感觉疼痛□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1.前胸
2. 后背(腰)
3. 腹部
4. 下肢 (膝盖)
5.上肢
6.头部
7.其他
4.什么情况下引起疼痛与什么活动有关
5.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
6.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛
1.早晨起床
2.上午
3.下午
4.晚上
5. 就寝后
6.全天痛
7.不定时
7.问您的疼痛已持续多久了
1. 刚开始
2.一周到一个月
3.一个月到三个月
4.三个月以上
8.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒次数为何
□A.无□~2次□~4次□次以上
8.疼痛对您的影响有哪些
□A.心情□B.走路能力□C.工作□D.睡眠□E.生活质量
9.服药遵从度
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃□未服用
10.疼痛性质
A刺痛 B胀痛 C酸痛 D疼痛时有麻木 E串痛 F隐隐约约痛
11. 本次治疗后自我感觉疼痛减轻
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
12.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢
□非常满意□满意□普通□不满意□非常不满意
患者签字：日期：
2。
疼痛护理评估单、记录单
疼痛护理评估单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出）
二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度：
无痛轻微
疼痛
轻度
疼痛
中度
疼痛
重度
疼痛
剧痛
三、疼痛性质（）
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛
四、疼痛特点
1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他
2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间
3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他
4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间）
五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他
□药物：
六、伴随症状
□无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他
七、日常生活影响
睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠
食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他
活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他
情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他评估护士评估时间患者（家属）签名
疼痛护理单
姓名年龄性别科别床号住院号诊断
*
A正常B轻度影响睡眠C从睡眠中痛醒D间断入睡E不能睡眠。
疼痛评估单
XXX 人民医院疼痛评估单
科室：
姓名 床号 性别 年龄 岁 诊断
疼痛程度量表：
疼痛部位：S=腹部 G=会阴部 SH=肩 H=头 N=颈 C=胸 B=乳房 W=腰 BU=臀部
UL=上肢（UA=上臂 F=前臂 HA=手）LL=下肢（T=大腿 CA=小腿 Ａ踝 FO=脚
疼痛性质：S=锐痛 D=钝痛 SH=刺痛 TH=跳痛 PR=压迫性疼痛 P=牵拉性疼痛 B=烧性疼痛 干预措施：RX=药物治疗 D=分散注意力 PCA=镇痛泵 H=热敷 C=冷敷 M=按摩 N/A=无效果
疼痛程度 1-3分 4-6分 7-10分 再次评估：
1、 患者再次发生疼痛时；
2、 药物治疗后半小时； 轻度 中度 重度
间隔时间 8小时 4小时 1小时
间 评估时间
疼痛部位 疼痛性质 疼痛评分 干预措施 备注
签名。
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疼痛评估记录表
科别床号姓名性别年龄住院号诊断
日期时间部位疼痛
评分
持续
时间
睡眠
影响
处理措施签名
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
/_________
□药物治疗________________________□其它____________
□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
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