手术同意书样本
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条：手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者年龄1.5 患者性别1.6 患者身份证号码1.7 患者联系方式1.8 患者家庭地址1.9 手术医生姓名1.10 手术医生联系方式第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的2.2 手术必要性2.3 预期手术效果第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险3.2 可能的并发症3.3 应对措施和预案第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备4.2 手术中操作4.3 手术后恢复第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务5.2 家属责任第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务6.2 医生责任第七条：手术费用和相关支付事项7.1 手术费用7.2 支付方式和时间7.3 费用退还和赔偿事项第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护8.2 信息安全措施第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件9.2 合同终止条件第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任10.2 争议解决方式第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用11.2 争议解决方式第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件12.2 合同变更12.3 合同解除第十三条：其他约定13.1 其他补充条款13.2 附件第十四条：签署信息14.1 签署日期14.2 签署地点14.3 签署主体14.4 签署代表第一部分：合同如下：第一条：手术基本信息1.1 手术名称：（在此处填写手术名称，如“阑尾切除术”）1.2 手术日期：（在此处填写手术具体日期）1.3 患者姓名：（在此处填写患者姓名）1.4 患者年龄：（在此处填写患者年龄）1.5 患者性别：（在此处填写患者性别）1.6 患者身份证号码：（在此处填写患者身份证号码）1.7 患者联系方式：（在此处填写患者联系方式，如手机号码）1.8 患者家庭地址：（在此处填写患者家庭地址）1.9 手术医生姓名：（在此处填写手术医生姓名）1.10 手术医生联系方式：（在此处填写手术医生联系方式，如手机号码）第二条：手术目的和必要性2.1 手术目的：（在此处填写手术目的，如“去除病灶，恢复器官功能”）2.2 手术必要性：（在此处填写手术的必要性，如“根据患者的病情诊断，手术是治疗该疾病的最佳方案”）2.3 预期手术效果：（在此处填写预期手术效果，如“手术后患者病情将得到明显改善，生活质量提高”）第三条：手术风险和可能的并发症3.1 手术风险：（在此处填写手术风险，如“出血、感染、麻醉意外”）3.2 可能的并发症：（在此处填写可能的并发症，如“术后疼痛、关节僵硬、神经损伤”）3.3 应对措施和预案：（在此处填写应对措施和预案，如“术前进行全面的身体检查，评估患者身体状况；术后密切观察患者病情变化，及时处理并发症”）第四条：手术过程和步骤4.1 手术前准备：（在此处填写手术前准备内容，如“患者禁食禁水、进行手术部位的剃毛和消毒”）4.2 手术中操作：（在此处填写手术中操作内容，如“麻醉后，医生进行切口、切除病灶、缝合伤口等步骤”）4.3 手术后恢复：（在此处填写手术后恢复内容，如“患者需要在医院接受观察和治疗，期间需要遵守医嘱，进行适当的康复锻炼”）第五条：患者和家属的义务和责任5.1 患者义务：（在此处填写患者的义务，如“术前如实告知病情和过敏史，术后按照医嘱进行恢复治疗”）5.2 家属责任：（在此处填写家属的责任，如“术前了解手术相关风险和注意事项，术后协助患者进行康复锻炼”）第六条：医院和医生的义务和责任6.1 医院义务：（在此处填写医院的义务，如“提供手术所需的医疗设备和专业医护人员，确保手术安全顺利进行”）6.2 医生责任：（在此处填写医生的责任，如“按照医学标准和操作规程进行手术，术后关注患者病情变化，提供必要的治疗和指导”）第八条：隐私保护和信息安全8.1 患者隐私保护：（在此处填写患者隐私保护措施，如“医院将严格保护患者的个人信息，不得泄露给未经授权的第三方”）8.2 信息安全措施：（在此处填写信息安全措施，如“医院将采取防火墙、加密等技术手段保护患者信息的安全”）第九条：合同解除和终止条件9.1 合同解除条件：（在此处填写合同解除条件，如“患者在手术前要求解除合同，需提前通知医院”）9.2 合同终止条件：（在此处填写合同终止条件，如“手术顺利完成，患者术后康复满意”）第十条：违约责任和争议解决方式10.1 违约责任：（在此处填写违约责任，如“医院未按约定提供医疗服务，需承担相应的违约责任”）10.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十一条：法律适用和争议解决11.1 法律适用：（在此处填写法律适用，如“本合同的签订、效力、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律”）11.2 争议解决方式：（在此处填写争议解决方式，如“双方发生争议，可通过协商解决，协商不成时可向法院提起诉讼”）第十二条：合同的生效、变更和解除12.1 合同生效条件：（在此处填写合同生效条件，如“双方签字或盖章后，本合同即刻生效”）12.2 合同变更：（在此处填写合同变更，如“合同生效后，如遇特殊情况需要变更合同内容，需双方协商一致并书面确认”）12.3 合同解除：（在此处填写合同解除，如“合同解除后，双方应立即停止履行合同义务，互相返还已收利益，如有损失，由责任方赔偿”）第十三条：其他约定13.1 其他补充条款：（在此处填写其他补充条款，如“本合同未尽事宜，双方可另行协商，并以书面形式补充约定”）13.2 附件：（在此处填写附件，如“手术同意书、患者病历资料”）第十四条：签署信息14.1 签署日期：（在此处填写签署日期）14.2 签署地点：（在此处填写签署地点）14.3 签署主体：（在此处填写签署主体，如“患者”和“医院”）14.4 签署代表：（在此处填写签署代表，如“患者姓名”和“医生姓名”）第二部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：手术同意书附件二：患者病历资料附件三：手术费用清单附件四：隐私保护协议附件五：信息安全协议附件六：手术风险告知书附件七：术后恢复指南附件八：患者家属须知附件九：医院资质证明附件十：医生执业资格证明附件一的详细要求和说明：手术同意书应详细列明手术的名称、性质、风险、可能的并发症以及患者和家属的权利和义务。
