病案首页质控缺陷
略论病案首页填写缺陷及改进策略
略论病案首页填写缺陷及改进策略发表时间：2016-06-12T14:07:57.473Z 来源：《医师在线》2016年2月第4期作者：杨佳丽[导读] 病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料。
杨佳丽（扬州洪泉医院；江苏扬州225200）摘要：文章在阐述病案管理存在的问题的基础上，提出了要加强岗前培训, 提高病案管理及书写者的素质；转变观念, 提高医务人员的法律意识；注重细节管理提高首页书面质量等病案首页填写改进的若干措施。
关键词：病案首页；填写缺陷；改进策略0 引言病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，它充分体现了医院病历书写、病案管理的水平。
病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低。
本文就病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。
1 病案管理存在的问题1.1病案书写质量中的主要问题主要表现为：一是病案首页填写不完整。
不正确, 主要表现在病人的出生日期、身份证号、电话、详细地址不准确;二是字迹潦草有涂改, 医用术语不当, 主要表现为字迹欠清晰, 难以辨认, 有错别字存在, 医学术语应用不规范;三是病程记录不全面, 主要表现为各种小结缺少反映病情变化和治疗效果的有关记载与分析, 对相关辅助检查结果不分析, 应用药物或更换药物不作理由分析, 同病种的体格检查记录针对性不强, 诊断依据不充分, 会诊、疑难病历讨论不及时, 上级医生查房意见过于简单, 另外还存在各种小结完成不及时或不符合要求, 如术前小结不完整、手术记录不准确等。
1.2 病案的保管问题随着病案数量的不断增加, 旧病案的保管因存放空间不足致难以按序保管存档, 造成破损或丢失, 陈旧病案的调出困难, 是引发医疗纠纷的一个隐患。
2 病案首页填写错误原因分析2.1 人员相对配备不足, 工作压力大随着我国医疗保险制度的落实及人们健康意识的增强, 医院的住院病人数也相对增多, 使原本人员配备不足的基层医院的医务人员超负荷工作, 工作压力增大, 时间、精力和体力不足, 容易致病案书写简单潦草、缺漏项、资料记录不完整、不及时, 从而影响了病案的书写质量。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
病案首页常见缺陷
病案首页常见缺陷1、主要诊断选择错误原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。
2、不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。
个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。
3、其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。
与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。
4、主要手术操作选择错误医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作；对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。
5、其他手术操作漏写漏编主要表现在：①医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻难免遗漏；②忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等；③编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。
6、病理诊断编码错误主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。
7、入院病情错误入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”，而编码员未能正确更正。
病案首页填写缺陷及其质量控制
【 关键词 】 病案首 页 填写缺 陷 原 因 质量控 制
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病 案 首 页是 住 院病 案 的集 中反 映 ， 提供 住 院病 人 的基 除 本 情 况 、 住 院 情 况 、 断 情 况 、 疗 效 果 等 信 息 外 ， 具 有 人 诊 治 还
一
理财活动人格化 ， 也是建立和健全责权利相结合的财务 运行
机制的关键 ， 只有 如 此 ， 院 才 能 形 成 一 个 良好 的 财 务 管 理 医
理财环境 ， 从而提高 医院的财务管理水平 。
６ 树 立 现 代 医院 信 息 理 财 观 念 ， 强 财 务 信 息 网络 化 建 设 加
经 济 管 理
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图 １ 病 案 首 页 填 写缺 陷 部 门分 布
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现代 财务 管 理 是 以 “ 本 主 义 ” 为 科 学 为 依 托 的 管 人 行
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病案首页管理的缺陷分析及对策
病案首页管理的缺陷分析及对策摘要】病案首页信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。
因此，认真分析病案首页填写缺陷发生的原因，并采取相应对策，提高病案首页填写的质量，保证数据的准确性，具有重要的现实意义。
