特异体质告家长书

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特异体质排查致家长的一封信

特异体质排查工作致家长的一封信尊敬的家长朋友：根据《教育法》、《未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

学生身心健康成长离不开德、智、体、美、劳等各个方面的活动，为了保证学生很好的参与学校各项教育教学活动，维持学校正常教育教学秩序，积极主动地预防学生发生突发事件，如有以下特殊体质及心理状况（特殊体质、特殊疾病：指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它药物过敏、可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病等。

不适合参加体育运动；心理疾病：如抑郁症、恐惧症、精神分裂症等），请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

根据《教育部学生伤害事故处理办法》第十条：学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：(一)学生或者其监护人知道学生有特异体质，患有特定疾病，或有心理疾病，但未告知学校的；(二)未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。

孩子是祖国的未来，民族的希望，为了孩子的健康成长，敬请各位家长认真填写调查表和履行告知义务，便于学生在活动中得到应有的关爱。

镇中心小学2024年9月1日回执我已认真阅读了《特异体质排查工作致家长的一封信》的内容，若被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，会及时书面告知学校。

（请父母把以上内容抄写一遍）班级学生签名：监护人（父母）签名：2024年月日。

特殊体质致家长一封信

特殊体质致家长一封信孩子是祖国的未来，是家庭的希望。

做为孩子的第一监护人-家长，看到自己的孩子能够愉快的生活，健康的成长那自然是最高兴的。

为了保证您的家庭幸福、孩子平安，我们真心希望您与学校携手，共同做好对孩子的安全教育，并做出以下承诺：1、自觉按照《义务教育法》、《未成年人保 -》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规的要求，认真履行监护职责，承担起相应的法律责任。

2、了解学校的教育教学管理制度，及时掌握子女在校或在家的思想动态。

3、积极配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用煤气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水、防雷击、防疾病传染等安全教育，增强子女安全意识，加强对子女的校外管理，防止安全事故发生。

4、保证在孩子上、放学时间亲自接送或委托亲属接送。

教育孩子步行(骑自行车)上下学遵守交通规则，不做危及铁路、公路行车安全的事，不乘坐无牌无照的车辆，禁止家长用三轮车接送孩子，禁止子女驾驶各种机动车辆。

与学校共同担负起涉及孩子其它的交通安全管理责任。

5、密切注意子女的思想行为动态，杜绝子女利用上课以外时间、节假日私自或结伴进入不安全场所(新建建筑物、网吧、台球室、变压器、坑塘水库、引清渠、深水井等)活动，发现问题应及时进行批评教育，防止意外事故发生。

6、禁止子女携带火种、易燃、易爆、易伤人的物品及管制刀具、手机、游戏机等非学习用品入校，禁止校内、外玩火。

清明节上坟时，严禁孩子私自烧荒，出现山林失火等事故。

禁止孩子吃零食，不到路边店、地摊消费，不购买“三无”产品，以防食物中毒。

7、对子女早恋、旷课、逃课、吸烟、喝酒、赌博、打架斗殴、敲诈勒索、小偷小摸、夜不归宿、看黄色书刊影像制品等不良现象应严加管束。

8、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时报告公安机关。

9、教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，严格遵守作息时间(上午到校时间7:30，放学时间12:00。

下午到校时间12:30，放学时间4:10;不得提前到校，学生在校外发生的各种安全事故责任自负;尊重和服从学校的管理,不得私自离校。

特异体质学生《告知书》

上院学校特异体质学生《告知书》
各位家长，大家好！
为了确保学生的身心健康，防止发生校园意外事故，根据上级要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.家长要如实向学校告知孩子的身体健康状况，学校将按有关规定建立特异体质学生档案，在保密的前提下，有针对性地安排学生的学习和锻炼活动。

2.学生特异体质主要包括以下几类：患有严重心脏功能障碍，如心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常；患有支气管哮喘疾病；患有慢性阑尾炎、贫血等疾病；出现过心跳突然异常，心率过速或过缓，胸前区疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等症状的；以往有过手术史需要特殊照顾的；对某种食物过敏的：过敏性紫癜；癫痫、高血压、乙肝、胃溃疡、肺炎、肺结核、肾炎、精神病；伤残种类或其他严重的疾病；残疾学生等;心理异常学生，如有抑郁、多疑、焦虑等心理疾患。

