ARDS机械通气要点
常见呼吸衰竭的机械通气
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 机械通气策略
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气策略急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤。
ARDS柏林定义：时间：有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病胸部影像学改变：X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭。
如果不存在危险因素，则需要进行客观检查(例如超声心动图)以排除静水压增高型肺水肿难以纠正的低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻、中、重度3种：轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2＜300 mmHg中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg重度：PaO2/FiO2≤100 mmHgARDS病理改变ARDS胸片早期研究结果表明，人类正常生理状态时的潮气量为6.3ml/Kg 体重。
因此对于ARDS患者有创机械通气治疗，建议初始潮气量设置为6.0ml/Kg理想体重，理想体重可按照以下公式进行计算：男性理想体重（kg）=50＋0.91×[身高（cm）-152.4]，女性理想体重（kg）=45.5＋0.91×[身高（cm）-152.4]。
潮气量设定后，进行有创机械通气治疗时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30cmH2O。
（1cmH2O=0.098kPa）以下，若吸气平台压超过30cmH2O，则需进一步按照1.0ml/Kg体重速率逐步降低潮气量，直至吸气平台压小于30cmH2O或潮气量降低至4.0ml/Kg体重。
为保证患者安全，建议初始吸入氧浓度（fraction of inspirationO2，FiO2）设置为100%，待患者呼吸衰竭严重程度明确后，可根据其氧合状态进行调整FiO2，最简便、实用的调整方法为根据ARDSNetwork推荐使用的FiO2与PEEP关系，选择合适的FiO2及PEEP，使血氧饱和度维持为88%~95%。
ARDS机械通气指南——病例讨论总结小结
ARDS机械通气指南一、槪念ARDS是一种与暴谿于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。
特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。
这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。
并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。
形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血。
二、A RDS柏林立义三、ARDS机械通气指南(2014)1.低潮气量通气：6ml/kg2.气道平台压W30ml,如果气道平台压过高可以减少潮气量至4-5ml/kg3.设置呼吸率高达35次/分，提供预期的分钟通气M (7-9Umin)4.设置呼气末正压(PEEP)至少5cm H2O,调肖氧浓度以维持动脉血氧饱和度为88-95%、氧分压55-80mmhg5.允许性髙碳酸血症6.呼气末正压预防肺不张，对于中重度ARDS患者建议使用较髙的PEEP7.对于严重急性呼吸窍迫综合征(PaOVFiO2< 100 mmHg)建议俯卧位8.床头抬高至30-45度(半卧位)以防止呼吸机相关性肺炎9.脱机实验和自主呼吸实验。
必须满足血流动力学稳立、清醒、没有新的严重健康问题(如肺栓塞，心律失常)、低PEEP和呼吸机支持，氧浓度可通过鼻导管或而罩氧气来实现。
如果患者符合这些标准，并通过自主呼吸试验可考虑拔管。
10.限制性补液原则11.避免使用P受体激动剂，除非存在支气管痉挛或高钾血症，不建议对败血症所致的ARDS患者使用B ■受体激动剂。
12.避免使用肺动脉导管13.预测预后：低氧血症的严重程度（低氧分压/氧浓度比）可预测死亡率。
临床常用的参数（静态顺应性，PEEP大小，以及胸片阴影的程度）并不能预测结果。
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
呼吸机条件
PB-840呼吸机； 模式：PCV，PC 15 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO2 60% Vt 450-500ml，f 16-20次/分 2/8患者氧和指数仍无好转； 行肺CT检查
2/8行肺CT
肺复张操作
肺复张 模式选择: PCV法 参数设置: 开放压45 cmH2O PC 25 cmH2O, PEEP 20 cmH2O 持续时间: 2min PEEP 15 cmH2O 反应 氧合: SpO2 94% 100%
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
cmH2O
RM
15 10
SpO2 PEEP
5 FiO 40% 2 0
Time （minute）
7月
100
150
200
250
50
0
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
下列主要用于指导ards机械通气
ARDS（急性呼吸窘迫综合症）是一种由各种疾病引起的急性肺损伤，严重影响呼吸功能，甚至危及生命。
在ARDS的治疗中，机械通气是一种非常重要的治疗手段，可以帮助患者维持呼吸功能，减轻呼吸负担，促进肺部病变康复。
下面我们将从以下几个方面对ARDS机械通气进行介绍和指导。
一、机械通气的适应症1.1 严重低氧血症：患者在吸气空气时，动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）小于300mmHg时，即为低氧血症。
1.2 意识障碍：患者不能自主维持呼吸道通畅和呼吸功能，需要机械通气。
1.3 呼吸肌疲劳：患者出现呼吸肌疲劳，无法维持正常呼吸功能时需要机械通气。
二、机械通气的方式2.1 控制通气：通过设定潮气量、呼吸频率等参数，全面控制患者的呼吸，适用于严重病情下的机械通气。
2.2 辅助通气：辅助患者自主呼吸，通过压力支持、容量支持等方式帮助患者完成呼吸过程，适用于病情趋于稳定的患者。
三、机械通气的调节参数3.1 潮气量：根据患者的身体情况、病情严重程度等因素，调节潮气量的大小，一般为6-8毫升/千克。
3.2 呼吸频率：调节呼吸频率，保证患者的每分钟通气量达到正常水平，一般为12-20次/分钟。
3.3 吸气流速：根据实际情况调节吸气流速，维持通气的顺利进行。
3.4 呼气末正压（PEEP）：通过增加呼气末正压，可以改善肺泡通气，提高氧合和通气效果。
3.5 氧浓度：根据患者的氧合情况，逐步调节吸入氧浓度，保证患者的氧合水平处于正常范围。
