儿科急救技能培训

通气模式
控制、辅助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP 自主呼吸、CPAP

机械通气

VCV 容量控制通气 PRVC 压力调节容量控制通气 VS 容量支持通气 VAPS 容量保障压力支持通气 VTPC 容量目标压力通气 pressure augmentation 压力增强 PCV 压力控制通气 PSV 压按比例辅助通气 VG 容量保证通气 PAV 按比例辅助通气 APRV 气道压力释放通气 MMV 指令分钟通气 ASV 适应性支持通气 Automode 自主触发通气模式自动转换
失血 烧伤 呕吐
体液 分布失衡
脓毒血症 过敏反应 心力衰竭
呼吸衰竭
循环衰竭
心脏停跳
异物吸入




轻度异物吸入无需处理，咳嗽可清除异物 重度异物吸入(即小孩不能发出任何声音)： —儿童，行膈下腹部按压(Heimlich操作法) —婴幼儿禁按腹部，易使内脏损伤 —无反应婴儿，先检查口腔，清除口腔内 异物，再进行人工呼吸 —无反应婴儿反复拍背5次，随后5次心脏 按压，直到异物排出 注意：不要盲目将手指伸入口腔清除异物 以免将异物推进咽部，损伤口咽。只有明 确见到咽部物体时才能进行清除，最后人 工呼吸，心脏按压


持续生命支持 PLS




注意保证氧合 病人持续昏迷，体温上升，肌张力增强或抽动时， 应及时脑复苏。 脑复苏的原则：降低颅内压、减低脑代谢、改善 脑循环、促进脑功能的恢复等 亚低温治疗：对复苏或无意识而血流动力学稳定 的患者应予32-34℃低温治疗，在12-24h内可能是 有益的。 低温治疗 尽早开始低温治疗能改善心脏停搏患 者预后
液体复苏


对象：休克、容量丢失或分布失衡
晶体液和胶体液 液量：20ml/kg 10-15min ，40-60-80ml/kg 以后液速根据血流动力学评价 液量过负标记；肝脏肿大 休克纠正后，继续补液、维持补液 继续补液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 – 2/3 张 维持补液 24hr ，60－80ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3张 不能纠正予以血管活性药物，继用20ml/kg
第一次 DC 电击 双相或单相 2J/kg
立刻 CPR 2min (5个CPR循环)
无心跳/无脉心电活动
非电击
肾上腺素 10mcg/kg IV/IO
第二次 DC 电击 双相或单相 4J/kg
立刻 CPR 2min (5个CPR循环)
继续 CPR 2min
儿科心肺复苏

儿科医务人员必须掌握


质量年、质控在急诊、ICU每次必查的技能

新生儿和小婴儿----定时限压型婴儿机

德尔格 8000，斯蒂芬妮婴儿呼吸机，千禧婴儿机 多功能呼吸机，潮气量 < 5ml---- 早产儿 < 10ml---- 新生儿 < 20ml---- 婴儿

1岁以上患儿 ---- 一般多功能呼吸机均可 50ml ---- 10kg及以上


液体复苏




任何休克都存在容量问题 首批20ml/kg后需鉴别休克原因 尤其是心源性休克，有时感染型与心源性鉴别较 难，建议中心静脉导管应用 液体选择,首批晶体液，安全、便捷、无过敏反应 不可用含糖盐水复苏 失血、低容量和创伤性可用3%高涨盐水6ml/kg 输液通路的建立. 2000年AHA规定90秒钟，三次静 脉穿刺失败，即应建立骨髓通路,任何年龄均可用
儿
童
心
( BLS ) ( ALS )
肺
骤
30：2 15：2
停
基础 CPR 高级 CPR
按压：呼吸 按压：呼吸
连接除颤器和心电图监护 可除颤 VF/无脉VT
CPR期间
检查电极和电击板部位和连接 开通/检查/确认IV/IO通畅 纠正可逆性原因 • 低氧血症 ·低血容量 • 低/高钾血症·中毒 • 低/高体温 ·血栓 考虑： 插管/建立高级气道 血管加压剂： 肾上腺素10mcg/kg 每3min 抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT) 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 缓冲：NaHCO3 1moll/kg 阿托品 20mcg/kg或起搏 （无心跳或严重心率缓慢
儿科急救技能培训
de
问题&探索
上海交通大学附属儿童医院 汤定华
内 容