3.建立家校联系，共同关爱学生健康。

今后家长对学校和班主任告知学生有身体不适症状的，家长要及时对学生的身体健康进行检查，并如实书面报告学校。

如未能如实报告学校，后果自负。

如果此次调查以后学生突然患病或有新病情、心理疾病和思想状况和行为异常的，家长应及时告知班主任或学校反映，以便学校在教育教学活动中对孩子给予照顾和关爱，共同做好学生的健康及安全管理。

建议家长每年至少要对孩子进行一次全面健康体检，并将医嘱需要注意事项如实告知学校和班主任。

谢谢您的合作！
班级：学生姓名：
家长（签字）：
新绛县古交镇上院学校
2020年5月。

校园特殊体质学生排查告家长书

关爱特殊体质学生、构建平安和谐校园
--------致学生家长、监护人的一封信
尊敬的家长（监护人）：
你们好！
孩子是家庭的未来，也是社会的未来，孩子健康快乐地成长是我们每个人共同的心愿。

为加强对孩子的关爱，我校现根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年保护法》、《江苏省中小学人身伤害事故预防与处理办法条例》等法律、法规，对所有在校学生进行一次身体健康情况调查。

特殊体质包括：
1、患有心、脑方面疾病的
2、患有支气管、哮喘、肺炎等呼吸方面疾病的
3、患有慢性胃肠炎，阑尾炎、贫血、软骨病、易骨折、易流鼻血及各类血液病的
4、患有肝炎、肾炎、及精神类疾病的
5、患有运动障碍、伤残或有过手术史需要特殊照顾的
6、患有不明原因引起的长期发烧或是其他容易突然发作性疾病的
根据相关的法律法规的要求，这类特殊性体质的学生，其家长或监护人应当及时书面告知学校，学校应针对已知的有特殊体质的学生给予适当的力所能及的关注和照顾。

尊敬的家长，为了使每一位学生在校期间都能平安茁壮地成长，为了使有特殊体质的学生能享受到特殊的关爱，我们期望每一位家长或监护人都能如实地向学校告知孩子的健康状况。

学生的个人隐私和学生的健康状况学校将依法进行保密。

若因家长或监护人隐瞒孩子的健康状况而导致的任何意外学校将不承担责任。

谢谢家长（监护人）对学校工作的理解和支持。

此致
祝：合家幸福，工作顺利！
***学校
20**年11月。

特异体质告家长书

北辛中学
关于2014级新生军训学生特异体质
征求家长意见书
尊敬的七年级新生家长：
您好！
感谢您的信任，将您的孩子送到我校就读。

根据枣庄市教育局《关于在校实施新生军训的通知》精神和《国防教育法》，我校近年来一直对七年级新生实行军训。

军训是学生接受素质教育的良好形式，能够激发和培养团队精神、集体主义精神；能使学生更好地增强纪律的观念，自觉规范自己的行为；能够增强国防意识，培养学生“奋发向上，吃苦耐劳的优良品质。

既是对学生意志力的磨练，也是对学生自信力的锤炼，更会对学生初中三年的学习和生活产生积极的影响，为形成良好的行为习惯和优良的学风打下坚实的基础。

为此，学校安排七年级新生进行为期五天的军训。

为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，预防安全事故的发生，根据相关法律和上级有关文件精神，对参训学生身体和心理健康状况进行排查，请家长如实反映学生的健康状况。