四、机械通气的并发症及处理4.1 气胸：机械通气过程中，患者发生气胸的概率较高，需要及时进行胸腔闭式引流或开放引流术。
4.2 气管插管相关并发症：气管插管后可能出现出血、误吸、声音嘶哑等症状，需要加强护理，及时处理并发症。
4.3 恶病质综合征：机械通气过程中，患者可能发生恶病质综合征，需要综合治疗，支持营养、促进伤口愈合等。
五、机械通气的撤机标准及流程5.1 恢复意识：患者意识清醒，能够做出自主呼吸努力。
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》
《ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理个案》一、疾病概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。
ARDS 可由多种原因引起，如严重感染、创伤、休克、误吸等。
ARDS 病情进展迅速，死亡率高，是重症监护病房（ICU）内常见的危重症之一。
机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，但机械通气也会带来一系列的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤、氧中毒等。
因此，对 ICU 内 ARDS 患者机械通气期间的护理至关重要。
二、病因及发病机制（一）病因1. 肺内因素：如肺炎、误吸、肺挫伤等直接损伤肺组织的因素。
2. 肺外因素：如严重感染、创伤、休克、烧伤等间接损伤肺组织的因素。
（二）发病机制1. 炎症反应：各种致病因素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6 等，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，通透性增加，引起肺水肿和肺不张。
2. 肺泡表面活性物质减少：肺泡表面活性物质减少，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，引起呼吸困难和低氧血症。
3. 肺内分流增加：肺组织损伤后，肺内分流增加，导致静脉血掺杂，动脉血氧分压降低。
4. 通气/血流比例失调：肺组织损伤后，通气/血流比例失调，导致无效通气增加，动脉血氧分压降低。
三、临床表现（一）呼吸困难是 ARDS 患者最主要的临床表现，表现为呼吸急促、费力，呼吸频率可达 30-50 次/分以上。
（二）顽固性低氧血症尽管给予高浓度吸氧，患者的动脉血氧分压仍低于 60mmHg，甚至更低。
（三）咳嗽、咳痰患者可出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色或粉红色泡沫痰。
（四）发绀由于低氧血症，患者可出现口唇、指甲床等部位发绀。
（五）其他症状患者可出现烦躁不安、意识障碍、心率加快、血压下降等症状。
四、治疗要点（一）机械通气是治疗 ARDS 的重要手段之一，可改善患者的通气和氧合功能。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南试行简介急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的危重症，机械通气是ARDS治疗的重要手段。
本文旨在介绍急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，包括机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
机械通气的定义机械通气是指在呼吸道插管或气管切开的情况下，通过呼吸机的辅助下将氧气和呼出二氧化碳排出体外的方法。
适应症急性呼吸窘迫综合征患者需要机械通气的适应症包括：1.氧合指数＜100mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg（在PEEP≥5cmH2O或CPAP时测定）；2.呼吸窘迫，表现为呼吸频率＞30次/分，潮气量＜8ml/kg（预计体重）或呼吸窘迫指数＞5cmH2O/L/s；3.意识障碍，表现为格拉斯哥昏迷评分＜8分。
注意事项在机械通气治疗过程中，需要注意以下事项：1.呼吸机设定应充分考虑患者情况，避免过度通气；2.导管管路的选择和操作应符合规范和标准；3.呼吸机设定应经常进行监测和调整，避免对患者造成不利影响。
机械通气具体实施方案在机械通气治疗中，需要考虑以下方面：1.通气模式的选择：可以选择容量控制通气、压力控制通气或压力支持通气等模式；2.呼吸频率和潮气量的控制：呼吸频率一般为10-35次/分，潮气量一般为6-8ml/kg；3.氧气浓度和呼气末正压：一般情况下FiO2为40%-60%，PEEP的选择应根据氧合指数和肺容积等因素综合考虑；4.窒息时间及其对机械通气的影响：在呼吸机支持下的长期通气，容易造成肺泡不张、肺间质纤维化等并发症。
本文介绍了急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南的试行，涵盖了机械通气的定义、适应症、注意事项以及机械通气的具体实施方案。
我们应该根据患者的具体情况合理选择机械通气模式，并注意在治疗过程中的细节，确保治疗有效且安全。
ARDS机械通气
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。
机械通气是救治ARDS 患者的关键医疗措施。
ARDS 患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV 或VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS 患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题3：成人ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：推荐ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg 和平台压≤ 30 cm H2O）（强推荐，中）问题4：高水平PEEP 和低水平PEEP 如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS 患者早期可采用较高PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题5：FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2 水平维持ARDS 患者SpO2 88%～95% 和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题6：成人ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS 患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。