心肺复苏
液体复苏


机械通气
儿童创伤的评估
儿科心肺复苏



2005指南的核心内容 CPR 三个阶段 ABCD 四步法 最初阶段：第一个ABCD 基础生命支持 BLS A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 体外除颤 第二阶段：第二个ABCD 高级生命支持 ALS A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用 第三阶段：第三个ABCD 稳定及复苏后的监护 PLS A 气道控制和通气 B 脑复苏 C 循环和器官功能维持 D体征预后评估
心肺复苏成功关键

心搏骤停后早期实施-CPR
1分钟内 4分钟内
成功率 ＞90% 成功率约60% 约40% 约20%，
6分钟内成功率 8分钟内成功率
存活者可能已“脑死亡”
10分钟后成功率几乎为0
儿童心脏骤停的常见原因
呼吸道阻塞
异物 哮喘 喘息
呼吸抑制
抽搐 中毒 颅内压增高
体液丢失
下陷深度
按压频率 按压/吹气
4-5cm
100次/分 (单人)30∶2 (双人)30∶2
100次/分 30∶2 15∶2
乳头线下方胸骨处
90+30次/分 3∶1
按压部位
两乳头间胸骨部
胸骨下1/3
心肺复苏成功关键
心外按压是关键---常见错误 （1）按压时手指掌根部贴在胸骨外易引起肋骨骨折； （2）按压定位不正确，向下错位易致肝破裂。向两侧 错位易致肋骨骨折，导致气胸、血胸； （3）抢救者按压时肘部弯曲。达不到要求深度 （4）冲击式按压、猛压，其效果差，且易导致骨折； （5）放松时抬手离开胸骨定位点，致下次按压移位； （6）放松时未能使胸部充分松弛，影响回心血量； 压-松相等，按压间隔比例1∶1可产生有效的 脑和冠状动脉灌注压。 （7）按压速度？影响效果,尽量减少中断,每2min换人 （8）两手掌不是重叠放臵，而呈交叉放臵。
呼气开始
Time (sec)
容量控制通气
吸气开始-吸气终止流速恒定不变
方波型
(L/min)
Flow
压力随气道压力和肺顺应性改变
Pressure
(cm H2O) 潮气量基本恒定，受高压限制报警影响
Volume
(ml)
Time (sec)
压力通气与容量通气区别
↙VCV的压力曲线
平台压
PCV的PIP比VCV的平台压稍低
会厌谷

气管插管
会厌 声门
声带
食道 舌头 会厌谷 气道 食道
臵病人平卧位 病人头向后伸仰 经口放入喉镜 挑起会厌显露声门 病人吸气导管插入 导管选择：内径= 年龄/4 + 3(囊)或4
气管插管
心肺复苏成功关键

尽早进入ALS
气管插管完成后立刻复苏囊通气 不需要以按压和通气比例通气，按压者以100 次/分频率按压，通气者以8-10次/分加压呼吸 有脉者不需按压，通气者以12-20次/分通气 ALS强调不中断的胸外按压 开放静脉通路
液体复苏终止的指标



毛细血管再充盈＜ 2 秒 外周脉搏和中心脉搏无差别 肢端温暖 尿量＞ 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加 上腔静脉或混合静脉血氧饱和度＞70% 血压受多种因素影响,其本身不是判断治疗终 点的可靠依据
机械通气


危重患儿呼吸支持的重要手段 机械通气分为有创通气和无创通气
临时再培训，应付考查


理论比实践考核要好
非急救专业，较高年资医师理论考核较差

考试合格，但临床抢救时，一片混乱
思 索

定期反复培训
培训时突出重点


增加模拟、实践的机会
受培训者思想重视
心肺复苏成功关键 ----- 早期BLS 早期进入ALS
早期识别和呼叫 早期进入高级生命支持
早期CPR
早期除颤

单手
双手环抱
单掌按压
双指按压
有效的按压需要
足够的按压频率（100次/分） 足够的按压深度 （胸廓厚度下降1/3-1/2） 足够的胸壁回弹 足够的(不间断的)按压