门诊手术知情同意书.docx
门诊手术知情同意书.docx门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：就诊日期年月日患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。
手术目的：□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。
手术可能出现以下风险：麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；术后病理报告与临床初步诊断不符；水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命；一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者知情签名1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：医生签名 :日期：年月日。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
手术同意书
手术同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有拟行手术：椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。
手术潜在风险和对策：1、麻醉意外。
2、术中心脑意外，呼吸循环衰竭，导致生命危险。
3、根据具体情况可能调整手术方案。
术中并发症：1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。
2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以控制的出血，穿刺过程中引起腹腔脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。
术中可能改为紧急开放性手术。
3、术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。
4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的畸形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况，手术进程可能终止或者改变手术方案。
术后并发症1、因手术创伤，术后可能出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰竭、水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、糖尿病化，均可危及生命。
2、术后出血，血管痉挛/栓塞、脊髓/神经刺激压迫，有进行二次手术的可能；术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。
3、腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应，造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。
4、因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重，给患者造成生理或心理创伤。
5、其他无法预料的可能危及生命的意外情况。
患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。
脾切除手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：全麻下开腹脾切除术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案，必要时需扩大手术切除范围，行联合脏器切除，如胰尾、部分胃肠等。
3、手术操作过程中可能损伤脾动静脉或邻近血管致大出血，或损伤邻近胰腺、胃肠、肾脏等致术后发生胰漏、消化道漏或尿漏等。
4、手术后并发症：如继发性出血、胸腹腔积液感染、胰腺炎发作、肠系膜血管血栓形成、胃排空障碍、肠粘连、肠梗阻、切口愈合不良等，必要时需二次手术治疗。
5、脾切除术后可能发生脾热、免疫功能紊乱、失常导致全身凶险性感染或免疫系统疾病发生。
6、围手术期重要脏器功能障碍：如肝功能进行性损伤、肝功能衰竭、心律失常、心力衰竭、心肌梗死、胸腔感染、肺不张及肺部感染、呼吸衰竭、脑出血或脑梗塞等，严重时可能并发多脏器功能衰竭，危及生命。
7、手术后因病人卧床可能导致静脉血栓形成、栓子脱落肺栓塞危及生命。
8、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上诉情况和其他意想不到的可能，甚至死亡，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
清创缝合术手术同意书
清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。
由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。
若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。
一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。
1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。
患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。
卫生院清创缝合手术同意书(实例范本)
镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。
□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。
如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。
病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。
3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。
第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。
4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。
第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。
5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
包茎手术同意书