问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS 患者？推荐意见：建议重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人ARDS 患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS 患者，可应用NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。
ARDS机械通气策略和病例
ARDS机械通气策略和病例ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、创伤和胸部损伤等情况下。
ARDS患者通常需要接受机械通气支持来维持呼吸和氧合功能。
本文将介绍ARDS机械通气策略以及一个病例。
保护性通气策略的目标是减少机械通气引起的肺损伤，常见的策略包括：1. 低潮气量通气：目标是每分钟通气量保持在6-8 mL/kg，以减少肺泡过度膨胀和气压伤的风险。
2.正压通气：使用正压呼吸机通气，以增加肺泡内压力，改善肺泡塌陷和通气血流比例失调。
3. 高PEEP（呼气末正压）：PEEP的目标是保持肺泡开放，避免肺泡闭陷和低氧血症。
PEEP水平通常在小潮气量通气时为10-15 cmH2O。
4. 低平台压力：平台压力是正压通气期间气道压力的峰值，保持在30 cmH2O以下可减少肺损伤的风险。
开放性通气策略的目标是改善气体交换和维持肺通气功能，常见策略包括：1.高流量给氧：给予高流量的氧气，以提高氧合功能。
2.排痰和体位引流：通过物理治疗手段，如胸部按压和体位引流，改善肺部分泌物排出和通气。
3.体外二氧化碳去除：使用体外二氧化碳去除装置，如体外二氧化碳吸收器（ECCO2R），以清除肺泡内的CO2，减少死腔通气。
4.阻断细胞因子和炎症反应：通过使用抗炎药物或细胞因子拮抗剂，来减少ARDS患者机械通气期间的炎症反应。
下面是一个ARDS机械通气的病例：患者是一名年轻男性，因严重感染导致ARDS而被送入ICU。
患者在入院时出现明显的呼吸窘迫和低氧血症。
他的呼吸频率为40次/分钟，氧饱和度为85%，动脉氧分压（PaO2）为60mmHg。
他的肺部听诊发现呼吸音减弱，并且胸部X线显示双肺弥漫性浸润。
为了改善患者的氧合和通气功能，医生决定给患者进行机械通气治疗。
他们采用保护性通气策略，将每分钟通气量控制在6 mL/kg。
他们设置了高PEEP水平（15 cmH2O）以保持肺泡开放，并限制平台压力在30 cmH2O以下。
ards患者有创机械通气的标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。
有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。
ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。
在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。
2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。
通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。
根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。
3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。
还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。
总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。
有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。
在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。
也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。
ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<30cmH2O，进人步骤2a。
如果>30cmH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
入选患者高压机械通气时间小于7天。
ARDS机械通气策略
36
2010年1项Meta分析结果提示高水平的PEEP可能会增加轻度ARDS患者住院病死率的风险，轻度ARDS患者 应避免使用高水平的PEEP治疗。
俯卧位通气
高频振荡通气（HFOV）
多项数据显示：HFOV未能改善ARDS病死率，而且会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV不 能常规用于ARDS患者。尽管如此，多数研究显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因 此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
病因
定义的转变
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961 1967
休克肺
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
有创正压通气
3项RCT研究
Rappaport等 Esteban等 Meade等
例数
VCV(11) PCV(16)
VCV(42) PCV(37）
VCV(508) PCV(475）
住院病死率
64% 56%
78% 51%
40.4% 36.4%
统计学意义 无 有 无
多因素回归分析：患者病死率主要由 于MODS和肾衰竭所至
200 mmHg <PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2O 100 mmHg <PaO2/FiO2≤200mmHg with PPEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PPEP ≥ 5cmH2O
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Females = 45.5 + 2.3 [height (inches) -60]
2. Select any ventilator mode 3. Set ventilator settings to achieve initial VT = 8 ml/kg PBW 4. Reduce VT by 1 ml/kg at intervals ≤ 2 hours until VT = 6ml/kg PBW. 5. Set initial rate to approximate baseline minute ventilation (not > 35 bpm). 6. Adjust VT and RR to achieve pH and plateau pressure goals below.
