学生特异体质班级统计表
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
学校(幼儿园)学生特异性体质调查表
_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表
__________________学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提出要求。
学生特异体质调查表
学校学生特异性体质调查表
贵家长：
为全面了解学生体质状况，科学合理安排学生活动，保证学校各项教学活动正常开展，现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果
断和医生建议填写；3.填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日
调查人（班主任）签字：。
特异体质学生调查登记表
...
特异体质学生调查登记表
班级XX性别
出生年月建表日期班主任
家庭住址
家庭
父亲XX联系
根本信息
母亲XX联系
特异体质
情况描述
目前状况是否适合参加体育活动
备注
家长〔监护人〕签名：年月日
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心XX，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的XX成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好XX工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①假设无特异体质情况的填写：无
②假设有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
...。
学生特异体质、特定疾病、特殊心里情况登记表
重庆市永川区仙龙初级中学校晨午检统计表
班级： 记录人： 安稳办汇总签字： 汇总日期：
第 项目 时间
星期 一
晨 实到人数 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午周星期 四晨 Nhomakorabea午第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 五
晨 午
体征异常
应 到 人 数
异 常 状 况 人 数
因病缺勤
其他原因
缺课总人数
备注
注：1.此表出现异常情况时，应对异常学生去向展开调查并及时完善“缺勤学生跟踪表”相应内容。 2.遇节假日调休周致末补课时，应按实际调休日期填写本表。
学生特异体质排查汇总表(填好)
2019-2020 学年下堡小学学生特异体质排查汇总表
班
年级学生姓名家长姓名联系电话特异体质情况班主任注意事项级
特异体质指：患有器质性病
变，如：心脏病、哮喘、癫痫、
肾病等重要脏器疾病及精神
方面和其他可能影响学生活
动、出现突发症状或意外状况
的疾病。
如有以上疾病的学生
请及早与班主任取得联系，如
实填写“学生特异体质登记
表”，上报校医室建档并签字，
为在发生意外及突发状况时
能及时有效的配合救治，其次
家长必须给孩子随身携带自
身特殊及急救用药，以备急
需；必须告知孩子有关注意事
项，如：不能参加剧烈活动，
避免发生不测。
杜绝瞒报、误
报、迟报，否则责任自负（特
异体质属于保密资料，对该生
患病情况给予保密）。
特异体质和心理异常学生调查表
关于调查特异体质和心理异常学生
致家长的一封信
尊敬的各位家长：
为了确保学生的身心健康，防止发生校园意外事故，根据秦皇岛市教育局的要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。
如：“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
家长瞒报病情的，学校不负责任。
现将有关事宜通知如下：
调查内容：
1.学校采取向家长和学生问卷的方式，调查每位学生的身体健康和心理素质状况。
请家长积极配合，将学生的身体和心理素质状况如实填写在调查表中。
2.学校对特异体质和心理异常学生情况进行详细登记，并对外保密。
不让特异体质和心理异常学生随意让患病的学生参加不适宜活动。
3.如果此次调查以后学生突然患病或者行为异常，家长应及时向班主任或学校反映，学校联系电话
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包括先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育加血活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习，课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。
北戴河新区都寨小学
2017年9月4日。
特异体质排查表格范例
.
沣东星星少儿园
少儿特异体质、特定疾病、心理异样状况调表
少儿姓名性别出生年代班级
家庭详尽地址：
特异体质、特定疾病、心理异样状况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间
心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
以前骨折部位
以前手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
少儿需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本园将视作家长受权少儿园，由少儿园决定送诊医院。
少儿紧迫状态下信息联系表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话
父亲
母亲
亲朋（）
监护人署名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。
.
有以上病史的少儿请家长照实注明疾病名称及发病时间。
如没
有则填写“无”。
.
本表未波及到得其余病史或少儿有其余特别状况需要
说明的请在
“其余”
栏填写。
;..
.
4.此表内容填写一定照实靠谱，以便能实时联系家长。
若有隐瞒，一旦少儿在园内发生有关状况，造成的全部不测，结果自负。
;..。
特异体质学生调查表
学生特异体质调查表
贵家长:
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
学校会履行保密职责。
注：
1、如果不是特异体质，请家长在“否” 一竖列的表格中打“√”；
2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；
3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
4、如孩子非特异体质，请在家长意见后注明:“孩子可以参加学校体育等所有教育教学活动”。
5、本次调查之后，学生如出现以上或未注明的影响在校安全的任何一种疾病，家长应在第一时间告知学校，重新填写《学生特异体质调查表》存档。
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学生特异体质、特定疾病和心理异常情况班级统计表
班级： 班主任签名： 学生特异体质、特定疾病 出生年月 或者异常心理状况说明 统计日期： 健康现状 正常 较差 年 月 日
姓名
性别
应对措施 需告知其 卫生室备 及注意事 他学校教 联系电话 备注 案情况 项 师姓名
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
班主任须知：1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长（监护人）和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生 室人员、家长（监护人）配合的必须尽到告知和协调责任。3、本表涉及学生个人隐私内容的，应当依法予以保密。