特异体质、心里异常学生统计表
特异体质和心理异常学生调查表
关于调查特异体质和心理异常学生
致家长的一封信
尊敬的各位家长：
为了确保学生的身心健康，防止发生校园意外事故，根据秦皇岛市教育局的要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康和心理健康状况排查工作,请家长如实反映孩子的身体和心理健康情况，告知学校您的孩子有、无特异体质（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病等）。
如：“有”则如实填写，如“无”则填写“无”，并签名。
家长瞒报病情的，学校不负责任。
现将有关事宜通知如下：
调查内容：
1.学校采取向家长和学生问卷的方式，调查每位学生的身体健康和心理素质状况。
请家长积极配合，将学生的身体和心理素质状况如实填写在调查表中。
2.学校对特异体质和心理异常学生情况进行详细登记，并对外保密。
不让特异体质和心理异常学生随意让患病的学生参加不适宜活动。
3.如果此次调查以后学生突然患病或者行为异常，家长应及时向班主任或学校反映，学校联系电话
学生特异体质情况调查表
、特异（包括过敏）体质情况包括先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育加血活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习，课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。
北戴河新区都寨小学
2017年9月4日。
学生特异体质调查表
学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表
尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。
谢谢您的支持与配合。
龙廷镇中心学校小学部
贵校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名：
年月日
—1—。
学生特异体质特定疾病和心理异常调查回执样表
特异体质、特定疾病和心理异常学生情况调查表尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。
为了保证您的孩子的身心健康，维护学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，建立档案，重点关注，涉及个人隐私的会依法保护。
同时，建议家长对存在生理、心理问题的孩子应积极配合学校做好管理和教育，对身患严重生理和心理疾病的孩子，要及时就医治疗，确保孩子身心健康是我们共同的心愿。
谢谢您的支持与配合！
镇原县东街小学
2019年11月8日
贵校下发的《特异体质、特定疾病和心理异常学生情况调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名
年月日。
关爱特异质学生、特定疾病、心理异常情况调查表、汇总表
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表学生签名：监护人签名： 2013年月日学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表（内部资料注意保存学生离校销毁）备注：1.家长联系电话必须真实有效；2.班级汇总后，学校分类汇总。
分管领导签字：填表人：时间：2013年月日相关法规一、《中小学幼儿园安全管理办法》第三十七条监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
二、《学校伤害事故处理办法》第九条因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：第七款学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的。
第十条学生或者未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：第三款学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
三、盐城市学校校园安全工作考核标准第七条：制定并执行新生入学时特异体质或特殊疾病调查登记制度四、省教育厅、公安厅《2013年全省中小学幼儿园安全保卫工作要点》10.强化非正常死亡事件预防处置。
针对当前在校师生非正常死亡频发、死者家属干扰校园秩序行为突出的情况，采取切实有效措施，加强心理健康、安全教育以及特殊体质学生筛查关爱工作，全力预防师生自杀、猝死和意外伤亡事故。
突出抓好预防学生溺水事故工作，协调政府部门强化重点水域安全管理，加大对学生及其家长的宣传教育力度，切实增强安全意识和监护人责任意识。
对涉及师生的非正常死亡事件，根据省教育厅、省公安厅《关于维护学校正常秩序的通告》精神，依法稳妥做好善后处置工作，切实维护校园正常教学秩序。
学生特异体质、特定疾病、异常心理情况调查表
特异体质、特定疾病、异常心理情况登记 身体状况 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 痫 疝 气 高血压
名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 肺结核 精神疾病
身体状况
联系人 父亲 母亲 亲友（ ）