【关键词】病案首页缺陷分析对策病案首页是病案信息的集中体现，是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源，其填写质量不仅反映临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[1]，现对我院2010年1-12月住院归档的1578份病案首页进行缺陷分析,对存在的缺陷提出改进对策。
1 存在问题1.1 病人基本情况失实、遗漏1.1.1 出生年、月、日漏填：由于书写病历时只需记录患者的实足年龄，而首页却需要填写患者的出生年月日，因此首页填写的出生日期往往生编乱造，与身份证号码不一致。
1.1.2 地址、电话号码填写不全：农村户口者不按“××市××县××乡××村”填写，城镇户口者有些只填“××市××区”，无街道、住宅小区名称及门牌号码，亦无电话号码，导致患者出院后无法与其联系，影响患者出院后回访，甚至拖欠的医疗费用无法追回，给医院造成直接的经济损失。
1.1.3 职业填写不准确、规范：部分医师不询问患者本人或家属，仅凭观其外表，估计填写，或笼统写为“退休” ，未能真实表明患者的职业。
1.2 疾病诊断填写存在的问题1.2.1病案首页出院诊断名称书写不够规范，出院诊断选择上主次混乱，主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
[2]1.2.1.1 有的医师在填写出院诊断时，不是按主要、其它顺序填写，而是按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来院治疗的主要疾病，导致主要诊断排序不当。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策随着医疗技术的发展，病案首页的书写已经成为临床医生的重要工作之一，病案首页记录患者信息及病情，是医患之间沟通交流的重要方式。
然而，在实际应用中，病案首页书写还存在一些缺陷，如记录不全、记录不准确、字迹不清等问题，这些缺陷可能会影响患者的治疗效果，甚至会带来不良影响。
本文将分析病案首页书写缺陷及其解决对策，以期有效解决这些问题，提高病案首页书写质量和效率。
1.记录不全：病案首页记录存在空缺或者有些重要信息被遗漏，导致医生无法对患者的病情做出全面的评估，从而影响准确诊断及治疗。
3.字迹不清：病案首页记录的字迹存在模糊或者不清晰的情况，这会给医生的阅读带来一定的困难，同时也会影响病案首页的整洁度和美观度。
1.规范病案首页书写：医生应该严格按照规范的格式书写病案首页，确保每项信息都有记录，并且要注意写字规范、大小、字体等方面，以保证病案首页的清晰易读。
2.认真审核病案首页：医生应该认真审核病案首页的所有记录，确保记录的准确性和全面性，同时也要及时向患者了解病情，以更全面地记录患者的病情信息。
3.借助软件辅助病案首页书写：目前，医疗软件已经广泛应用于病案首页的记录中，医生可以借助这些软件，通过电子化病案首页来减少病案首页书写的缺陷和错误，提高书写质量和效率。
4.加强医学知识学习：医生必须不断学习和掌握医学知识，提高自身的学术素养，加深对病情的认识和理解，以便更准确地记录患者的病情信息，为患者的治疗奠定更坚实的基础。
结语病案首页书写是临床医生的重要职责之一，病案首页的正确、准确、全面的记录，对患者的诊治和医疗效果起着重要作用。
通过规范书写、认真审核、借助软件辅助及加强医学知识等方面的解决对策，可以有效减少病案首页书写存在的缺陷和错误，提高病案首页书写质量和效率，从而更好地服务于患者和医生之间的良好互动。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
病案首页填写缺陷及改进措施
病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。
方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。
结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。
【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。
病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。
随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。
现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。
1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。
而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。
如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。
1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。
1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。
降低病案首页缺陷PDCA
总结经验：对PDCA循环 在降低病案首页缺陷中的 实施步骤进行总结，提炼 出成功的经验和教训。
制定改进计划：根据总结 的经验，制定下一步的改 进计划，以提高病案首页 的质量和完整性。
推广经验：将成功的经验 推广到其他医疗机构，促 进医疗行业的整体发展和 进步。
持续改进：不断监测和 评估病案首页的质量， 及时发现和解决存在的 问题，持续改进和提高 医疗服务的水平。
总结：通过PDCA循环，针对病案首页数据录入流程进行持续改进，实现了数据质量的提 升。
案例二：优化病案首页数据审核机制
背景：病案首页数据质量对医疗 质量和医院管理至关重要，但存 在数据缺陷问题。
实施过程：制定审核标准、培训 审核人员、定期开展审核工作、 及时整改问题。
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PDCA循环在降低病案首页缺陷中 的实践案例
05
案例一：改进病案首页数据录入流程
