手术同意书

博罗协和医院

手术同意书

姓名：刘凡俊性别：男年龄：37岁科室：手外科床号：住院号：120612 患者意识状态：意识清醒。

初步诊断：左前臂皮肤撕脱伤；左环指末节皮肤挫裂伤。

手术方式：左前臂清创缝合、皮肤回植术+左环指清创缝合术。

麻醉方式：局麻。

手术时间：2015-10-24

术前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、术中损伤重要血管、神经，大出血，肢体功能障碍；

三、术中、术后诱发心脑血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、术后皮肤坏死可能行二次植皮术；

五、术后肌腱粘连，影响功能；

六、术后伤口感染、化脓，难以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、术后外观功能、感觉欠佳，影响功能；

八、具体术式视术中情况而定；

九、其它不可预知的意外。

签署人陈述：本人已经认真阅读了以上内容（包括9项内容），并由医师以通俗的语言解释了该手术的目的和风险、可能出现的并发症、合并症及不良后果，本人理解其中的含义，经过慎重考虑，决定同意接受该手术的治疗。

医师：黄伟聪同意人签字：

与患者关系：

2015年10月24日

病人本人不能签字的理由：1.病人为无行为能力人或限制行为能力人（）；2.紧急情况无法签收（）； 3.拒绝签字（）； 4.因保护性医疗措施不能由本人签字（）; 5.其他情况（具体说明）：