姓
家庭固话
办公室电话
注意：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知首导（班主任）。 2.身体状况栏口，请如实填写“有”或“无”。
学生特异体质、特定疾病、异常心理情况调查表 学生姓名 家庭详细地址 名称 心脏病 哮 喘 糖尿病 肾脏病 阑尾炎 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其它 您孩子_____________(空白视作无指定 医院),如未指定特殊医院,为在紧张情况下争取抢救时间,本校将视作为家长授权学校,由学校 决定送诊医院。 学生紧急状态下信息联络表 名 手机号码 所在班级 家长联系电话
学生姓名所在班级家长联系电话家庭详细地址名称名称名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核阑尾炎高血压精神疾病肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它联系人办公室电话父亲母亲亲友学生特异体质特定疾病异常心理情况调查表特异体质特定疾病异常心理情况登记身体状况身体状况您孩子不宜参加的学校活动学生需紧急送医时是否有指定医院
学生签名：_________
监护人签名:___________
2017年____月____日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表
学生签名∶监护人签名:202 年9月班主任与家长安全责任书为明确职责，让大家都重视安全管理，谨防安全事故的发生，现结合我校实际制定此安全责任书如下。
、班主任对本班学生有安全教育、安全管理的责任。
二、家长应主动配合学校，对学生进行安全教育。
三、家长应教育孩子不要携带危险器械、管制刀具、打火机、火柴等危险和易燃易爆物品到校，否则发生安全事故由家长自负。
四、未满十二周岁的学生禁止骑自行车，未满十六周岁的学生禁止骑电瓶车上学，不得乘坐不安全的交通工具上学，否则因此发生的一切交通安全事故由学生和家长自负。
五、放学后，未经班主任和任课教师安排而私自留在学校不回家，发生意外情况，后果自负。
六、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;在学生请假或者自行外出或者擅自离校、逃学、旷课或周末外出游泳、游玩、野炊等期间发生的意外伤害安全事故，后果由家长自负。
七、学生与学生之间、学生与校内外人员之间发生矛盾，不按学校规定通过正当途径解决而发生冲突，产生的后果学生和家长自负。
八、参加集体活动时，不听教师指挥和招呼而造成意外伤害的后果自负。
九、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时报告学校并履行相应监护职责的。
家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校未履行相应监护职责，由此引发的安全事故由家长负责。
十、教育并督促您的孩子注意饮食安全，不要购买不卫生食品，以防食物中毒。
十一、凡在校外及所有非在校时间发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
家长对上述无异议，请与班主任签定此责任书，若无故不与班主任签定或让人代签，视为同意，一切损失和后果由家长自负。
本责任书自签字日起至本学期在校时间止有效。
协议中未涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
班级:学生姓名:甲方:（班主任签字）张瓷乙方:（家长签字）盐城******实验小学二0二年九月。
特殊体质、特殊疾病、心理异常居民排查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常居民排查统计表1. 背景在居民健康管理工作中，了解特殊体质、特殊疾病和心理异常的情况对于个体化的健康管理至关重要。
为了对这些居民进行有效的干预和管理，需要进行排查和统计，以便制定相应的健康管理措施。
2. 目的本文档旨在设计一份特殊体质、特殊疾病和心理异常居民排查统计表，以便收集相关数据，并为健康管理提供科学依据。
3. 统计指标本表统计的指标包括但不限于以下内容：1. 特殊体质：- 营养不良情况- 身高体重指数（BMI）- 运动能力评估2. 特殊疾病：- 常见慢性病情况（如高血压、糖尿病等）- 遗传性疾病情况- 免疫功能评估3. 心理异常：- 抑郁症状评估- 焦虑症状评估- 精神疾病史4. 数据收集方式针对目标居民群体，可以采取以下方式进行数据的收集：1. 体检信息收集：- 与医疗机构合作，获取居民的体检报告- 通过居民自查问卷收集体质和疾病相关信息2. 心理评估问卷：- 使用已验证的心理评估问卷，如症状自评量表（SCL-90）、汉密尔顿抑郁量表等，评估居民的心理健康状况5. 数据分析与管理收集到的数据可以进行以下分析和管理：1. 统计分析：- 根据不同指标，计算居民的百分比、平均值等统计数据- 制作图表，用于直观展示数据分布情况2. 数据管理：- 对数据进行整理和分类，建立统一的数据库- 确保数据的安全性和机密性，符合相关法律法规要求6. 健康管理措施制定根据排查数据的分析结果，健康管理团队可以针对特殊体质、特殊疾病和心理异常居民制定个体化的健康管理措施，包括但不限于：- 营养干预和指导- 运动方案和指导- 定期随访和咨询- 心理干预和心理疏导7. 结论特殊体质、特殊疾病和心理异常居民排查统计表是一项重要的工具，可以帮助健康管理团队了解居民的健康情况，并为个体化的健康管理提供科学依据。
