心血管疾病围手术期评估2018

确切的心律失常
高度房室传道阻滞 II度II型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速
严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
主动脉、大血管及外周血 颈动脉内膜剥脱术 管手术 伴大量失血和液体丢失的 头颈手术 手术 骨科手术 前列腺手术
白内障手术 乳腺手术
不同类型心脏病患者非心脏手术前 心脏危险性评估
临床特征分级 外科手术 中危 高危 心脏功能好 取消或延缓 手术 中危 取消或延缓 手术 低危 取消或延缓 手术 不需检查可 手术 可能检查 不需检查可 手术 进一步检查 不需检查可 手术 不需检查可 手术 不需检查可 手术 不需检查可 手术 进一步检查 心脏功能差 进一步检查 心脏功能好 进一步检查 心脏功能差 进一步检查 低危
第六步
是 进一步检查是否会影响 药物负荷检查 手术决策或围术期管理？
否
第七步
正常
异常
在指南指导下进行手术 或改变治疗策略（无创）
依据指南进行 血运重建治疗
围手术期治疗
非心脏手术前冠脉血运重建
• 如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适 应症，非心脏手术前可行血运重建（I，C）
• 如果仅为减少围手术期心脏事件，不推荐非心 脏手术前常规冠脉血运重建（III，B）
脑血管病史 需胰岛素治疗的糖尿病
1
1级 2级 0分 1分 2分
1
1 1
3级 4级
⩾3分 11.0%
术前肌酐>2.0mg/dl
总计
1
6
注意：该评分不适用于进行大 血管手术病人
外科手术风险的评估
高危手术 (心脏事件5%) 急诊大手术,尤其老年人 中危 (心脏事件1%<5%) 胸腹腔内手术 低危 (心脏事件<1%) 内镜手术 活检手术
• GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险
• CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
Circulation 2009;119;1873-1882
既往：平衡安全性和有效性
高缺血事件风险
追求临床“净”获益
高出血事件风险
“平衡点”
抗血小板聚集 缺血风险
Ferreiro & Angiolillo. Thromb Haemost 2010
冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估 • 如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？ • 如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？
Fra Baidu bibliotek
非心脏手术术前心血管风险评估
• 能否耐受手术？ • 手术安全性如何？ • 围手术期如何用药？
如何平衡？
通常面临的临床实际情况…
出血：
缺血风险：
• 血流动力学障碍/低血压
1.优势类型 分叉病变 弥散/小血管病变
Farooq V, et al. Lancet 2013;381(9867):639–650
EURO SCORE II 评分
评估心脏外科手术
死亡风险
评分系统基于最新的临床数 据，可以更好的反映现代临 床心脏手术水平，与最初版 本相比，预测患者死亡风险 的准确性更高
出血风险
缺血风险与出血风险升高相并行 两个评分系统评价指标有四项接近
GRACE 缺血风险评分 • • • • • • • • 年龄 心率 收缩压 心肌坏死标志物 血肌酐 心跳骤停 心衰（Killip分级） 心电图ST段变化 • • • • • • • • CRUSADE 出血风险评分 性别 心率 收缩压 糖尿病 肌酐清除率 血球压积 充血性心力衰竭 既往血管性疾病史
4METs
♣ <4METs 患者耐受 力差，手 术危险性 大， ♣ > 4METs 则临床危 险性较小
10METs
运动耐量分级：优秀（>10METs），中等（4-10METs)，差（<4METs）
40岁70kg男性安静状态----1MET
心血管危险性评估
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于 抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要
• 能否耐受手术？ • 手术安全性如何？ • 围手术期如何用药？
美国ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管疾病评估与治疗指南
2002
2007
2014
以下建议均以2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管疾病 评估与治疗指南为依据
Circulation. 2014;130:e278-e233.
Shahian DM,et al. Ann Thorac Surg 2009;88(1 Suppl):S2 –22.
