公路工程开工前安全生产条件核查表
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开工前安全生产条件审查表
开工前安全生产条件审查表
工程项目名称：
一、施工单位项目安全管理架构
序号
类 别
姓 名
安全生产考核合格证号
建设单位或建设单位委托监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
1.1
安全
生产
考核
合格
证情
况
建造师
(项目经理)
□符合 □不符合
□符合 □不符合
1.2
专职安全
员配备（1万 M2配1个，1-5万M22个， 5万M2以上3个）
六、安全监督站复查意见
复查人员签名： 年 月 日
站领导签名：
单位（盖章） 年 月 日
□有 □无 □无此项
□有 □无 □无此项
3.4
事故应急救援预案
□有 □无
□有 □无
3.5
其他危险性较大的分部分项专项施工方案
□有 □无 □无此项
□有 □无 □无此项
四、现 场 安 全 条 件 检 查
序号
标志、设施
建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查
4.1
保
证
项
目
□符合□不符合
□符合 □不符合
□符合□不符合
□符合 □不符合
□符合 □不符合
□符合 □不符合
□符合□不符
□符合 □不符合
□符合□不符合
□符合 □不符合
二、安 全 生 产 管 理 制 度
序号
制 度 名 称
建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
2.1
保
证
项
目
是否建立安全生产责任制
工程项目名称：
一、施工单位项目安全管理架构
序号
类 别
姓 名
安全生产考核合格证号
建设单位或建设单位委托监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
1.1
安全
生产
考核
合格
证情
况
建造师
(项目经理)
□符合 □不符合
□符合 □不符合
1.2
专职安全
员配备（1万 M2配1个，1-5万M22个， 5万M2以上3个）
六、安全监督站复查意见
复查人员签名： 年 月 日
站领导签名：
单位（盖章） 年 月 日
□有 □无 □无此项
□有 □无 □无此项
3.4
事故应急救援预案
□有 □无
□有 □无
3.5
其他危险性较大的分部分项专项施工方案
□有 □无 □无此项
□有 □无 □无此项
四、现 场 安 全 条 件 检 查
序号
标志、设施
建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查
4.1
保
证
项
目
□符合□不符合
□符合 □不符合
□符合□不符合
□符合 □不符合
□符合 □不符合
□符合 □不符合
□符合□不符
□符合 □不符合
□符合□不符合
□符合 □不符合
二、安 全 生 产 管 理 制 度
序号
制 度 名 称
建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
2.1
保
证
项
目
是否建立安全生产责任制
(word完整版)安全生产条件核查表
施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配。
监理单位设置专职安全监理工程师岗位。
附相关文件复印件等。
4
施工单位安全生产许可证有效。
附施工单位安全生产许可证复印件.
5
施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。
附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附特种作业人员花名册,并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
注:建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料,其余项附建设单位核查意见.
建设单位(盖章）：核查人： 核查日期：年月日
工程项目开工前安全生产条件核查表表12-3
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门.
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案.
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
监理单位设置专职安全监理工程师岗位。
附相关文件复印件等。
4
施工单位安全生产许可证有效。
附施工单位安全生产许可证复印件.
5
施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。
附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附特种作业人员花名册,并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
注:建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料,其余项附建设单位核查意见.
建设单位(盖章）：核查人： 核查日期：年月日
工程项目开工前安全生产条件核查表表12-3
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门.
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案.
