手术同意书模板-A
手术同意书模版
武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
手术同意书模板-A
手术同意书模板-A病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术同意协议书模板
手术同意协议书模板甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：___________________________丙方（手术医生）：__________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，丙方作为具有相应资质的医生，将负责实施该手术。
为明确各方权利义务，保障甲方的合法权益，经甲乙丙三方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术目的甲方因诊断为_____________________，需进行_____________________手术。
手术目的是_____________________。
第二条手术风险及可能后果乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及可能的后果，包括但不限于：_____________________。
甲方已充分理解并接受上述风险及后果。
第三条手术费用甲方同意支付手术及相关费用，具体金额为_____________________元。
支付方式为_____________________。
第四条术前准备甲方应按照乙方的要求完成术前检查，并在手术前_____________________小时内到达医院，做好术前准备。
第五条术后护理乙方应提供必要的术后护理服务，包括但不限于：_____________________。
第六条保密义务乙方及丙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
第七条违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，各方应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第九条协议的变更和解除本协议一经签订，未经各方协商一致，不得擅自变更或解除。
第十条其他本协议未尽事宜，各方可另行协商确定，并以书面形式作为本协议的补充。
本协议一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份，自各方签字盖章之日起生效。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。
3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。
第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。
4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。
第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。
5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
手术同意书模板
手术同意书模板
手术同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：
术前诊断：
手术名称：麻醉方式：
拟行手术日期：年月日时
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！因您病情需要，我们将为您进行手术治疗。
根据医疗行政管理法规，我们在此向您详细说明手术的病情状况、手术方式及选择依据，以及术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
请您认真阅读并签署本手术同意书。
手术可能出现的并发症和意外情况包括：
1.大量出血；
2.可能因手术伤及周围组织器官；
3.病灶无法切除或不能全部切除；
4.术中因病情需要更改手术方式；
5.术后伤口感染或不愈合；
6.由于手术创伤引起其他脏器功能不全，甚至危及生命；
7.术后根据病情需要可能再次手术；
8.其他特殊问题；
9.麻醉意外；
10.术中、术后出现多器官功能障碍，危及生命；
11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；
12.术后切口感染、裂开，必要时再次手术；
13.术后出现肠粘连、肠梗阻，必要时再次手术；
14.术后病情严重需转ICU病房抢救；
15.术后再次穿孔，需再次手术。
您已经全面了解了手术协议书的各项内容，同意由我们医院施行该项手术。
我们将尽职尽责，执行好此手术。
如果在执行手术时发生意外紧急情况，我们将采取必要措施。
请您签署本手术同意书。
患者签字：______________________ 日期：年月日
患者授权委托人/监护人与患者关系：
______________________ 签字：______________________ 日期：年月日。
手术同意协议书模板
手术同意协议书手术同意协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：____________________________________乙方（医疗机构）：________________________________________ 医疗机构执业许可证号：____________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 手术方法：________________________________________1.4 预计手术时间：____________________________________1.5 预计住院时间：____________________________________第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息。
2.2 甲方应如实向乙方提供与手术相关的个人健康信息。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的康复和护理工作。
第三条医疗机构权利与义务3.1 乙方应向甲方提供必要的手术信息，并确保信息的准确性和完整性。
3.2 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行。
3.3 乙方应采取必要措施，保障手术的安全和甲方的隐私。
3.4 乙方应根据甲方的病情和手术结果，提供相应的术后康复指导。
第四条风险告知4.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：____________________________________4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担由此可能产生的后果。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
手术同意书模板-A
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围 炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:年 月曰科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术 年 月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术 手术或检军医: 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年 月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由） 与病人关系: 病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。
手术同意书模板a
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4：术后面部严重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿孔可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿孔4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤周围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿孔7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。
手术同意书模板-A
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围 炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:年 月曰科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术 年 月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术 手术或检军医: 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年 月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由） 与病人关系: 病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了确保手术过程的顺利进行，我们需要您在手术前签署此医生手术同意书。
请仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解其中的信息和风险。
一、手术信息根据您的病情，我们计划为您进行以下手术：手术名称：___________________________手术日期：___________________________手术地点：___________________________主刀医生：___________________________二、手术目的和风险手术目的：在此处描述手术的目的，即为何进行此手术的背景和目标。
手术风险：手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸系统抑制、心脏骤停等风险。
2. 手术感染：手术切口或器械操作可能会引起感染。
3. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，或术后可能会出现血肿等情况。
4. 疼痛和不适：手术后可能会感到疼痛、不适或肿胀，需要适当的镇痛和护理。
5. 损伤：手术过程中可能会对周围组织和器官造成损伤。
6. 其他风险：根据具体手术情况，可能存在其他风险，请医生进一步解释和说明。
三、手术同意我已充分了解并知晓手术的目的、风险和可能的并发症，并与主刀医生进行了详细讨论和沟通。
我同意进行上述手术，并接受手术操作和相应的治疗措施。
我理解手术过程中会有一定的风险和不确定性，但我相信主刀医生和团队在专业知识和经验上具备充分的能力来确保手术成功。
我同意医生在手术过程中根据病情需要进行必要的调整和决策。
我已全面告知主刀医生关于我现有的疾病、既往病史、过敏史和正在使用的药物等情况。
如果在手术前或手术过程中发现有需要调整的重要信息，我将及时告知医生。
我同意在手术后接受医生和护理团队的康复指导和护理措施，以促进手术效果和恢复。
四、再次确认我已充分了解以上内容，并对手术的目的、风险和可能的并发症有清晰的认识。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
2018-2019-手术同意书范例-范文模板 (16页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==手术同意书范例篇一：手术同意书普外科手术同意书根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适3：术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶容物剜出可能4：术后面部重畸形5：术后复发或恶变可能6：术中术后大出血危及生命7：术后伤口感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染、肺部感染等4：术后终身带气管套管病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（III型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中视情况可能改行乳突根治术8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中插管损伤牙齿、咽部围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4：术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5：术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6；术后纵隔气肿、感染7：肺部感染加重8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染导致化脓性软骨膜炎4：术后外耳畸形5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤面神经导致面瘫可能4：术后继发鼓膜穿可能5：术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能6：术后继发中耳感染7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：术中术后鼻中隔穿4：术后鼻中隔血肿、脓肿5：症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤围组织如喉上神经、血管等4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血，术后感染3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后面部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅感染4：术中术后出现面瘫5：术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后术耳不能干耳7：术后症状改善不理想或术后复发8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4：术中咽鼓管损伤5：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6：术后舌麻木7：术后感染8：术后症状改善不理想或术后复发9：术中因各种原因终止手术10：术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中可能出现食管穿，颈部皮下气肿、纵隔气肿4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4：术后伤口感染5：术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6：术中牙齿损伤（松动、脱落）5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4：术后感染5：术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6：术后可能出现继发性鼓膜穿7：症状改善不理想8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后感染4：术后出现萎缩性鼻炎5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4：术后感染5：术后颈部瘢痕6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3：术后伤口感染4：术后终身失音5：术中损伤迷走神经、膈神经6：术后咽瘘7：术后肺部感染，全身衰竭8：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9：术中因各种原因终止手术10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术后伤口感染4：术中发现新生物侵入眼眶，可能进一步摘除眶容物5：若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6：术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7：术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8：术后面部畸形、凹陷9：鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日。