心血管疾病围手术期评估
冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估 • 如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？ • 如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？
非心脏手术术前心血管风险评估
表1: 改良心脏危险指数(RCRI) 参数 高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上 的血管手术） 计分 1 表2 根据危险评分确定 心脏并发症发生率 分级 计分 心脏并发发症 发生率 0.4%（低危） 0.9%（低危） 6.6%
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存 在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动 试验阳性、ECG有Q波、或既往 PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛） 慢性心力衰竭病史
推荐使用评分系统和风险分层对 冠心病患者进行评估，决定血运重建策略
易用性：床旁或导室室评估 重复性：评价依据可靠的临床资料 准确性：能准确预测患者临床事件发生
SYNTAX II 评分
在指导CABG和PCI决策的选择上优于传统SYNTAX积分 该评分系统在 开口病变 原有的12个 冠脉相关问题 基础上结合另 2.病变数目 严重迂曲病变 外7大因素： 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（ 2016）中指出在血运 年龄、肌酐清 3.累及节段和病变特征 病变长度＞20mm 重建策略选择方面： 除率、是否为 无保护左主干 病变、左室功 对合并左主干和 /或前降支近段病变、多支血管病变的稳 完全闭塞病变 严重钙化病变 能、性别、慢 定冠心病患者，应根据SYNTAX 评分和SYNTAX II评分 性阻塞性肺疾 病、以及周围 血栓病变 评估中远期风险，选择 PCI 或冠状动脉旁路移植术 三分叉 血管病
Hickey GL， et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(6):1146 –1152.
胸外科医师协会（STS）评分
是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测 模式，包含患者年龄、性别、身高、体重等个 人因素和既往心脏病病史、肾功能、外周血管 病变等临床因素。可用于预测住院期间或30 天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率
GRACE评分
评估住院期间和出院后长期缺血风险
• 评估住院期间死亡风险以 及出院后6个月死亡风险
• 在多个大型数据库中得以 验证有效性
• 还可评价死亡/再发心梗 的长期风险
网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE
*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353. *Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.
严重的瓣膜疾病
CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 †May include stable angina in patients who are unusually sedentary. ‡The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)
风险分级
高危
术前心脏评估步骤
第一步
已知冠心病或存在危险因素的患者 是否需要急诊 非心脏手术？ 否
是
第二步
进手 术室
围手术期监测、术后风险分 层和危险因素处理
第三步
ACS？ 否 低危手术？
是
依据指南评估和治疗
是
第四步
进行择期外科手术
否
第五步
功能良好（MET ≥ 4） 且无症状？
否或不详
是
进行择期外科手术
• 停用抗血小板药物 • 输血的不良反应
• 死亡
• 心肌梗死 • 卒中
• 交感兴奋
• …
• 急性/亚急性血栓形成
• 无复流现象
Tracy Wang, presented at ACC 30th Mar, 2009
2011年欧洲心脏病学会指南推荐 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
风险尽知 有备而战 ——心血管疾病围手术期评估
心血管疾病围手术期评估
冠心病患者PCI/CABG围手术期风险评估 • 如何评估冠心病患者缺血风险和出血风险？ • 如何为冠心病患者选择最佳血运重建治疗方案？
非心脏手术术前心血管风险评估
• 能否耐受手术？ • 手术安全性如何？ • 围手术期如何用药？
心血管疾病围手术期评估
出血评估的有效工具—— CRUSADE评分
• 从71,277例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同一 数据库17,857例患者中验证其有效性 • CRUSADE评分>30的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高2~3倍
CRUSADE出血评分计算器
（可从http://www.crusadebleedingscore.org/index.html获得）
围手术期治疗
既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机
对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMS）的患者， 择期非心脏手术应分别延迟 14 天和 30 天（I，B） 对植入药物洗脱支架（DES）的患者，择期非心脏 手术最好延迟 365 天（I，B）
围手术期治疗
既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机
如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成 的风险，择期非心脏手术可考虑延迟 180 天（IIb，B） 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术（III， B） 对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术（III，C）
2014年美国ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管疾病评估与治疗指南
患者一般情况和手术风险的评估
外科手术前心脏评估步骤
围手术期的治疗
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗
需要启动术前评估和处理的心血管疾病
疾病：
不稳定的急性冠脉综合征 失代偿的心功能不全
类型举例：
不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) 近期(一月）心肌梗死 NYHA 心功能评分IV级 进行性恶化或新近出现的心功能不全
心脏功能评估
心脏基本状态评估
心功能状态评估
• NYHA I-IV级 • 收缩期心衰（EF值） • 舒张期心衰
心律失常（恶性）
• 缓慢型 • 快速型
血压状态
心肌损伤标志物
• 心肌酶学 • 脑钠肽
心脏功能评估
运动耐量评估表
代谢当量（METs）问题：你能够做下列活动吗？
1 METs 能照顾自己吗？ 能自己吃饭、穿衣、使用工具吗？ 能在院子里散步吗？ 能按3-5km/h速度行走吗? 能做轻度家务（打扫房间、洗碗）吗？ 能上楼或爬坡吗？ 能快步走（6-8km/h）吗？ 能短距离跑步吗？ 能做较重家务（拖地、搬动家具）吗？ 能参加较剧烈活动（跳舞等）吗？ 能参加剧烈活动（游泳）吗？