通过数据的收集、分析和管理，可以更好地制定相应的健康管理措施，以提升居民的生活质量和健康水平。
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾 病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑 血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病 、哮喘、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血 性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼 疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自 闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物 、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎 等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸 形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的 先天畸形或疾病（请填写具体）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称 医生是否有 或过敏物、依赖物名称 相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。
学生特异体质、特定疾病、特殊心里情况登记表
重庆市永川区仙龙初级中学校晨午检统计表
班级： 记录人： 安稳办汇总签字： 汇总日期：
第 项目 时间
星期 一
晨 实到人数 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午周星期 四晨 Nhomakorabea午第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 五
晨 午
体征异常
应 到 人 数
异 常 状 况 人 数
因病缺勤
其他原因
缺课总人数
备注
注：1.此表出现异常情况时，应对异常学生去向展开调查并及时完善“缺勤学生跟踪表”相应内容。 2.遇节假日调休周致末补课时，应按实际调休日期填写本表。
特殊体质、特殊疾病、心理异常学生调查统计表
特殊体质、特殊疾病、心理异常学生调查
统计表
背景
特殊体质、特殊疾病和心理异常在学生群体中相对较常见，这些情况可能会对学生的研究和生活产生影响。
为了更好地了解学生的情况，并为他们提供适当的支持和帮助，我们进行了一项调查。
调查目的
- 了解学生群体中有多少人存在特殊体质、特殊疾病或心理异常情况；
- 掌握不同情况下学生的具体状况和需求，以便提供有针对性的支持措施；
- 评估当前学校对特殊学生的支持措施的有效性。
调查统计表
调查结果分析
根据以上统计表，对调查结果进行以下分析：
- 在受访学生中，约有20%存在特殊体质、特殊疾病或心理异常情况；
- 特殊体质主要表现为过敏性鼻炎和食物过敏，需要特殊治疗和饮食安排；
- 特殊疾病主要为哮喘和糖尿病，需要定期用药和监测，以及合理饮食；
- 心理异常方面以社交恐惧症为主，需要心理辅导和社交技能训练。
支持措施建议
根据调查结果，我们可以提出以下支持措施的建议：
- 设立特殊支持小组，由专业人员对特殊学生进行定期跟踪和支持；
- 提供心理辅导和社交技能训练课程，帮助学生克服心理异常带来的困扰；
- 在食堂提供适宜特殊体质学生的特殊饮食选择；
- 定期组织健康教育活动，增强学生对疾病的认知和自我管理能力。
结论
通过本次调查统计表，我们更全面地了解了学生群体中特殊体质、特殊疾病和心理异常的情况。
为了给予学生更好的支持和帮助，我们建议采取相应的支持措施，以促进学生的全面发展和心理健康。
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表
姓名：性别：民族：学校班
出生日期：年月日
特定疾病、特异体质或者心理异常状况：。
家庭住址：
联系电话：
学生（签名）：
学生家长（签名）：
填表日期：年月日
学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表
学院：填表人：时间：年月日
调查范围：主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。
××中学学生特异体质班级统计表
班级： 姓名
学生特异体质、特定疾病和心理异常情况班级统计表
班主任签名：
统计日期：
年
月
日
性别
出生年月
学生特异体质、特定疾病 或者异常心理状况说明
健康现状 正常 较差
应对措施 及注意事
项
安全办卫 生室备案
情况
家长联系电话
备注
班主任须知：1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长（监护人）和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生室人 员、家长（监护人）配合的必须尽到告知和协调责任。3、本表涉及学生个人隐私内容的，应当依法予以保密。