谢谢您的理解和支持！
回执单
2014年9月1日。

中学生特异体质情况承诺书

中学生特异体质情况承诺书尊敬的家长：您好！我是您孩子的小学同学，最近在体育活动中发现自己有一些与众不同的体质特点。

为了更好地保障孩子的身体健康和促进其全面发展，我特此向您汇报我的特异体质情况，并郑重承诺如下：一、我的特异体质情况1. 身体协调能力较差，容易摔跤。

2. 对一些运动项目存在过敏反应，如运动后呼吸困难、皮肤瘙痒等。

3. 某些情况下对声音非常敏感，容易受到惊吓。

4. 有轻微的社交恐惧症，不太善于与陌生人交流。

二、我对特异体质的认识和应对措施1. 我已经意识到自己的特异体质可能会对学习和运动造成一定的影响，因此我会尽量保持低调，避免参加过于激烈或竞争激烈的活动。

2. 我会积极寻求专业帮助，例如咨询体育教练、医生或心理医生等，以了解自己的体质特点并学习有效的应对方法。

3. 我会加强锻炼，提高身体素质和协调能力，尽量减少因特异体质带来的不便。

4. 我会尝试与同学和老师沟通，分享我的感受和经历，以便他们能够更好地理解和支持我。

三、我对家长的建议1. 请您不要过度担心或焦虑，因为特异体质并不是一种疾病，而是一种正常的生理现象。

2. 请您鼓励我积极参与体育活动，但同时要注意保护自己，避免受伤。

3. 请您给予我足够的关爱和支持，帮助我建立自信，提高社交能力。

4. 请您与我保持密切沟通，及时了解我的需求和感受，共同寻找最适合我的成长方式和应对策略。

四、我对学校的建议1. 请您与学校相关部门沟通，了解学校对于特异体质学生的支持和帮助政策。

2. 请您鼓励我在课堂上积极参与讨论和实践，以提高我的学习能力和自信心。

3. 请您关注我的心理健康状况，如有需要请及时与心理老师联系。

最后我再次感谢您对我特异体质情况的关注和支持！我将努力克服困难，积极面对生活和学习中的挑战，争取取得更好的成绩和进步！承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日中学生特异体质情况承诺书（1）尊敬的家长：您好！我是您孩子的小学同学，最近在体育活动中发现自己有一些与众不同的体质特点。

特异体质学生告知书

关于调查学生体质健康状况致家长的一封信
各位家长:
为了确保学生的身心健康, 防止发生校园意外事故, 根据上级要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,现将有关事宜通知如下:
1.家长要如实向学校告知孩子的身体健康状况, 学校将按有关规定建立特异体质学生档案, 在保密的前提下, 有针对性地安排学生的学习和锻炼活动。

2.学生特异体质主要包括以下几类: 患有严重心脏功能障碍, 如心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常；患有支气管哮喘疾病；患有慢性阑尾炎、贫血等疾病；出现过心跳突然异常, 心率过速或过缓, 胸前区疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等症状的；以往有过手术史需要特殊照顾的；对某种食物过敏的；癫痫、高血压、乙肝、胃溃疡、肺炎、肺结核、肾炎、精神病；伤残种类或其他严重的疾病；残疾学生等;心理异常学生, 如有抑郁、多疑、焦虑等心理疾患。

3.建立家校联系, 共同关爱学生健康。

今后家长对学校和班主任告知学生有身体不适症状的, 家长要及时对学生的身体健康进行检查, 并如实报告学校。

如果此次调查以后学生突然患病或有新病情、心理疾病和思想状况和行为异常的, 家长应及时告知班主任或学校反映, 以便学校在教育教学活动中对孩子给予照顾和关爱, 共同做好学生的健康及安全管理。

建议家长每年至少要对孩子进行一次全面健康体检, 并将医嘱需要注意事项如实告知学校和班主任。

谢谢您的合作！
学校电话: 校长:
班主任:
2017年11月2日
学生体质健康状况调查表
目前状况填写: 稳定或发作
3.如有其它情况需要说明请填写在备注一栏。

