特异体质排查表
小学生特异体质调查表
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。
特异体质排查表
沣东星星幼儿园
幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表
幼儿姓名性别出生年月班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称发病时间名称发病时间名称发病时间心脏病血液病易流鼻血
哮喘肾脏病肝炎
癫痫疝气肺结核
阑尾炎关节脱位心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼
儿园活动
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
幼儿紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码家庭固话办公电话父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。
如没有则填写“无”。
3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。
如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
中小学生特异体质排查表
父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。
3.本表未涉及到的其他病史或学生有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦学生在校内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
中小学生特异体质排查表
学生姓名
性别
出生年月
班级
家庭详细住址：
特异体质情况登记
名称发病时间Fra bibliotek名称发病时间
名称
发病时间
心脏病
血液病
易流鼻血
哮喘
肾脏病
肝炎
癫痫
疝气
肺结核
阑尾炎
关节脱位
心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的户外活动
学校紧急状态下信息联络表
联系人
姓名
手机号码
家庭固话
新生入学特异体质调查表
年 月 日
学生姓名
性别
出生年月
特异体质情况说明
其他说明（包括既病史）
联系人姓名
有效手机号
其他联系人或联系方式
父亲：
母亲：
家庭详细住址
家长签字
说明：1.特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等），特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、过敏、哮喘、胃炎、肺结核、肺炎、肾炎、精神病、严重多动症、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等等），异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2.其它需要特别说明:是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加军训拓展训练、体育活动或其它教育教学活动。调查信息，班主任及教师将严格保密。
3.请您如实填写表格的相关信息，监护人刻意隐瞒学生特殊体质、刻意隐瞒实时身体情况，在军训拓展训练、正常体育课教学中，如出现意外情况及由此产生的后果由监护人完全负责。
学生特异体质调查表
辉南镇中心小学学生特异体质调查表
家长同志您好：
为了丰富学生的校园生活，更是为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，请家长配合学校全面了解学生体质状况，便于学校合理安排学生参加学校组织的各项活动。
请家长按表中内容如实填写.
学校公章：主管领导签字：班主任签字：
填表说明： 1、以上十个小项中，学生若有病史，则写“有”，然后将后两项填写完整；没有病史，则后两项不填。
2、家长必须如实填写，否则后果自负。
3、此调查活动为每学期初进行，中途如有突发事情，请及时与班主任联系，重新填表。
河南学校特异体质排查表
学生姓名
性别
出生年月
班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病情况登记
名称
发病时间
名称
发病时间
名称
发病时间
心脏病
血液病
易流鼻血
哮 喘
肾脏病
肝 炎
癫 痫
疝 气
肺结核
阑尾炎
关节脱位
心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其 它
您孩子不宜参加的学校活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码1
手机号码2
手机号码3
父亲
母亲
亲友（ ）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及ห้องสมุดไป่ตู้告知班主任。
2.有以上病史的学生请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。
3.本表未涉及到得其他病史或学生有其他特殊情况需要说明的请在 “其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦学生在学校发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
学生特异体质情况排查表
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由安全后勤处存档）
2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表
学生
姓名
性别
出生
年月
家庭
住址
所在
班级
班主任
父亲
姓名
出生
年月
联系
电话
母亲
姓名
出生
年月
联系
电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病及其它疾病的学生以和残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
特异体质学生调查表
石人沟小学特异体质学生调查表
年段班级：姓名：性别：出生年月：
监护人1：联系电话：（手机）：（座机）：监护人2：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：
相关内容否是医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名
称
医生是否
有相关建
议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病
（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾
脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾
病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、
皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍
（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、
抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形
等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天
畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签
名：
年月日
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要根据“疾病名称”特点和“医生建
议”。
体质特异学生班级自查记录表Excel模板
家庭主要 情况描述
年龄
联系电话 联系电话
体质特异 具体状况
体检或就 诊结果
备注 班主任签字：
日期：
体质特异学生班级自查记录表
说明：各班级班主任在自查过程中，若发现存在体质特异学生，须及时联系学生家长告知情况，要 求家长带学生及时检查就诊，并将检查结果和病例复印件上交学校。
班级名称 班级自查日期
教室
记录人班主任班级 自 情况采取 措施学生姓名
家庭住址
父母 信息
父亲 母亲
性别
出生年月 家庭电话 工作单位 工作单位
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
学生特异体质调查表
班级年月日
姓名
性别
出生年月
年月日
家庭住址
联系电话
父亲：
母亲：
是否动过手术：是（）否（）
何时因何原因
特异（包括过敏）体质情况
其他需要特别说明的情况
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。
坛山中心小学
学生特异(过敏)体质情况调查表
班级年月日
姓名
性别
出生年月
年月日
家庭住址
联系电话
父亲：
母亲：
是否动过手术：是（）否（）
何时因何原因
特异（包括过敏）体质情况
其他需要特别说明的情况
注：特异体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等。
坛山中心小学
小学生特异体质调查表格
小学生特异体质检查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开，要求家校配合，全面认识学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质检查，敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或从前患过疾病，请在检查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此惹起的结果由家长肩负责任。
年级：姓名：性别：出生年月：监护人 1 ：联系电话：（手机）：（座机）：监护人 2 ：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质（如过敏等）可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）可否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）可否患有洋溢性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）可否患有器质性精神阻挡：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡）可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病（如肺结核、急慢性肝炎等）可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病：监护人要求不能够参加何种活动家长建议：家长签字：注： 1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可； 2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写； 3，填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。
.2 / 2。
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3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。
4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。
沣东星星幼儿园
幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表
幼儿姓名
性别
出生年月
班级
家庭详细住址：
特异体质、特定疾病、心理异常情况登记
名称
发病时间
名称
发病时间
名称
发病时间
心脏病
血液病
易流鼻血
哮喘
肾脏病
肝炎
癫痫
疝气
肺结核
阑尾炎
关节脱位
心理疾病
过敏史
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它
您孩子不宜参加的幼儿园活动
幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。
幼儿紧急状态下信息联络表
联系人
姓名
手机号码
家庭固话
办公电话
父亲
母亲
亲友（）
监护人签名：年月
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。