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
施工现场开工前安全生产条件审查情况登记表(样表)
施工现场开工前安全生产ห้องสมุดไป่ตู้件审查情况登记表
责任书编号：
工程名称 工程地点 建设单位 建设单位负责人 （手机号码） 施工单位（等级） 施工单位属地 施工单位法人 （手机号码） 施工单位分管安全经 理（手机号码） 监理单位（等级） 监理单位法人 （手机号码） 监理单位分管经理 （手机号码） 设计单位 总监签字 （手机号码） 项目承包人 （手机号码） 项目经理签字 （手机号码） 安全员1签字 （手机号码） 安全员2签字 （手机号码） 安全员3签字 （手机号码） 支护类型 支护方案 （备案情况） 临时设施设计单位 临时设施类型 安全监理编制情况 六牌一图 现场五小设施是否齐全 备注： 是 口 已设 口 是 口 否 口 未设 口 否口 民工学校 围墙设置 已设 口 已设 口 未设 口 未设 口
安监员签字：
进度 工程所属区域 建筑面积（平方米） 造价（万元） 工程栋数 （最高层数） 基坑深度 模板支撑最大高度 模板支撑最大跨度 打桩单位 桩基类型 塔吊型号 塔吊台数 施工电梯型号 施工电梯台数 物料提升机型号 物料提升机台数 开工时间 标化创建目标 泥浆排放 周边建筑情况：
危险源告示牌
已设 口 未设 口
责任书编号：
工程名称 工程地点 建设单位 建设单位负责人 （手机号码） 施工单位（等级） 施工单位属地 施工单位法人 （手机号码） 施工单位分管安全经 理（手机号码） 监理单位（等级） 监理单位法人 （手机号码） 监理单位分管经理 （手机号码） 设计单位 总监签字 （手机号码） 项目承包人 （手机号码） 项目经理签字 （手机号码） 安全员1签字 （手机号码） 安全员2签字 （手机号码） 安全员3签字 （手机号码） 支护类型 支护方案 （备案情况） 临时设施设计单位 临时设施类型 安全监理编制情况 六牌一图 现场五小设施是否齐全 备注： 是 口 已设 口 是 口 否 口 未设 口 否口 民工学校 围墙设置 已设 口 已设 口 未设 口 未设 口
安监员签字：
进度 工程所属区域 建筑面积（平方米） 造价（万元） 工程栋数 （最高层数） 基坑深度 模板支撑最大高度 模板支撑最大跨度 打桩单位 桩基类型 塔吊型号 塔吊台数 施工电梯型号 施工电梯台数 物料提升机型号 物料提升机台数 开工时间 标化创建目标 泥浆排放 周边建筑情况：
危险源告示牌
已设 口 未设 口
危大工程开工条件核查表
表1.2 危险性较大的分部分项工程施工前安全生产条件核查表
项目名称：临夏至大河家高速公路建设项目施工合同段：LD03合同段危险性较大的分部分项工程名称：掌子沟隧道
监理单位（盖章）：核查人（签名）：核查日期：年月日
注：1.本表由监理单位负责核查，核查结果报建设单位确认。
在前序的危险性较大的分部分项工程中的某项安全生产条件核查结论为“符合”的情况下，后序的危险性较大的分部分项工程中相同项别的安全生产条件无实质变化的，可不重复报验。
2.危险性较大的分部分项工程范围划分可按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）、《水运工程施工安全防护技术规范》（JTS205-1-2008），同时参照住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部令〔2018〕第37号）等文件，结合工程实际予以明确。
开工前安全生产条件核查表
是否已签订各级安全生产责任书
是否配备专职安全员
项目部管理人员是否持证上岗
特种作业人员是否持证上岗
项目是否已办理意外伤害保险
是否有经审批的施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施
施工机具、安全防护设施是否已验收
是否为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品
是否有生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备
临时设施是否按要求搭设
施工过程危险源是否已经辨识并针对重大危险源制定防控措施
是否已报当地安监机构备案
审批意见:
集团公司安全监督管理部：（盖章）
年 月 日
审查意见:
分公司安全管理部门：（盖章）
年 月 日
申报意见:
项目经理：（签字）
年 月 日
说明：本核查表一式三份，项目部、分公司安全管理部门、集团公司安全监督管理部各一份。
开工前安全生产条件核查表
工 程 概 况
工程名称
施工许可证编号
工程地址
结构类型/层数
建筑面积
合同造价
计划开工理 人 员 情 况
项目经理/上岗证
技术负责人/职称证
施工员/上岗证
质量员/上岗证
安全员/上岗证
材料员/上岗证
审 查 情 况
审查内容
审查结果
是否有安全生产责任制、安全生产制度和操作规程
是否配备专职安全员
项目部管理人员是否持证上岗
特种作业人员是否持证上岗
项目是否已办理意外伤害保险
是否有经审批的施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施
施工机具、安全防护设施是否已验收
是否为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品
是否有生产安全事故应急救援预案，配备必要的应急救援器材、设备
临时设施是否按要求搭设
施工过程危险源是否已经辨识并针对重大危险源制定防控措施
是否已报当地安监机构备案
审批意见:
集团公司安全监督管理部：（盖章）
年 月 日
审查意见:
分公司安全管理部门：（盖章）
年 月 日
申报意见:
项目经理：（签字）
年 月 日
说明：本核查表一式三份，项目部、分公司安全管理部门、集团公司安全监督管理部各一份。
开工前安全生产条件核查表
工 程 概 况
工程名称
施工许可证编号
工程地址
结构类型/层数
建筑面积
合同造价
计划开工理 人 员 情 况
项目经理/上岗证
技术负责人/职称证
施工员/上岗证
