学生特异体质排查汇总表(填好)
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
特异体质学生调查登记表汇编
学习-----好资料
特异体质学生调查登记表
填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
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学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生
姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
所在
班级
班主任
父亲
姓名
出生
年月
联系
电话
母亲
姓名
出生
年月
联系
电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病及其它疾病的学生以和残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
学校特异体质学生调查表(一封信、承诺书)与汇总表
致家长的一封信
尊敬的象外学生家长：
为了进一步了解你的子女身体状况，以保障孩子在学校教育教学活动中的安全，特对我校学生身体状况进行调查，希望你能积极配合，如实填写相关材料。
请认真阅读以下内容，如果你的孩子有如下身体特殊情况，请告知我们：1.孩子有突发性疾病，或出现过突发性身体不适症状，不适合剧烈运动的疾病，如：心脏病、癫痫等疾病。
2.孩子有身体残疾，或影响行动、运动、行走等疾病。
3.孩子有偏执、抑郁、暴力等倾向行为或心理疾病的。
4.现在正在治疗的需要学校或老师在行为或心理上进行配合的疾病
5.除上述情况外，一切需要学校或老师、同学关心照顾的身心疾病。
无论有无上述情况，请你告知并配合班主任工作，填写以下表格，以便学校在教学或教育过程中予以关心和照顾。
学校特异体质学生汇总表。
小学生特异体质情况登记表
小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。
请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。
{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。
感谢您的配合！。
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
学生特异体质调查表
J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异性体质调查表
学生特异性体质调查表年月日说明：1、如学生无特异体质，请家长签字确认。
2、特异体质情况包含先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
3、其他说明：是指除特异体质外，学生因身体或心理原因不宜参加体育或其他教育教学活动。
4、请如实填写表格，便于在集体活动或体育课上加以照顾。
特异体质学生健康档案汇总表学校：（盖章）年月日等。
2、健康管理：填写学校采取的措施：如建议回家治疗；不让参加剧烈活动；加强心理辅导；老师留意观察等等。
特异体质学生安全管理责任书为进一步加强“平安校园”的深入创建工作，针对一些特异体质学生，提出具体相关的要求与配合管理措施，以明确其家长或监护人的责任特签订本安全管理责任书。
一些体质特异生，是由于先天或后天的原因，在心理、生理上不同于普通学生（身体健康状况异常或者患有肺结核、先天性心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、易流鼻血、癫痫等慢性病），学校师生依据《xxxx学校特异体质学生管理注意事项》，尽最大限度照顾好他们之外，还需要各位家长，做好以下几方面的工作：1.各位家长，若您的孩子特异体质、或有特定疾病，请第一时间内告知学校、班主任。
学校将建立特异体质、特定疾病学生档案，对特异体质、特定疾病学生重点跟踪，在教育教学活动中给予适当照顾。
但涉及个人隐私的绝对保密。
2.学校将明确要求班主任、心理教师、体育教师、生活教师、其他相关教职工针对特异体质学生的个体情况，在学习、体育运动、实验实践、寄宿生活中因材施教，时刻关注学生的课内外情况，及时密切关注特异体质、特定疾病学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。
3.生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
并建议参加学生人身伤害事故责任保险以外的其他相应的人身保险，未告知学校有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当而发生的学生伤害事故，学校不承担法律责任。
学生特异体质排查汇总表(填好)
过敏性紫癜
靳丽君
六年级
二班
赵欣硕
曹玉红
过敏体质
靳丽君
三年级
二班
曹宇轩
曹庆钵
心脏不好
濮梦惠
四年级
二班
吴仁贤
吴吉刚
多发性软骨瘤
贾淑霞
五年级
三班
杜佳慧
杜军
癫痫
赵爱青
五年级
三班
刘天雨
赵树娟
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
陈庆喆
李清芬
过敏体质
赵爱青
五年级
三班
赵天宇
刘丙荣
阑尾炎
赵爱青
五年级
三班
张鸣霞
袁淑芝
有炎症时听力差
赵爱青
五年级
三班
侯秋彤
侯永军
心肌炎
赵爱青
六年级
二班
李俊熙
2016学年梁村镇中心小学学生特异体质排查汇总表
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ级
一班
张玉熙
张清云
心脏病
张爱芝
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质排查汇总表(填好)
2019-2020 学年下堡小学学生特异体质排查汇总表
班
年级学生姓名家长姓名联系电话特异体质情况班主任注意事项级
特异体质指：患有器质性病
变，如：心脏病、哮喘、癫痫、
肾病等重要脏器疾病及精神
方面和其他可能影响学生活
动、出现突发症状或意外状况
的疾病。
如有以上疾病的学生
请及早与班主任取得联系，如
实填写“学生特异体质登记
表”，上报校医室建档并签字，
为在发生意外及突发状况时
能及时有效的配合救治，其次
家长必须给孩子随身携带自
身特殊及急救用药，以备急
需；必须告知孩子有关注意事
项，如：不能参加剧烈活动，
避免发生不测。
杜绝瞒报、误
报、迟报，否则责任自负（特
异体质属于保密资料，对该生
患病情况给予保密）。
班级管理工具 学生特异体质调查表
2.其它需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加军训 拓展训练、体育活动或其它教育教学活动。调查信息，班主任及教师将严格保密。
3.请您如实填写表格的相关信息，监护人刻意隐瞒学生特殊体质、刻意隐瞒实时身 体情况，在军训拓展训练、正常体育课教学中，如出现意外情况及由此产生的后果由监 护人完全负责。
学生姓名
学生特异体质调查表
性别 特异体质情况说明
出生年月亲：
手机号
其他联系人或联系方式
家庭详细 住址
家长签字
说明：1.特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等），特定疾病（如：先天心脏病、癫 痫、过敏、哮喘、胃炎、肺结核、肺炎、肾炎、精神病、严重多动症、伤残、易流鼻血以 及其他严重的疾病等等），异常心理等情况的学生属于特殊学生。
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表
姓名：性别：民族：学校班
出生日期：年月日
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。
家庭住址：
联系电话：
学生（签名）：
学生家长（签名）：
填表日期：年月日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表
学院：填表人：时间：年月日
调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。
特异体质排查表格范例
.
沣东星星少儿园
少儿特异体质、特定疾病、心理异样状况调表
少儿姓名性别出生年代班级
家庭详尽地址：
特异体质、特定疾病、心理异样状况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间
心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
以前骨折部位
以前手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
少儿需紧迫送医时，能否有指定医院？若有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧迫状况下争取急救时间，本园将视作家长受权少儿园，由少儿园决定送诊医院。
少儿紧迫状态下信息联系表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话
父亲
母亲
亲朋（）
监护人署名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真切有效，若有变动请实时见告班主任。
.
有以上病史的少儿请家长照实注明疾病名称及发病时间。
如没
有则填写“无”。
.
本表未波及到得其余病史或少儿有其余特别状况需要
说明的请在
“其余”
栏填写。
;..
.
4.此表内容填写一定照实靠谱，以便能实时联系家长。
若有隐瞒，一旦少儿在园内发生有关状况，造成的全部不测，结果自负。
;..。
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年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
联系电话
特：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。