3. 设置初始潮气量 VT = 8 ml/kg PBW
4. 降低潮气量 VT 1 ml/kg 调整间隔 ≤ 2 小时，直到
VT = 6ml/kg PBW
5. 设置初始呼吸频率大约等于基线呼吸频率，但不大于35次/分 6. 调整潮气量和呼吸频率，以达到平台压和PH目标值
6
小潮气量
PLATEAU PRESSURE GOAL: ≤ 30 cm H2O
Check Pplat at least q 4h and after each change in PEEP or VT. If Pplat > 30 cm H2O: decrease VT by 1ml/kg steps (minimum = 4 ml/kg). If Pplat < 25 cm H2O and VT< 6 ml/kg, increase VT by 1 ml/kg until Pplat > 25 cm H2O or VT = 6 ml/kg. If Pplat < 30 and breath stacking or dys-synchrony occurs: may increase VT in 1ml/kg increments to 7 or 8 ml/kg if Pplat remains < 30 cm H2O.
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
ined inflation （控制性肺膨胀） 45 for 40 s Incremental PEEP （PEEP递增法） PIP 35, PEEP 8 – 35, +5/30s
7
• 容量控制 压力-时间 波形
8
小潮气量
• 平台压（Pplat）目标值: ≤ 30 cm H2O
• 测量平台压 ，至少 q 4h 和每次调整PEEP或潮气量之后
如果 Pplat > 30 cm H2O： 每次减少VT 1ml/kg ，最低 4 ml/kg 如果 Pplat < 25 cm H2O 和 VT< 6 ml/kg： 每次增加 VT 1ml/kg 直到 Pplat > 25 cm H2O 或 VT = 6 ml/kg. 如果 Pplat < 30 和 补吸气 或 人机不同步： 可增加 VT 1ml/kg 以达到 7 or 8 ml/kg ，但应保持Pplat 维持 < 30 cm H2O.
11
小潮气量
根据不同的病情和治疗反应，选择不同的组合
12
ARDS机械通气基本要点
• 小潮气量
• 肺复张
• 适当的PEEP • 允许性高碳酸血症 • 俯卧位通气
13
肺复张能够改善ARDS氧合
Lapinsky SE, Aubin M, Mehta S, Boiteau P, Slutsky AS: Safety and efficacy of a sustained inflation for alveolar recruitment in adults with respiratory failure. Intensive Care Med 1999, 25: 1297-1301.
14
肺复张是压力依赖性过程
100
Total Lung Capacity [%]
80 60
R = 81%
R = 100% R = 93%
1/5 of “Recruitable” Units
40
R = 59%
20
0
R = 22%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
0
10
R = 0%
ARDS机械通气基本要点
广西医科大学第一附属医院 西院 ICU 林松
2015.03 南宁
1
ARDS的病理生理
• 肺容积明显降低
肺泡水肿 肺泡表面活性物质的消耗或不足，肺泡塌陷 肺间质水肿压迫远端细支气管
• 肺顺应性明显降低 • 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气
2
ARDS机械通气的目的
• 维持组织的足够的氧供
9
小潮气量
善于利用呼吸机的工具包和软件功能
• 调节潮气量参数时能够实时弹出 TV/IBW及时提醒医生当前的设置 是否符合预想的小潮气量通气策略
• TV/IBW的信息会记录到72小时 的趋势信息中，便于医生回顾并 为诊断决策提供参考
10
小潮气量
• 氧合目标: PaO2 55-80 mmHg or SpO2 88-95% • 开始最小 PEEP 5 cm H2O • 推荐使用以下FiO2/PEEP组合，逐步增加 达到氧合目标
5
小潮气量
呼吸机设置和参数调整
1. 计算预期体重Calculate predicted body weight (PBW)
男性 = 50
+ 2.3 [身高(英寸) - 60]
1英寸 = 2.54 cm 170cm = 67 英寸 160cm = 63 英寸
女性 = 45.5 + 2.3 [身高 (英寸) -60] 2. 选择任意通气模式
• 避免MV对肺组织的进一步损伤
• 保护性肺通气策略
3
ARDS机械通气基本要点
• 小潮气量
• • • • 肺复张 适当的PEEP 允许性高碳酸血症 俯卧位通气
4
小潮气量
PART I: VENTILATOR SETUP AND ADJUSTMENT
1. Calculate predicted body weight (PBW) Males = 50 + 2.3 [height (inches) - 60]