质量员/上岗证
安全员/上岗证
材料员/上岗证
审 查 情 况
审查内容
审查结果
是否有安全生产责任制、安全生产制度和操作规程
公路水运工程开工前安全生产条件检查表
施工单位设立安全生产管理部门，按要求配备专职安全生产管理人员。
附组织机构图、部门（岗位）设置文件及相关证书复印件，相关人员任命文件等。
6
建设单位按要求开展施工安全总体风险评估，编制总体风险评估报告。
附总体风险评估报告。
7
施工组织设计文件中应编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，并经监理审批。
附施工组织设计文件和施工现场临时用电方案。
附施工招标、投标文件及施工合同中相关内容的复印件。
3
施工单位安全生产许可证及相应等级资质证书有效。
附安全生产许可证及相应等级资质证书复印件。
4
建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全职责。
附安全生产协议书复印件。
5
建设单位设立安全生产管理部门；
监理单位按要求配备专职安全监理工程师；
附件1
公路水运工程开工前安全生产条件检查表
项目名称：
Hale Waihona Puke 序号安全生产条件核查内容需附资料
核查结论
1
项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。
附施工图审批文件复印件。
2
施工招（投）标文件及施工合同中载明项目安全管理目标、安全生产职责、安全生产条件、安全生产费用、安全生产信用情况及专职安全生产管理人员配备的标准等要求。
8
建设单位编制项目综合应急预案。
附项目综合应急预案。
9
施工单位临时场站、驻地选址等符合安全性要求，并经施工单位组织的验收。
附验收材料。
符合项
基本符合项
符合率=符合项/（符合项+基本符合项）=
建设单位（盖章）： 核查人（签名）： 核查日期： 年 月 日
附组织机构图、部门（岗位）设置文件及相关证书复印件，相关人员任命文件等。
6
建设单位按要求开展施工安全总体风险评估，编制总体风险评估报告。
附总体风险评估报告。
7
施工组织设计文件中应编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，并经监理审批。
附施工组织设计文件和施工现场临时用电方案。
附施工招标、投标文件及施工合同中相关内容的复印件。
3
施工单位安全生产许可证及相应等级资质证书有效。
附安全生产许可证及相应等级资质证书复印件。
4
建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全职责。
附安全生产协议书复印件。
5
建设单位设立安全生产管理部门；
监理单位按要求配备专职安全监理工程师；
附件1
公路水运工程开工前安全生产条件检查表
项目名称：
Hale Waihona Puke 序号安全生产条件核查内容需附资料
核查结论
1
项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。
附施工图审批文件复印件。
2
施工招（投）标文件及施工合同中载明项目安全管理目标、安全生产职责、安全生产条件、安全生产费用、安全生产信用情况及专职安全生产管理人员配备的标准等要求。
8
建设单位编制项目综合应急预案。
附项目综合应急预案。
9
施工单位临时场站、驻地选址等符合安全性要求，并经施工单位组织的验收。
附验收材料。
符合项
基本符合项
符合率=符合项/（符合项+基本符合项）=
建设单位（盖章）： 核查人（签名）： 核查日期： 年 月 日
开工前安全生产条件核查表(合同包单位)
合同包单位开工前安全生产条件核查表
单位名称：云南云岭高速公路建设集团楚姚高速公司第二合同段三工区
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
合同包单位与施工单位签订安全生产管理协议（合同），明确双方安全职责。
附签订的安全生产协议书（合同）复印件。
2
合同包单位成立安全生产管理小组，配备人数、人员素质与合同谈判承诺相匹配。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件。
8
对进场的机械设备进行人机对应登记（含车辆）。
附《机械设备登记表》和机械设备图片，附操作人员资质证书原件或扫描件电子版，车辆附驾驶证、行驶证和保险证明原件或扫描件电子版。
9
拟开工的分部分项工程，合同包单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
10
拟开工的分部分项工程，合同包单位应对从业人员开展安全技术交底。
附交底记录。
11
施工现场安全隐患排查治理。
附整改后照片
12
特种设备安装及报备。
附安装拆除方案，附安装拆除单位资质和人员资质证件扫描件，附特种设备操作人员资质证书原件或扫描件电子版，附报备证明复印件。
注：各合同包单位在开工前必须报请工区安全部门核查安全生产条件，核查通过的方准开工。
申请单位(盖章）：申请单位负责人：核查人：核查日期：
以文字资料上报。
3Байду номын сангаас
合同包单位的企业营业执照、施工资质证书（单项工程）、安全生产许可证三证齐全有效。
附证件扫描件。
5
合同包单位进场人员人证对应登记
附从业人员登记表，并附证件原件或扫描件电子版。
单位名称：云南云岭高速公路建设集团楚姚高速公司第二合同段三工区
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
合同包单位与施工单位签订安全生产管理协议（合同），明确双方安全职责。
附签订的安全生产协议书（合同）复印件。
2
合同包单位成立安全生产管理小组，配备人数、人员素质与合同谈判承诺相匹配。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件。
8
对进场的机械设备进行人机对应登记（含车辆）。
附《机械设备登记表》和机械设备图片，附操作人员资质证书原件或扫描件电子版，车辆附驾驶证、行驶证和保险证明原件或扫描件电子版。
