开放性骨盆骨折的治疗

开放性骨盆骨折的治疗开放性骨盆骨折是指与外界相通(包括与直肠、尿道或阴道相通)的骨盆骨折，由于尿道或胃肠道内容物而造成的骨折污染很常见。

软组织损伤严重常伴有明显的骨盆环畸形，并伴有难以控制的大出血，因此对诊断明确的骨盆骨折应首先注意气道、呼吸和循环方面的急救，然后再考虑骨盆骨折的治疗。

一般治疗开放性骨盆骨折的处理原则包括抢救生命、控制出血、清创、处理相关的损伤、固定骨折、矫正畸形和稳定骨盆。

早期进行骨牵引和外固定对控制出血非常重要，及时而有效的加压包扎可以挽救生命。

对于开放性骨盆骨折的患者，必须立即制定急救方案。

首先应保证呼吸道通畅，然后注意血流动力学参数的变化。

患者出现低血压时应建立两条静脉输液通路，并立即输入扩容剂，并尽快配血输血。

在证实尿道完整的前提下早期使用Foley导尿管，必要时行尿道造影证实。

Foley氏导尿管的禁忌证为会阴部骑跨伤、阴囊血肿和尿道外口出血。

对所有开放性骨盆骨折的患者都应进行膀胱造影以证实有无膀胱损伤。

(一)开放伤口的处理开放伤口的处理应按常规严格清创，严重开放性骨盆骨折伤口的特点是伤口面积大、位置深、污染重。

伤口可涉及会阴部、臀部和腹股沟区，并可深达肛周、直肠前和骶前间隙，出血较多。

伤口处理的目的是止血、减少感染及促进愈合，除用大量生理盐水、双氧水、碘伏反复彻底冲洗伤口外，清除伤口内的坏死组织也十分重要。

如果伤口条件允许，可在清创后一期缝合伤口，伤口内放置引流管。

如果伤口深而狭窄，应考虑放置双腔引流管，术后从旁边的侧孔注入冲洗液冲洗伤口，这样才能收到较好效果。

伤口的充分引流对污染重的伤口尤为重要，烟卷引流条通常在术后2～3d拔除，双腔引流管在术后5d左右拔除。

多数伤口因需压迫止血而不能一期缝合，可用纱布填塞，填塞的纱布在3～5d后去除后置入双腔引流管，通过换药及冲洗伤口，伤口逐渐缩小、愈合，一般约需1～3个月左右。

臀部大面积脱套伤需要植皮，清洗伤口、彻底清创、粪便转流、避免感染是早期植皮成功的关键。

(二)控制出血1．伤口加压包扎对开放性骨盆骨折的伤口进行加压包扎要在急救室进行，并且要加压可靠，伤口内填塞纱布或纱布垫压迫出血的创面，绝大多数出血可通过压迫而达到止血的目的，术后3～5d逐渐拔除纱条。

如果出血量大，局部压迫不能止血，应果断采取开腹髂内动脉结扎术。

张伟等报道8例开放性骨盆骨折在抗休克的同时行开腹手术，结扎髂内动脉，其中6例获救。

近年来许多学者报道对于开放性骨盆骨折难以控制的大出血用髂内动脉栓塞术止血，效果满意，止血率可达66％～100％。

Pantetta等采用髂内动脉栓塞术治疗开放性骨盆骨折合并大出血的患者3l例，成功27例。

夏增兵等对5例开放性骨盆骨折施行选择性髂内动脉分支栓塞术，辅以盆腔内纱布填塞的综合止血措施，除1例死于并发症外，4例经此治疗后循环情况明显改善。

由此认为，开放性骨盆骨折患者在补充血容量的同时，施行选择性髂内动脉栓塞术能起到良好的止血效果。

2．其他方法用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引对垂直移位的骨盆骨折进行复位或通过旋转手法复位可以减少出血。

很大一部分骨盆骨折的患者合并有严重的腹部外伤，其中以肝、脾破裂最多见，通过腹部CT或B超尽早发现这类损伤，证实有腹部脏器损伤应及时进行剖腹探查。

骨盆外固定通常只需半小时左右就可完成，一般情况下先行外固定再行剖腹探查术，固定确实和剖腹探查后可考虑通过介入治疗栓塞出血的血管。

特殊情况下可采用开放加压包扎以获得更好的止血效果。

(三)预防感染四肢开放性骨折的处理原则同样适合于开放性骨盆骨折。

血压平稳后需在无菌条件下认真彻底地清创，伤口尽量保持开放以防止气性坏疽的发生。

及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。

在特殊情况下，如有肠内容物污染，48h内应当联合应用抗生素。

特殊治疗开放性骨盆骨折常有直肠、泌尿生殖系统和周围神经的损伤，这里简要介绍一下处理原则和方法。

(一)直肠损伤的处理直肠破裂是急症结肠造瘘转流术的绝对指证。

有会阴部伤口时要根据伤口的部位判断骨折和腹膜后血肿污染的可能性，一般情况下如果有会阴部伤口，行结肠造瘘术是十分必要的，因为血肿和坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养液，加上皮肤至骨盆内的伤道十分狭窄，平卧时骶前间隙局部积存的液体引流不畅，一旦形成感染，可沿直肠周围向上蔓延至腹膜后。

伤口大面积感染造成败血症后可危及生命，所以非常有必要行粪便转流手术。

暂时性结肠造瘘术应符合以下条件：①粪便的完全转流，即远端肠管积存的粪便应予排除；②手术尽可能简单、易行，便于日后行关瘘术；③伤后应急症做转流术，不要等到感染已经形成再做，此时即便是做转流术，仍有可能挽救不了患者的生命。