青少年特异体质告家长书

青少年特异体质告家长书
亲爱的家长们，
我们希望在此向您传达一份关于青少年特异体质的重要信息。

作为您孩子健康的关注者，我们认为了解这个问题至关重要。

特异体质是指一种在某些人身上表现出来的，与众不同的生理
特征或反应。

这可能包括对食物、环境、药物或其他因素的过敏或
不耐受。

特异体质可以对青少年的身体和心理健康产生重大影响。

尽管每个青少年的特异体质可能不同，但我们要求您牢记以下
几点：
1. 倾听和观察
请在日常生活中倾听和观察您的孩子。

注意他们是否在特定环
境中有身体不适或不寻常的反应。

这可能包括皮肤发红、呼吸急促、胃痛或不适等。

2. 记录和共享信息
如果您观察到任何特异体质的迹象，请及时记录并与医疗专家和学校分享。

这有助于对可能的过敏原或引发因素进行识别。

3. 与医疗专家合作
与医疗专家合作是关键。

他们可以帮助确定特异体质的原因，并为您的孩子制定个性化的治疗计划。

请遵循医疗专家的建议，并定期进行复诊。

4. 学校和社交场合的沟通
确保将特异体质的信息传达给您孩子的学校和其他社交场合。

这样可以确保孩子在研究和社交活动中得到适当的支持和关注。

我们希望这些简要的指南能帮助您更好地了解和应对青少年特异体质。

如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我们联系。

谢谢您对孩子健康的关心！
祝好，[您的名字]。

关于调查学生体质健康状况致家长的一封信

关于调查学生体质健康状况致家长的一封信各位家长：
为了确保学生的身心健康，防止发生校园意外事故，根据上级要求，学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作，现将有关事宜通知如下：
L家长要如实向学校告知孩子的身体健康状况，学校将按有关规定建立特异体质学生档案，在保密的前提下，有针对性地安排学生的学习和锻炼活动。

2.学生特异体质主要包括以下几类：患有严重心脏功能障碍，如心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常；患有支气管哮喘疾病；患有慢性阑尾炎、贫血等疾病；出现过心跳突然异常，心率过速或过缓，胸前区疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等病症的；以往有过手术史需要特殊照顾的；对某种食物过敏的；癫痫、高血压、乙肝、胃溃疡、肺炎、肺结核、肾炎、精神病；伤残种类或其他严重的疾病；残疾学生等;心理异常学生，如有抑郁、多疑、焦虑等心理疾患。

3.建立家校联系，共同关爱学生健康。

今后家长对学校和班主任告知学生有身体不适症状的，家长要及时对学生的身体健康进行检查，并如实报告学校。

如果此次调查以后学生突然患病或有新病情、心理疾病和思想状况和行为异常的，家长应及时告知班主任或学校反映, 以便学校在教育教学活动中对孩子给予照顾和关爱，共同做好学生的健康及平安管理。

建议家长每年至少要对孩子进行一次全面健康体检，并将医嘱需要考前须知如实告知学校和班主任。

谢谢您的合作！
学校：校长：
班主任：
2021年9月1日。

学生特异体质调查表

学生特异体质、特定疾病情况告家长书尊敬的家长：根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学（体育等）活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。

现将有关事项通知如下：请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，由学生或者未成年学生监护人依法承担全部责任。

学生特异体质调查表2023.2学生特异体质、特定疾病情况告家长书尊敬的家长：根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，按规定应当休学，由监护人安排治疗、休养”，为了保障学生的身心健康，我校将建立健全特异体质、特定疾病学生档案，有特殊情况的相关学生，我校会在教育教学活动中给予适当照顾，涉及个人隐私的我校会保密。

现将有关事项通知如下：请学生及其监护人如实填报《学生特异体质调查表》，并交由学校存档。

学生本人或家长未如实告知学校学生有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在学校正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，学生或者未成年学生监护人应当依法承担相应的责任。

2023.2。

特异体质学生告知书

特异体质学生告知书尊敬的家长/监护人及学生：鉴于特异体质可能对学生健康及学习生活产生影响，为了保障特异体质学生的身体健康与生命安全，特制定此告知书，请家长/监护人及学生仔细阅读，并在理解的基础上签字确认。

一、学生基本信息姓名：________________性别：________________年龄：________________班级：________________学号：________________二、特异体质概述特异体质是指个体在生理、心理等方面与一般人相比存在差异，可能对环境、食物、药物等产生特殊反应，包括但不限于过敏反应、特殊疾病等。