9
拟开工的分部分项工程，合同包单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
10
拟开工的分部分项工程，合同包单位应对从业人员开展安全技术交底。
附交底记录。
11
施工现场安全隐患排查治理。
附整改后照片
12
特种设备安装及报备。
附安装拆除方案，附安装拆除单位资质和人员资质证件扫描件，附特种设备操作人员资质证书原件或扫描件电子版，附报备证明复印件。
注：各合同包单位在开工前必须报请工区安全部门核查安全生产条件，核查通过的方准开工。
申请单位(盖章）：申请单位负责人：核查人：核查日期：
以文字资料上报。
3Байду номын сангаас
合同包单位的企业营业执照、施工资质证书（单项工程）、安全生产许可证三证齐全有效。
附证件扫描件。
5
合同包单位进场人员人证对应登记
附从业人员登记表，并附证件原件或扫描件电子版。
工程项目开工前安全生产条件核查表
工程项目开工前安全生产条件核查表
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
评判标准
核查结论（符合、基本符合、不符合）
存在问题说明
（可另附页）
1
项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。
附施工图审批文件复印件。
符合：项目建设程序完备、依法审批、工期符合设计要求。
基本符合：项目建设程序齐全，但审批时间有滞后现象。
不符合：施工单位没有安全生产许可证及相应等级资质证书，或已过期失效，或资质证书范围不符合要求。
4
建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全生产管理职责。
附安全生产协议书复印件。
符合：建设单位按要求与施工、监理分别签订了安全生产协议，合同双方权力义务责任明确，项目安全管理目标明确。
基本符合：建设单位按要求与监理、施工分别签订了安全生产协议，但合同双方权力义务责任不明确或项目安全管理目标不明确。
建设单位（盖章）： 核查人（签名）： 核查日期： 年 月 日
注：本表由建设单位负责核查，核查完成后向直接监管的交通运输主管部门报送。其中，1-5项应附相关资料，其余项附建设单位核查意见。
不符合：未按规定编制项目综合应急预案。
9
施工单位临时场站、驻地选址等符合安全性要求，施工单位根据企业规定组织了验收。
附验收材料。
符合：施工单位临时场站、驻地选址符合安全性要求，项目部根据企业规定组织了验收。
不符合：项目部未根据企业规定组织验收或验收发现存在问题未及时整改到位。
符合项
基本符合项
符合率=符合项/（符合项&结论不合理，无法运用到后期施工中。
7
施工组织设计文件中应按规定编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，并经监理审批。
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
评判标准
核查结论（符合、基本符合、不符合）
存在问题说明
（可另附页）
1
项目基本建设程序完备，施工图设计依法审批，施工工期合理。
附施工图审批文件复印件。
符合：项目建设程序完备、依法审批、工期符合设计要求。
基本符合：项目建设程序齐全，但审批时间有滞后现象。
不符合：施工单位没有安全生产许可证及相应等级资质证书，或已过期失效，或资质证书范围不符合要求。
4
建设单位分别与施工、监理单位签订安全生产协议书，明确各方安全生产管理职责。
附安全生产协议书复印件。
符合：建设单位按要求与施工、监理分别签订了安全生产协议，合同双方权力义务责任明确，项目安全管理目标明确。
基本符合：建设单位按要求与监理、施工分别签订了安全生产协议，但合同双方权力义务责任不明确或项目安全管理目标不明确。
建设单位（盖章）： 核查人（签名）： 核查日期： 年 月 日
注：本表由建设单位负责核查，核查完成后向直接监管的交通运输主管部门报送。其中，1-5项应附相关资料，其余项附建设单位核查意见。
不符合：未按规定编制项目综合应急预案。
9
施工单位临时场站、驻地选址等符合安全性要求，施工单位根据企业规定组织了验收。
附验收材料。
符合：施工单位临时场站、驻地选址符合安全性要求，项目部根据企业规定组织了验收。
不符合：项目部未根据企业规定组织验收或验收发现存在问题未及时整改到位。
符合项
基本符合项
符合率=符合项/（符合项&结论不合理，无法运用到后期施工中。
7
施工组织设计文件中应按规定编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，并经监理审批。
工程项目开工前安全生产条件核查表
需附材料 附相关文件复印件等 附施工单位安全生产许可证复印件 附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合 同文件及相应管理文件、工作记录 附特种作业人员花名册，并附证书复印件 附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂 合格证或检验资料证明复印件和报验计划 附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案 附论证记录文件或报告 附主要施工风险辨识评估及预控措施资料 附培训记录
是否满足 存在问题说明
工程项目开工池高速公路
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