行转流手术时应注意：①造瘘部位首选乙状结肠，其次是横结肠；②对于做袢式还是做单口造瘘，临床医生有不同意见，袢式造瘘手术操作简单、迅速、易行，但有向远端流大便、污染会阴部伤口的可能；单口造瘘可做到粪便完全转流，保证会阴部伤口清洁，但手术相对复杂；③会阴部创伤均系突然发生，结肠内积存有粪便，有报道称不冲洗结肠的感染率是冲洗的4倍，为保证会阴部伤口的清洁，必须从造瘘口插入肛管对远端结肠进行冲洗，最后用稀释的碘伏溶液冲洗。

造瘘术后患者在短期内进食，加强营养，促进开放伤口愈合；④如果术中结肠冲洗比较满意，造瘘口可一期开放。

多数学者都认为在这种情况下应将清洁灌肠作为常规。

(二)泌尿生殖系损伤的处理腹膜内膀胱破裂要行手术治疗，在直视下修补破裂口，而腹膜外膀胱破裂只行导尿术。

通过前路行骨盆骨折手术时，耻骨上膀胱造瘘术常常导致切口感染，因此应尽量避免行耻骨上膀胱造瘘术，现已有在骨盆骨折行钢板内固定的同时行导尿术就可使腹膜外膀胱破裂治愈的报道。

阴道撕裂伤口可在彻底清创后一期修复。

(三)神经损伤的处理开放性骨盆骨折合并神经损伤的发生率为3.5％～13.0％。

在损伤的初期，医生的主要精力集中在恢复血流动力学的稳定和稳定骨折上面，因此，容易忽视马尾和周围神经的损伤。

严重暴力、严重移位的骨盆环后部骨折和开放性骨折常引起神经损伤，尤其是骶骨骨折、骶髂关节分离所致的神经损伤发生率更高。

神经损伤包括神经根撕脱、臀上神经断裂、马尾神经损伤、闭孔神经和腰5神经根损伤等。

若早期发现神经损伤并及时解除压迫，预后较好。

神经根撕脱伤的预后较差，多数人不主张行神经根探查术，而采用非手术方法治疗。

马尾损伤可采用椎板切除减压术进行治疗。

神经损伤最终的恢复结果取决于神经的损伤程度和平面，现在已有很多神经损伤难以恢复的报道，存在持续性灼痛和运动、感觉、反射功能障碍，对于损伤后3年内神经功能未恢复或恢复不满意的患者应行功能重建术。

(四)骨折的处理1．外固定本章前面已提及外固定在急救中的重要性，在紧急情况下可以应用。

通常在髂前上棘后方2cm进针，双侧髂嵴各置两枚骨针，然后安装外固定支架，在进行剖腹手术时需将支架卸下。

当有软组织损伤或有一定程度的污染而妨碍内固定时，或骨折类型不适合内固定时就应当使用外固定架。

一个典型的例子就是双侧耻骨上、下支骨折，在多数情况下应当采用前方外固定加后路内固定或骨牵引。

在适合外固定的情况下，应当在每侧髂嵴至少固定两根或三根骨针，支架呈双“A”形，这样有利于日后患者直立坐起、行走及护理。

2．内固定决定是否可以行骨折内固定的重要因素有：患者的血流动力学情况、局部的软组织损伤状况和污染程度等。

如果伤口位于前方且沿髂嵴走行，可以考虑用AO／ASIF加压螺钉和钢板内固定。

耻骨联合分离常常在剖腹探查的同时使用钢板固定。

骨盆骨折合并直肠或膀胱破裂时是否采用内固定，目前的意见还不一致，但越来越多的学者在骨盆骨折合并膀胱破裂时应用内固定。

在两种情况下可采用内固定治疗开放性骨盆骨折，第一种情况为软组织伤口已使骨折开放，例如臀部伤口已使骶髂关节脱位开放时，可采用加压螺钉内固定。

第二种情况是合并有骶髂关节脱位或骶骨骨折的骨盆环不稳定骨折，可采用经皮骨松质加压螺钉内固定，这可能是经皮内固定骨盆环的最佳指证。

从生物力学角度讲，用骶髂关节骨松质螺钉固定骨盆后环是最坚固的固定方法，这一方法的好处是患者感到舒适方便、便于护理和能够在无牵引的情况下保持骨盆环的稳定性。

根据后环损伤情况将两枚螺钉置于骶骨翼或S1椎体，这种手术操作技术要求高，需要有经验的骨科医师来完成。

生物力学研究证明，在保证骨盆后环稳定的前提下，前环的损伤也应进行内固定或外固定，只有这样才能获得骨盆环的彻底稳定。

术后处理开放性骨盆骨折的术后处理主要取决于软组织损伤的程度。

通常情况下每隔48h换药1次，若有感染迹象则应每隔24h换药1次，如果伤口没有发生感染，5～7d后可闭合伤口。

闭合伤口时应力求消灭无效腔和彻底清除坏死组织，并放置引流管。

年龄和损伤机制是导致死亡的另外两个重要因素，年龄更为重要，大于40岁的患者死亡率为78％，而年轻患者仅为18％。

参考文献[1]张伟佳，侯树勋，张健，等.骨盆骨折的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，21：1451-1453.[2]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2001,2:81-84.[3]李德祥,冯步龙,林钢,等.骨盆骨折并腹膜后巨大血肿误诊原因分析[J].骨与关节损伤杂志,1997;12(5):296～297.。