心脏按压有效的表现
按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸
(L/min)
Pressure 设臵 PC水平
压力稳定
(cm H2O)
C = VT / PC 潮气量随顺应性改变
Cl
Volume
(ml)
Cl
Time (sec)
儿科机械通气

如何普及临床应用

呼吸机的选择 呼吸参数的了解 应用呼吸机必须 掌握的要点 临床的调节

儿科机械通气

呼吸机的选择
机械通气

工作原理
吸气时,关闭呼 气阀压力＞肺内 压气体入肺 吸气模塊 氣源
监护反馈
控制模塊
源自文库呼气模塊
容量控制通气
Paw (cm H2O) PIP
经气道压 (PTA)
平台压
呼气阀打开
吸气开始 PIP
呼气开始
Time (sec)
肺泡扩张时间 (seconds)
Paw (cm H2O)
肺泡扩展压
吸气开始

心肺复苏成功关键

院内复苏尽早建立高级气道

面罩-皮囊通气
2005指南提出：院前急救医师认为，面罩-皮囊复苏 器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。 无比较院内的研究资料。 体位和面罩选择：

心肺复苏成功关键

面罩-皮囊通气方法：注意胃胀气
C字型固定
E
字 型 开 放 气 道
心肺复苏成功关键
受压力上升时间控制, 气道压力增至预设水平 呈平台样, 并在设定的 吸气时间内保持恒定
吸气开始 气道压力在吸气开始时 从基线压力 (0或PEEP)
在呼气相, 压力下降和VCV 一样回复至基线压力水平, 呼吸回路有泄漏时气道压无 法达到预臵水平
压力控制通气
吸气开始-吸气终止流速逐步递至0 递减型
Flow

机械通气

间歇正压通气（IPPV）

辅助程度
完全通气：病人呼吸不能干预机器 部分通气：病人自主呼吸参与


通气方式

容量通气： 潮气量 5 --- 8mg /kg

VCV、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV PCV 、PSV、 BiPAP、APRV

压力通气： 吸气峰压 18 --- 25 H2O

心肺复苏药物



血管加压素 认为是与肾上腺素相比可能同样有 效的一线选择药物 去甲肾上腺素 严重低血压和周围血管低阻力应 是其适应证，相对适应证为低血容量。 多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一线用药，自主循环 恢复后血压仍低或心动过缓者使用 异丙肾上腺素，仅用于非心脏骤停、非血压降低 的心动过缓，以及尖端扭转性室速患者 腺苷
复苏指征
意识丧失 无呼吸或无效呼吸 无动脉搏动或无心音,或 婴 儿 小于 60次/分 新 生儿 小于 80次/分 产房新生儿 小于100次/分

2005年国际心肺复苏指南
成 按压方法 人 小儿(<8岁) 一只手掌根
1/3-1/2 胸廓前后径
婴儿(<1岁) 食、中指尖
胸廓前后径的 1/3
双手掌根
有创通气------建立人工气道连接呼吸机 无创通气------利用鼻塞、鼻罩和面罩等连接呼吸机



有创----无创通气亦可作为机械通气序贯治 疗的一种方法 机械通气又可分传统机械通气和高频通气
传统机械通气又称间歇正压通气 高频通气---- 高频正压通气 ---- 高频喷射通气 ---- 高频震荡通气

静脉血管：外周静脉，中心静脉 骨髓通路：心跳呼吸骤停、休克、难治性惊厥 气管内：肾上腺素(10倍剂量)、利多卡因、阿托品 心内，现已不建议应用

心肺复苏药物
肾上腺素 0.01mg/kg/次 α效应缩血管 > 0.3ug/kg/min < β效应素 胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min 利多卡因 1mg/kg 镁剂 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭转型室速） 阿托品 20mcg/kg （无心跳或严重心率缓慢) NaHCO3 1 moll/kg （严重酸中毒、血液动力学 不稳定、高血钾等) 钙剂：已确定对CPR不利,确定低钙、高镁血症、 和钙通道阻滞过量等 葡萄糖：不提倡在无血糖和微量血糖评估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患儿对常规复苏无反应 时应用葡萄糖。