特异体质学生需特别关注自身健康状况，及时告知学校和家长/监护人。

三、健康状况描述学生本人已知晓并确认自己患有以下特异体质情况（请在相应选项后打勾，如选项未涵盖，请自行补充）：□食物过敏□药物过敏□环境过敏□特殊疾病（请具体说明：______________________）□其他（请具体说明：______________________）四、学校责任与义务1. 学校将提供适当的学习环境和条件，保障特异体质学生的正常学习与生活。

2. 学校将定期组织特异体质学生进行健康检查，并建立健康档案。

3. 学校将加强对特异体质学生的宣传教育，提高学生对自身健康状况的认识与防范意识。

五、学生权利与责任1. 学生有权要求学校提供符合自身健康状况的学习环境和条件。

2. 学生应遵守学校有关特异体质的管理规定，如实报告自己的健康状况。

3. 学生应积极配合学校和家长/监护人进行健康检查和治疗。

六、应急预案与措施1. 学校将建立特异体质学生应急预案，确保在突发情况下能够及时采取有效措施。

2. 学生及家长/监护人应提供紧急联系方式，以便在必要时与学校保持沟通。

3. 如学生在校期间出现特异体质相关紧急情况，学校将立即启动应急预案，并及时通知家长/监护人。

七、家长/监护人职责1. 家长/监护人应及时了解并关注孩子的特异体质情况，配合学校进行健康检查和治疗。

幼儿园幼儿特异体质告家长书

龙凤幼儿园幼儿特异体质告家长书
各位家长朋友：
为了加强幼儿园对特异体质幼儿的关爱，确保幼儿的身心健康，防止发生校园安全责任事故，根据相关法律和上级有关文件规定，决定对我园在园幼儿身体健康和心理健康状况进行调查，现将有关事项告知如下：
一、幼儿特异体质包括以下几类：
1、疾病类：患有严重心脏功能障碍，如心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常等心脏疾病；患有支气管哮喘疾病、患有慢性阑尾炎等慢性疾病；贫血；患有各种传染性疾病；出现过心跳突然异常，心率过速或过缓，胸前疼痛或运动中出现头痛、头晕、呼吸困难等症状的;以往有过手术史需要特殊照顾的;高血压；胃溃疡;肺炎;癫痫；肾炎;精神病;伤残以及其他严重的疾病；
2、体质类：身体上有习惯性易损伤部位，如习惯性脱臼。

过敏体质应告知过敏源，体质弱的易感冒幼儿，及易流鼻血也可告知。

二、家长要如实向幼儿园和本班老师告知幼儿身体、心理健康状况,班主任及任课教师对有特异体质幼儿在保教活动中采取必要的防护措施,各尽其职,及时发现、排除幼儿在生活中出现的身体、心理方面的异常情况。

三、幼儿家长未如实告知幼儿园幼儿有特异体质,或其它生理、心理异常状况,在幼儿园正常的保教活动期间发病造成后果的,幼儿监护人应当依法承担相应的责任,幼儿园对特异体质幼儿做好隐私保护,不得对外公布。

四、请家长如实填写回执表并上交班主任。

如“有”则如实填写,如“无”则填写“无”,并签名。

谢谢您的配合!
幼儿园幼儿特异体质调查回执表
班主任（签名）：幼儿园（盖章）：
年月日。

致家长的一封信--特异体质排查

附件1
特异体质学生排查通知单
尊敬的学生家长（监护人）：
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，如：对药物、食物、花粉等过敏体质学生；有先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残等特定疾病学生；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患学生以及需要告知的其他疾病等。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

如有必要，可用信封封好或亲自交给班主任老师，如无特异体质状况，在“何种特异体质”栏内填“无”。

谢谢您的支持与配合。

诸城市繁华初级中学
2018年10月9日
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特异体质学生排查回执单
学校：班级：姓名：性别：出生年月：
年月日。