安全生产条件核查内容 施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配 施工单位安全生产许可证有效 施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类 人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应 已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应 制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证 明及报验计划齐全 施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批 拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告 主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施 拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训
开工前安全生产条件审查表
□是 □否
□是 □否
2.2
是否建立安全生产教育、培训制度
□是 □否
□是 □否
是否建立安全检查制度
□是 □否
□是 □否
是否建立“平安卡”管理制度
□是 □否
□是 □否
2.3
一
般
项
目
是否建立验收制度
□是 □否
□是 □否
是否建立班前安全活动制度
□是 □否
□是 □否
是否建立设备运行、维修、保养管理制度
□是 □否
□符合 □不符合
4.7
一
般
项
目
重大危险源公示牌
□符合 □不符合
□符合 □不符合
4.8
场内硬化处理
□符合 □不符合
□符合 □不符合
4.9
现场卫生及材料堆放
□符合 □不符合
□符合 □不符合
五、建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查意见
建设单位负责人签名：
或项目总监（盖注册章）签名：
单位（盖章） 年 月 日
六、安全监督站复查意见
复查人员签名： 年 月 日
站领导签名：
单位（盖章） 年 月 日
开工前安全生产条件审查表
工程项目名称：
一、施工单位项目安全管理架构
序号
类 别
姓 名
安全生产考核合格证号
建设单位或建设单位委托监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
1.1
安全
生产
考核
合经理)
□符合 □不符合
□符合 □不符合
1.2
专职安全
员配备（1万 M2配1个，1-5万M22个， 5万M2以上3个）
□是 □否
2.2
是否建立安全生产教育、培训制度
□是 □否
□是 □否
是否建立安全检查制度
□是 □否
□是 □否
是否建立“平安卡”管理制度
□是 □否
□是 □否
2.3
一
般
项
目
是否建立验收制度
□是 □否
□是 □否
是否建立班前安全活动制度
□是 □否
□是 □否
是否建立设备运行、维修、保养管理制度
□是 □否
□符合 □不符合
4.7
一
般
项
目
重大危险源公示牌
□符合 □不符合
□符合 □不符合
4.8
场内硬化处理
□符合 □不符合
□符合 □不符合
4.9
现场卫生及材料堆放
□符合 □不符合
□符合 □不符合
五、建设单位或建设单位委托的监理单位对安全生产条件审查、核查意见
建设单位负责人签名：
或项目总监（盖注册章）签名：
单位（盖章） 年 月 日
六、安全监督站复查意见
复查人员签名： 年 月 日
站领导签名：
单位（盖章） 年 月 日
开工前安全生产条件审查表
工程项目名称：
一、施工单位项目安全管理架构
序号
类 别
姓 名
安全生产考核合格证号
建设单位或建设单位委托监理单位对安全生产条件审查、核查情况
安全监督站复查情况
1.1
安全
生产
考核
合经理)
□符合 □不符合
□符合 □不符合
1.2
专职安全
员配备（1万 M2配1个，1-5万M22个， 5万M2以上3个）
开工前安全生产条件核查表 (2)
表5
序号 1 安全生产条件核查内容
工程项目开工前安全生产条件核查表
需附资料 附招标文件安全生产费用标准 （工程量清单） 附签订的安全生产协议书复印 件。 是否满足 存在问题说明
项目名称：溧水区2017年度农村公路提档升级（第二批）天经线、宁蒲线A1标段（宁蒲线）
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要 求。 建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议。明 确各方安全职责。 建设单位设置安全生产管理部门。 3 施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质 与工程规模相匹配。 监理单位设置专制安全工程师岗位。 4 5 6 施工单位安全生产许可证有效。 施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证 书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件 或变更文件对应。 已进场的特种作业人员操作证书有效，与相应工作对应 。 制定主要施工设备进场计划。已进场主要施工设备出厂 合格证或检验资料证明及报验计划齐全。 附施工单位安全生产许可证复 印件。 附“三类人员”花名册，并附 证书复印件，提供合同文件及 相应管理文件、工作记录。 附特种作业人员花名册，并附 证书复印件。 附施工设备进场计划，附已进 场主要施工设备出厂合格证或 检验资料证明复印件和报验计 划。 附相关文件复印件等。
2
7
序号 8
安全生产条件核查内容 施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用点方案， 且经监理审批。 拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案 有专家论证报告 主要施工风险已辨识评估，且制定预控措施。 拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安 全生产教育培训。 监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场。 并编制安全监理规（计）划。
需附资料 附经监理审批9