背景：病案首页数据录入存在缺陷，导致数据不准确、不完整。
措施：采用PDCA循环，对数据录入流程进行改进，包括加强培训、建立标准操作流程、 实施数据质量检查等。
效果：数据录入准确率提高，缺陷率降低，提高了病案首页质量。
团队建设：加强数据录入和审核 人员之间的沟通与协作，形成高 效的工作氛围。
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激励机制：建立数据录入和审核 人员的激励机制，鼓励其主动性 和创新性。
考核与评估：定期对数据录入和 审核人员进行考核与评估，确保 其工作质量和效率。
展望：将PDCA循环应用于其他医疗质量管理领域
案例四：完善病案首页数据安全保障措施
背景：针对病案首页数据安全问题，制定完善的安全保障措施 措施：采用加密技术、权限控制等手段，确保数据传输和存储的安全性 实施效果：数据安全问题得到有效解决，提高了数据的质量和可靠性 总结：完善的数据安全保障措施是确保病案首页数据准确、完整的重要保障
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院内部交流和管理的重要文件，也是医学研究和统计分析的重要数据来源之一。
良好的病案首页书写质量能够有效地提高医疗质量和安全水平，有助于医疗机构给予更加精准的治疗，规范和管理医疗过程。
然而，目前在实际工作中，我们还发现了许多病案首页书写缺陷，这些缺陷包括以下几个方面：一、填写不全或填写错误许多医院在编写病案首页时，由于缺乏细心认真的态度，或者是在病人交接的时候没有对病案首页进行详细核对，导致在病案首页上出现填写不全或填写错误的问题。
例如，填写了病人姓名、性别、年龄等信息，但是缺少联系方式，或者就诊日期、床位号等信息填写错误。
二、用语不规范或表述不清在病案首页的编写中，还存在着用语不规范甚至是表述不清的问题。
特别是在病人病情和检查结果表述上的不规范或错误，会对后续的治疗产生很大的影响。
例如，在入院诊断中仅写“下肢疼痛”，而没有详细说明具体的部位和原因，这就会严重影响后续治疗的方向和效果。
三、书写不整齐或字迹不清在病案首页的书写中，一些医务人员由于手写水平不高或者书写时匆忙，导致书写不整齐或字迹不清，这给后续的工作带来了一定的困难。
例如，文字模糊不清、笔画相连或者潦草的字迹，都会对病案首页的阅读和分析造成一定的难度。
以上就是病案首页书写缺陷的一些主要表现，对此，我们应该积极采取一些对策措施来加以解决：一、加强培训和学习针对病案首页填写中出现的问题和缺陷，我们应该加强相关医务人员的培训和学习，提高医务人员的专业水平和责任心。
同时，加强其对病例的检查和认真核对领悟诊治方案的重要性，提高病案首页编写质量和准确性。
二、落实内部管理制度加强对病案首页管理和内部流转的监控，落实有效的管理制度要求，严格按照规定要求进行病案首页的填写和核对，减少疏漏和错误。
例如，要求医务人员在日常工作中严格按照规范要求进行病历文书的书写和整理，确保每份病案首页都清晰、规范、准确。
三、采用规范化科技手段采用一些规范化的科技手段，协助医务人员进行病案首页的书写、编辑和审核，提高病历文书的科学化、规范化和干净化。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。
然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。
因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。
2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。
3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。
4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。
1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。
2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。
4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。
综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。
医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[作者简介]曾雪梅(1985-),女,本科,病案信息技术主管技师,研究方向为病案信息。
DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.05.029医院缺陷病历住院病案首页的质量缺陷分析与改进措施曾雪梅,景宜馨,陈彪光,陈梅芬深圳华侨城医院病案信息科,广东深圳518000[摘要]目的通过检查医院住院病案首页的填写情况,分析住院病案首页存在的质量缺陷,并提出针对性改进措施,以提高医院住院病案首页的信息质量。
方法根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,改进措施前,选取该院2018年1—12月全部出院的患者病案,共4434份;改进措施后,选取该院2019年1—12月全部出院的患者病案,共4248份,对比改进措施前后患者病案首页的信息质量和填写满意度。
结果改进措施前项目填写缺陷率、疾病编码选择缺陷率、疾病诊断名称缺陷率、主要诊断选择缺陷率、手术操作编码选择缺陷率等均高于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05),改进措施前后,入院病情选择错误率、住院天数错误率和血型填写错误率等对比差异无统计学意义(P >0.05);改进措施前住院病案首页填写满意率低于改进措施后,差异有统计学意义(P <0.05)。
结论医院通过完善病案首页管理流程、加强临床医师培训、建立疾病诊断数据库和手术操作数据库等改进措施,可有效提升了住院病案首页的信息质量,提高医务人员对病案首页填写的满意度。