包茎手术同意书第一篇：包茎手术同意书哈尔滨天泰医院手术同意书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术时间：****年**月**日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况及并发症：1、心脑血管意外,危及生命。
2、术中出血；并发血肿。
3、损伤周围脏器(阴茎，神经等)。
4、术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解。
5、术后出血,再次手术止血可能。
6、感染，伤口愈合不良。
7、术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能。
8、尿道外口狭窄可能。
二、术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）1.心脏骤停（猝死）。
2.呼吸骤停。
三、拒绝手术治疗的后果：四、其他：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。
患者或被委托人签字：与患者的关系：经治医师签字：手术前签字时间：****年**月**日第二篇：手术同意书普外科手术同意书患者因病于年月日入住我院科。
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**。
由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中等意外危险。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
(完整版)手术同意书模板
姓名性别年龄科Leabharlann 床号术前诊断手术名称麻醉方式
拟行手术日期年月日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可能发生的并发症及危险：
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
（1）大量出血
（2）可能因手术伤及周围组织器官
（3）病灶无法切除和不能全部切除
（4）术中因病情需要更改手术方式
（5）术后伤口感染或不愈合
（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命
（7）术后根据病情需要可能再次手术
（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术； 12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
通用型医院手术同意书范本2024
20XX 标准合同模板范本PERSONAL RESUME甲方：XXX乙方：XXX通用型医院手术同意书范本2024本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 患者姓名1.4 患者身份证号1.5 患者年龄1.6 患者性别1.7 病历号1.8 病房号1.9 床位号第二条手术原因及目的2.1 诊断结果2.2 手术治疗的必要性2.3 手术预期效果第三条手术风险及可能出现的并发症3.1 手术风险3.2 可能出现的并发症第四条手术方式及步骤4.1 手术方式4.2 手术步骤第五条麻醉方式5.1 麻醉方式5.2 麻醉药物第六条术后恢复及护理6.1 术后恢复期6.2 术后护理措施第七条医疗费用7.1 手术费用7.2 麻醉费用7.3 术后恢复费用7.4 其他相关费用第八条保险事宜8.1 保险类型8.2 保险公司8.3 保险金额8.4 保险理赔程序第九条患者及家属权益9.1 知情同意权9.2 隐私保护权9.3 查阅病历权9.4 意见表达权第十条医院责任及义务10.1 医院对患者的义务10.2 医院对医生的要求10.3 医院对术后恢复的保障第十一条医生责任及义务11.1 医生的专业素养11.2 医生的告知义务11.3 医生的诊疗行为第十二条违约责任12.1 医院违约责任12.2 医生违约责任12.3 患者及家属违约责任第十三条争议解决方式13.1 协商解决13.2 调解解决13.3 仲裁解决13.4 法律途径第十四条合同的生效、变更和终止14.1 合同生效条件14.2 合同的变更14.3 合同的终止14.4 合同终止后的相关事宜第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的名称为【具体手术名称】，手术部位为【具体部位】。
1.2 手术日期：手术预定日期为【具体日期】，手术时间预计为【具体时间】。
1.3 患者姓名：患者姓名为【患者姓名】。
1.4 患者身份证号：患者身份证号码为【患者身份证号码】。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了确保手术过程的顺利进行，我们需要您在手术前签署此医生手术同意书。
请仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解其中的信息和风险。
一、手术信息根据您的病情，我们计划为您进行以下手术：手术名称：___________________________手术日期：___________________________手术地点：___________________________主刀医生：___________________________二、手术目的和风险手术目的：在此处描述手术的目的，即为何进行此手术的背景和目标。
手术风险：手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸系统抑制、心脏骤停等风险。
2. 手术感染：手术切口或器械操作可能会引起感染。
3. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，或术后可能会出现血肿等情况。
4. 疼痛和不适：手术后可能会感到疼痛、不适或肿胀，需要适当的镇痛和护理。
5. 损伤：手术过程中可能会对周围组织和器官造成损伤。
6. 其他风险：根据具体手术情况，可能存在其他风险，请医生进一步解释和说明。
三、手术同意我已充分了解并知晓手术的目的、风险和可能的并发症，并与主刀医生进行了详细讨论和沟通。
我同意进行上述手术，并接受手术操作和相应的治疗措施。
我理解手术过程中会有一定的风险和不确定性，但我相信主刀医生和团队在专业知识和经验上具备充分的能力来确保手术成功。
我同意医生在手术过程中根据病情需要进行必要的调整和决策。
我已全面告知主刀医生关于我现有的疾病、既往病史、过敏史和正在使用的药物等情况。
如果在手术前或手术过程中发现有需要调整的重要信息，我将及时告知医生。
我同意在手术后接受医生和护理团队的康复指导和护理措施，以促进手术效果和恢复。