附论证记录文件或报告。 附主要施工风险辨识评估及预 控措施资料 附培训记录。 附安全监理人员名单及安全监 理资格证书复印件，并附安全 监理计划。
序号 1 安全生产条件核查内容
工程项目开工前安全生产条件核查表
需附资料 附招标文件安全生产费用标准 （工程量清单） 附签订的安全生产协议书复印 件。 是否满足 存在问题说明
项目名称：溧水区2017年度农村公路提档升级（第二批）天经线、宁蒲线A1标段（宁蒲线）
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要 求。 建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议。明 确各方安全职责。 建设单位设置安全生产管理部门。 3 施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质 与工程规模相匹配。 监理单位设置专制安全工程师岗位。 4 5 6 施工单位安全生产许可证有效。 施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证 书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件 或变更文件对应。 已进场的特种作业人员操作证书有效，与相应工作对应 。 制定主要施工设备进场计划。已进场主要施工设备出厂 合格证或检验资料证明及报验计划齐全。 附施工单位安全生产许可证复 印件。 附“三类人员”花名册，并附 证书复印件，提供合同文件及 相应管理文件、工作记录。 附特种作业人员花名册，并附 证书复印件。 附施工设备进场计划，附已进 场主要施工设备出厂合格证或 检验资料证明复印件和报验计 划。 附相关文件复印件等。
2
7
序号 8
安全生产条件核查内容 施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用点方案， 且经监理审批。 拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案 有专家论证报告 主要施工风险已辨识评估，且制定预控措施。 拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安 全生产教育培训。 监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场。 并编制安全监理规（计）划。
需附资料 附经监理审批9
附论证记录文件或报告。 附主要施工风险辨识评估及预 控措施资料 附培训记录。 附安全监理人员名单及安全监 理资格证书复印件，并附安全 监理计划。
工程项目开工前安全生产条件核查表
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附特种作业人员花名册，并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案。
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
10主要施工风ຫໍສະໝຸດ 已辨识评估，并制定预控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。
11
拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
12
监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
建设单位(盖章）： 核查人： 核查日期：
注：建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。
工程项目开工前安全生产条件核查表
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）。
2
建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门。
施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配。
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附特种作业人员花名册，并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。
附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案。
9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
10主要施工风ຫໍສະໝຸດ 已辨识评估，并制定预控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。
11
拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
12
监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
建设单位(盖章）： 核查人： 核查日期：
注：建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。
工程项目开工前安全生产条件核查表
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）。
2
建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门。
施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配。
建设工程项目开工安全生产条件检查表
建设工程项目开工安全生产条件检查表
建设工程项目开工安全生产条件检查表
工程名称：___道路基础设施提升改造绿道提升项目施工总承包监督
登记号：
施工单位（公章）：
监理单位（公章）：
安全生产条件