[关键词]住院病案;首页;缺陷病历;质量缺陷;改进措施[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2021)02(b)-0029-03Analysis of Quality Defects in the First Page of Hospital Medical Records and Improvement MeasuresZENG Xuemei,JING Yixin,CHEN Biaoguang,CHEN MeifenDepartment of Medical Record Information,Shenzhen Overseas Chinese Town Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518000China[Abstract]Objective By checking the filling of the first page of the hospital inpatient medical record,analyze the quality defects of the first page of the inpatient medical record,and propose targeted improvement measures to improve the information quality of the first page of the hospital inpatient medical record.Methods According to the "Quality Standards for Data Filling in the First Page of Inpatient Medical Records (Interim )",before the improvement measures,4434medicalrecords of all patients discharged from the hospital from January to December 2018were selected;after the improvement measures,a total of 4248medical records of all patients discharged from the hospital from January to December 2019were selected,and the information quality and satisfaction degree of the patient's medical record first page before and after the improvement measures were compared.Results Before the improvement measures,the defect rate of filling in items,the defect rate of disease code selection,the defect rate of disease diagnosis name,the defect rate of main diagnosis selection,the defect rate of surgical operation code selection,etc.were all higher than after the improvement measures,the difference was statistically significant(P <0.05),before and after the improvement measures,there was no statistically significant difference in the error rate of admission condition selec tion,the error rate of hospitalization days,and the error rate of blood type filling (P >0.05);the satisfaction rate of filling in the first page of the hospitalization medical record before the improvement measures was lower than that after the improvement measures,the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion By improving the management process of medical record homepage,strengthening clinician training,establishing disease diagnosis database and surgical operation database,the hospital can effectively improve the information quality of inpatient medical record homepage and increase the satisfaction of medical staff with filling in medical record homepage.[Key words]Hospitalized medical records;Home page;Defective medical records;Quality defects;Improvement measures 29中国卫生产业HEALTH OPERATION AND MANAGEMENT 卫生经营管理住院病案首页是病案信息的核心部分,医务人员采用文字、数字、符号等多种方式将住院患者的相关信息高度提炼并汇总,便于为医疗、教学和科研提供良好服务。