特殊体质家长告知书

香赵庄中心学校特异体质责任书
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患
有或曾经患过以下疾病，请在“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写
或
，
如果您的孩子有不宜参加剧烈运动（体育课、课间操、大型集会等）的特异体质，请您如实填写并签名。

如有虚假或不签名，由此引发的一切后果由家长承担责任，学校不予负责。

香赵庄中心学校学校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证内容真实有效，绝无虚假。

如有虚假，由此引发的一切后果由家长本人承担责任，学校概不负责。

年级班学生姓名家长签名：
2016年 11 月。

《特异体质调查表》致学生家长的一封信

《特异体质调查表》致学生家长的一封信
亲爱的家长：
为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要校园安全事故，根据相关法律和有关文件规定，学校要对全体进校新生的身体和心理健康状况进行一次情况调查，希望各位家长认真配合学校做好相关的调查工作。

学生特异体质情况调查表
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。

1：每位同学都要交，家长必须签字。

如有特异体质隐瞒不报，后果自负。

2：如果没有特异体质，请在特异体质情况一栏中填（无）。

3：如果有特异体质，请家长提供区级以上医院的疾病证明书(验原件交复印件)。

父亲签名：父亲电话：
母亲签名：母亲电话：
年月日。

特异体质学生家长承诺书

特异体质学生家长承诺书
为了了解学生身体状况，保证学生的身心健康，以便在学校教育教学过程中采取相应措施，避免各种意外事故的发生。

明确各种安全责任，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。

1、家长应主动向学校及班主任和课任教师说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。

（课间不得做剧烈运动）
3、家长应按医院医生相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。

4、学生在学校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校和老师要第一时间通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。

5、学生在上学、放学途中，家长要亲自接送，要特别关照，在此期间出现的任何意外与学校无关。

6、学校及教师要对学生一视同仁，并不侵犯学生的隐私。

此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。

学校（盖章）：学生监护人（家长签名）：
班主任（签名）：学生监护人地址：
班级：联系电话：
学生姓名：日期：年月日。

特殊体质家长告知书

精品文档
. 香赵庄中心学校特异体质责任书
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于强化家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特别体质调查，敬请家长紧密配合。

您的孩子如患
有或曾经患过以下疾病，请在“学生特别体质调查表〞中的‘身体状况’栏内填写
如果您的孩子有不宜参加剧烈运动〔体育课、课间操、大型集会等〕的特异体质，请您如实填写并签名。

如有虚伪或不签名，由此引发的一切后果由家长承当责任，学校不予负责。

香赵庄中心学校学校下发的《学生特别体质调查表》中的内容我已认真阅读，所填信息为本人亲自填写，保证内容真实有效，绝无虚伪。

如有虚伪，由此引发的一切后果由家长本人承当责任，学校概不负责。

年级班学生姓名家长签名：
2021年 11 月。

中小学学生特异体质状况调查告家长书及学生特异体质状况调查表

中小学学生特异体质状况调查告家长书
家长（监护人）：
为了保证学校/幼儿园组织开展的各项活动得以正常进行，学校/幼儿园需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，保护学生/幼儿身心健康，现进行学生/幼儿特殊体质状况调查，敬请家长（监护人）密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特异体质状况调查表”中的“身体状况”栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请务必认真详实填写。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假或隐瞒，由此造成的一切后果和法律责任等由家长（监护人）自行承担，学校/幼儿园不予负责。

所调查的状况如有任何变动，请及时与学校/幼儿园联系，因家长未及时更新此表信息而造成的一切后果和法律责任等，也由家长（监护人）自行承担。

附件：XX学校/幼儿园学生幼儿特殊体质状况调查表
学校/幼儿园（盖章）
年月日
※请沿此线剪下，并将回执交回各班班主任※
回执
学校（幼儿园）：
贵校/园下发的《学生/幼儿特异体质状况调查告家长书和调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为我本人亲自填写，保证真实有效，绝无虚假或隐瞒；如有虚假或隐瞒，由此造成的一切后果和法律责任等由我本人自行承担。

需要学校/幼儿园予以保密的信息有：。

家长（监护人）签名：
年月日。