1.施工场地已平整，水、电、道路和排水畅通。
2.建立了安全、文明施工管理机构，各项安全管理制度和各级安全责任制。
企业自查情况：
施工场地已平整，水、电、道路和排水畅通。
建立了各级施工人员的安全责任制，明确了项目部安全管理目标。
3.项目经理、施工员、安全员和特种作业人员持证上岗，合格证书和安全资格证书齐全，进行了三级安全教育活动。
特种人员持有特种作业操作证，并对入场工人开展三级安全教育活动。
4.工程施工组织设计中制定了全面的、有针对性、可操作的安全技术措施，如彩色混凝土、人行道砖、人行车道栏杆等工程的安全技术措施。
5.现场按规定配备了主要安全防护和消防设施。
6.文明施工前期准备工作已完成，现场的周边围护、洗车槽、宿舍、厨房和厕所按规定搭设。
7.进入施工现场的机械设备和机具完好，安全装置可靠，操作人员持有上岗证并挂有安全操作规程牌。
8.现场已具备五牌一图（工程概况牌、安全生产牌、消防保卫牌、文明施工牌、重大危险源告示牌、施工现场平面布置图）。
检查结论：
施工现场的安全生产条件经我司自查，符合规定要求。
现场安全员签名。
项目经理签名：（单位公章）
监理负责人签名：（单位公章）建设单位检查意见
项目负责人签名：（单位公章）
备注：监理单位检查。
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9
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
10
主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施。
附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。
11
拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
12
监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。
附表2
公路工程开工前安全生产条件核查表
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）。
2
建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门；施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配；监理单位配备专职安全监理工程师。
附相关文件复印件等。
4
施工单位安全生产许可证有效。
附施工单位安全生产许可证复印件。
5
施工单位安全管理人员持考核培训合格证书上岗，进场资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。
附“安全管理人员”花名册，及证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：
核 定 人（签字）： 核 查 人（签字）： 检 查 人（签字）
附特种作业人员花名册，并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电和临时用电方案。
拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。
附论证记录文件或报告。
10
主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施。
附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。
11
拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。
附培训记录。
12
监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。
附表2
公路工程开工前安全生产条件核查表
项目名称：
序号
安全生产条件核查内容
需附资料
是否满足
存在问题说明
1
建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求。
附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）。
2
建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责。
附签订的安全生产协议书复印件。
3
建设单位设置安全生产管理部门；施工单位设置安全生产管理机构，配备人数、人员素质与工程规模相匹配；监理单位配备专职安全监理工程师。
附相关文件复印件等。
4
施工单位安全生产许可证有效。
附施工单位安全生产许可证复印件。
5
施工单位安全管理人员持考核培训合格证书上岗，进场资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。
附“安全管理人员”花名册，及证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。
6
已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。
附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。
建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：
核 定 人（签字）： 核 查 人（签字）： 检 查 人（签字）
附特种作业人员花名册，并附证书复印件。
7
制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。
附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。
8
施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电和临时用电方案。