特异体质学生登记表
大学生特异体质情况登记表
大学生特异体质情况登记表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在学校：
- 班级：
- 联系方式：
特异体质描述
请简要描述你的特异体质情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏症状及触发因素：
2. 对特定食物的不耐受症状：
3. 对药物的不良反应：
4. 其他特异体质情况：
曾发生的特异体质相关事件
请描述你曾经因特异体质情况而遭遇的不适或紧急情况，包括但不限于以下方面：
1. 过敏反应导致的紧急就医情况：
2. 特异体质引发的突发疾病或身体不适情况：
3. 食物或药物引发的过敏反应：
日常管理和预防措施
请描述你目前采取的日常管理和预防措施，包括但不限于以下方面：
1. 避免接触或食用过敏源：
2. 携带急救药物或器械：
3. 寻求医疗帮助或咨询专业人士的经验：
紧急联系人
请提供你常用的紧急联系人的姓名和联系方式，以备发生特异体质相关事件时使用：
其他说明
请在这里补充任何你认为重要的特异体质情况或者需要特别指出的事项：
以上信息将仅用于记录和管理你的特异体质情况，我们将尽力
确保信息的机密性。
如有任何变动或需要更改信息，请及时通知相
关负责人。
请在上述空白处填写相关信息，并保持表格的完整性和真实性。
感谢你的配合！。
特异体质信息登记表
特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或其他相关人员对特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，可做到实事求是。
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、心理疾病以及其他严重的疾病等。
2.目前状况填写：稳定或发作。
3.是否适合参加体育运动填写：能或否。
4.如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
特异体质学生档案
家长姓名
联系电话
家庭住址
目前状况
是否适合参
加体育运动
特异体质
情况描述
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
小学学生特异体质档案登记表
建表日期：年月日
姓长姓名
联系电话
家庭住址
目前状况
是否适合参
加体育运动
特异体质
情况描述
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
小学学生特异体质档案登记表
建表日期：年月日
姓名
性别
出生年月
特异体质登记表
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
王庄联办小学特殊体质学生登记表
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体及注意事项（能否参加各项体育运动等）
（如有请填具体病）
王庄联办小学特殊体质学生调查表
班级
姓名
性别
有无特殊体质
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动等）
班级：班主任签名：
班级
姓名
性别
请填具体病
家长意见及注意事项（能否参加各项体育运动）
小学生特异体质情况登记表
小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。
请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。
{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。
感谢您的配合！。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表之宇文皓月创作
健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮忙与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合介入体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
中小学特异体质调查登记表及统计表模板
班级
姓名
出生年月
建表日期
家庭 基本信息
家庭住 址
父亲姓 名
母亲姓 名
班主任
性前情 况
备注
是否适合参加体育活动
家长（监护人）签名：
年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校 拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对特 异体质或特殊疾病学生的身体状况做好全面了解，使特异体质学生无论在 学习、课外活动还是在日常生活中都能得到记事的帮助和照顾 ，有利于 他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。 请每位学生家长要认真填写特异体质学生的调查登记表，做到实事求是。 1.特异体质情况描述填写： （1）若无特异体质情况填写：无 （2）若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核， 高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病及其他严重疾病。 2.目前情况填写：稳定或者经常发作 3.是否适合参加体育活动填写：是或者否 4.如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表(总
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特异体质学生调查登记表
立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
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特异体质学生健康档案
关于做好特异体质学生摸底调查工作的通知为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。