手术同意书模板-A

手术知情同意书(公共模板)

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；

手术同意书模版

武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶容物剜出可能4：术后面部重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶，可能进一步摘除眶容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。

手术知情同意书

手术知情同意书姓名：性别：出生日期：接诊科室：门诊或住院号：术前诊断：拟定手术方式：根据患者病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。

因个体差异和某些不可预料的因素，术中术后可能会出发生意外和并发症，严重者甚至会死亡，现告知如下：一、手术并发症：1.麻醉并发症（另附麻醉知情同意书，由麻醉科告知）。

2.术中术后出血，严重者可致休克，危及生命危险。

3.因术中发现与术前诊断有差异须变更手术方式。

4.切口并发症：出血，血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及瘘道形成。

5.呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。

6.循环系统并发症：心率失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停。

7.神经系统并发症:脑血管意外、癫痫等。

8.精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。

9.血栓性静脉炎、血栓形成等，以致肺栓塞、脑栓塞。

10.多器官功能衰竭，弥漫性血管内凝血（DIC）。

11.诱发原有疾病恶化。

二、专科可能出现的意外和并发症：1.术中大出血可能。

2.伤口感染。

3.愈合后皮肤瘢痕形成。

4.恶性病变有再次手术的可能。

5.由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾），术后伤指（趾）坏死需截指（趾）。

6.血管神经的损伤。

7.伤口不愈合或愈合缓慢。

8.术后伤指（趾）可能出现功能障碍。

9.不可预知的意外发生。

10.其它：以上项均告知本人及家属（单位）代表，本人及家属完全理解医师详细告知的各种风险，自愿承担上述风险，同意手术，并签字表明意愿。

医生签字：患者（或法定代理人）签字：委托代理人签字：日期：年月日。

手术同意书模板-A

手术同意书模板-A病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。

手术同意书模板

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

清创缝合术手术同意书

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

1/ 2
以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
2/ 2。

手术知情同意书(模板)

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

耳鼻喉科手术同意书模板-A

手术知情同意书
病员：性别：年龄：岁
科别：床号：病案号：
诊断：
需作：
手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、
心衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后继续出血，需要再手术治疗
4)术后伤口及周围组织器官并发感染。

5)术中检查发现其他病变可能
6)术后有再发出血可能
7)术后可能出现舌系带粘连，需二次手术
8)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

9)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

10)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。

患者及家属签字：
医生：
年月日。

医生手术同意书范文示例

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

手术同意书

姓名：姓别：性年龄：岁科室：床号：床住院号：
单位：无身份：
术前诊断：
手术名称：手术日期：
麻醉方式：手术者：
手术指征（适应证）：
手术要点：
手术危险性：
手术预期效果：
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：
01.术中麻醉意外（详见手术同意书）；
02.术中、术后可能诱发潜在的心、脑、肺、肾、肝等脏器的严重疾病；
03.由于解剖变异粘连，可能伤及大血管，引起大出血而危及生命；
04.术后长期卧床可能会导致坠积性肺炎、肺不张、深静脉血栓形成、栓塞及褥疮等；
05.因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等；
06.术后可能发生脂肪液化、切口感染、裂开的可能，导致切口延期愈合或经久不愈的可能；
07. 其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意
外情况；
08.
09.
手术医师：
年月日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，同意手术治疗。

对以上可能发生的意外和发并症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者本人是否同意手术签名：
患者及家属是否同意手术签名：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

手术同意书模板-A

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰科别：XXXX 床号：病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术年月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系: 病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。

手术同意书模板a

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。

手术知情同意书

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。

肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。

13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。

术后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。

手术同意书模板-A

病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰科别：XXXX 床号：病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术年月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系: 病人意见并签字:年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。

医生手术同意书范文示例

医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。

这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。

请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。

在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。

您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。

2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。

尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。

可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。

请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。

3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。

替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。

请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。

4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。

请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。

5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。

每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。

请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。

6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。

可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。

请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。

7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。

请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。

在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。

(完整版)手术同意书模板

手术同意书
姓名性别年龄科Leabharlann 床号术前诊断手术名称麻醉方式
拟行手术日期年月日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可能发生的并发症及危险：
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
（1）大量出血
（2）可能因手术伤及周围组织器官
（3）病灶无法切除和不能全部切除
（4）术中因病情需要更改手术方式
（5）术后伤口感染或不愈合
（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命
（7）术后根据病情需要可能再次手术
（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术； 12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。

2018-2019-手术同意书范例-范文模板 (16页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==手术同意书范例篇一：手术同意书普外科手术同意书根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。

肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。