四、再次确认我已充分了解以上内容，并对手术的目的、风险和可能的并发症有清晰的认识。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板患者姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号码：病室：床号：床住院日期：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术医师：拟定手术方式：拟行手术日期：年月日根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下（正反两面），包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成；6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、尿路感染及肾衰；10、脑并发症：脑血管意外、癫痫；11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血；14、水电解质紊乱；15、诱发原有疾病恶化；16、在次手术；17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符；18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成；19、术口感染、脂肪液化长期不愈合；20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书；21、术前不可预知的其他情况发生；我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
常见手术同意书模板
L C 手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。
4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。
6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7. 术后胆管残留结石的可能性。
8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
PPH术：1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（ＰＰＨ）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6、术后一段时间内出血、便血。
7、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9、术后便意频繁，逐渐恢复。
10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。
11、术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
大隐静脉曲张剥脱术：1. 麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3. 术中出血。
4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
HL-手术同意书
XX市XX区中医医院编号：BYZY-QR-HL-032A
手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：
拟手术日期：年月日拟麻醉方式：
术中和术后可能发生的医疗情况包括但不限于：
1．麻醉意外或并发症，围手术期药物过敏，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉同意书）。
2．术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。
3．术中损伤神经、血管及邻近器官，出现相关的并发症，如：
4．术后感染，轻致伤口延期愈合，重则危及生命。
虽然我们会采取相应预防措施，但仍有发生上述情况的风险，严重者会危及生命，需即时抢救，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见和要求，可写在下面。
告知医师签名：年月日时
本文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写。
医师已向我详细交待和解释了以上所有手术风险，本人明白除了医生告知的危险以外，在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我
不同意授权医师在遇到预料之外情况时，从考虑本人利益角度出发，按医疗常规予
以处置，尤其是发生紧急危险情况时即时处置；
授权（姓名）身份证号全权代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
最后明确表示同意不同意做此手术。
另有意见：
患者本人签名：患者家属签名：
与患者关系：
联系地址及电话：
年月日时年月日时。
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昆明市第一人民医院
组织工程化组织移植治疗技术手术同意书（样本）
患者姓名性别年龄病区住院号
患者因病于年月日入住肝胆胰外科。
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为由于病情需要，（1、医师2、经会诊3、经讨论）建议于年月日拟行手术，以达到治疗目的。
该手术是一种新兴技术，且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、术中血管胆道损伤、大出血；术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。
21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。
22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。
23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。
24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。
25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题：
医务人员将采取必要的预防和救治措施，以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免且不能控制的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果，甚至危及生命。
医患双方需共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗常规，恪守医疗服务道德。
2、患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书壹式贰份，医患双方各执壹份。
患者或法定代理人签字：医院经治医师签字：
年月日年月日*。