病案首页书写常见缺陷及解决方法
病案首页书写常见缺陷及解决方法病案首页信息是一份完整的简要病历资料，也是医疗纠纷、社会保险、伤残等级评定、商业保险等重要原始法律依据。
因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。
我院目前病案首页书写存在一些缺陷：一、患者基本信息：1、病人姓名同音不同字。
2、新生儿出生体重、新生儿入院体重漏填。
3、身份证号码书写为“未带、不详”或空项、错填。
4、住址漏填或填写“不详”。
5、工作单位漏填或填写“无”。
6、联系电话漏填或错填。
7、婚姻状况及民族代码填写不规范，有的儿童填写已婚。
8、联系人姓名填写错误。
二、医疗信息：（一）疾病诊断选择上概念不清1、常见不规范诊断如：（1）把疾病名称写成症状、体征、检查结果。
如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。
（2）疾病诊断不完整，过于笼统。
例如“颅脑损伤”写得太笼统，未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，不清楚，损伤的原因和性质也不明确。
（3）简化书写。
例如“慢支”、“上感”、“乙肝”、“冠心”、“甲亢”等，正确的书写应是“慢性支气管炎”、“上呼吸道感染”等。
（4）将一个疾病诊断分成二个诊断。
如：十二指肠球部溃疡并穿孔写成上消化道穿孔、十二指肠球部溃疡；肝硬化伴食管胃底静脉破裂出血写成上消化道出血、肝硬化等。
（5）多个诊断写在同一行。
如：慢性支气管炎合并感染肺性脑病，胃炎合并电解质紊乱等。
（6）病因未写明。
如：硬膜外血肿未写明是创伤性或非创作性、肺炎，病原体未指明、股股头坏死，未写明是细菌性、无菌性或创伤性等。
（7）解剖学部位不确切。
如:脑梗塞、脑出血，没有梗塞、出血部位；肺恶性肿瘤，规范诊断应是左肺或右肺、上叶或下叶肺恶性肿瘤等。
（8）主要诊断与现病史不符。
如：医生在首页主要诊断为肝部肿物，而在现病史中书写肝癌等。
（9）术后作为外科诊断。
如：取除骨折内因固定装置，写为骨折术后等。
（10）诊断描述错误。
如：肝损害写为肝损伤等。
（11）将病理诊断当成疾病诊断名称。
如：乳头状瘤、鳞状细胞瘤等。
降低病案首页缺陷PDCA
降低病案首页缺陷PDCA引言病案首页是医院对患者就诊情况和诊断结果进行记录的重要文件。
病案首页的质量直接关系到医院的医疗质量和患者的权益。
然而，在实际操作中，病案首页存在着一定的缺陷，如信息不完整、填写错误等问题。
为了降低病案首页的缺陷，提高病案首页的质量，可以采用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环方法进行持续改进。
1. Plan（计划）在降低病案首页缺陷之前，首先需要明确目标和确定改进的计划。
1.1 目标设定制定明确的目标是实施改进的前提，可以根据现有病案首页的缺陷情况和医院的实际情况来确定目标。
例如，将病案首页缺陷率降低到X%以下。
1.2 改进计划制定在目标设定的基础上，制定具体的改进计划。
可以从以下几个方面考虑：•建立完善的病案首页填写规范和流程•提供必要的培训和教育，提高医务人员对病案首页填写的认识和能力•设置监督和反馈机制，及时发现和纠正病案首页缺陷2. Do（实施）在实施阶段，需要按照制定的改进计划进行实施，并记录实施过程中的相关数据。
2.1 制定病案首页填写规范和流程制定病案首页的填写规范和流程可以确保病案首页的信息完整和准确。
规范的制定需要考虑医院的实际情况，并充分征求相关部门和人员的意见。
制定好规范后，需要进行广泛的宣传，并向医务人员提供相应的培训。
2.2 培训和教育为了提高医务人员对病案首页填写的认识和能力，可以开展相关的培训和教育活动。
培训内容可以包括病案首页的填写要求、常见的填写错误和纠正方法等。
培训可以采用线上或线下的方式进行，根据实际情况选择最合适的培训方式。
2.3 监督和反馈机制建立监督和反馈机制可以及时发现和纠正病案首页的缺陷。
可以通过定期抽查病案首页的填写情况、建立质控小组等方式进行监督。
同时，及时向医务人员反馈填写情况，并提供必要的指导和支持。
3. Check（检查）在改进实施一段时间后，需要对改进效果进行检查和评估，以了解是否达到了预期目标，并确定后续的改进方向。
病案首页填写缺陷分析与改进对策
［］ １ 陈霞 ， 王金立．３ ５９份病案 首页填写缺 陷情 况及 对 策分 析 ［ ］ 中国病案 ，０７， 。 Ｊ． ２０ ９ ［ ］ 生部卫 生统计信 息 中心 ， 京协和 医院世界 卫生组 ２卫 北
结果 常见填写缺陷有三级 医师签字缺失， 损伤 中毒 外部原 因过 于茏 统 ， 出院诊 断顺 序混乱 ， 随诊期 限缺 失等 。结论 ： 根据
病案首页书写的 问题提 出改进对策 ： 全程质控 为主 ， 终末质控 为辅 ； 加强 医师 岗前培训及 继续教 育 ； 高病 案 首页录入人 提 员的业务素质 ， 进一 步提高 医疗质量。 关键词 ： 案首页； 病 填写缺 陷； 质量控制； 范化 规
份填写及时完整真实 准确 的病案 首页 不仅 可 以使 人一 目 了然地了解到病人 在住 院期 间疾病 诊治 过程 、 治疗 结果 ， 并且 为病案 医疗信息 管理 ， 行病 调查 ， 流 医教研等 工作提 供了最基本 的信息 ， 病案首 页质量 问题越来越 引起病案 同 行的关注 ， 也是 同行 老生 常谈 的一 个问题 ， 充分说 明病 这 案首页在现代病案管 理 中的重要性 。上至 院领导 ， 下至每 位 医务工作者都对病 案的重视 ， 这样才 能真正确 保病案首 页乃至整个病案 的质量 的完 整、 真实 ， 保 医疗信息 的准 确
２ 方 法 ’
４ １ 对病案首页的填写不够重视 ， ． 责任心不强 ， 不够认真 ；
４ ２ 法律意识淡 薄 ， 意识 到病 案作 为一种 书面证 据在 ． 未 医疗纠纷中的重要地 位 ， 不重 视病例 书写 的及 时性 ， 规范
性 和 系统 性 ；
． 让实 习医生写 病例 后又不 认真 按照中华 医院管理学会病案管理专业 委员会《 院病 ４ ３ 有些医师工作 繁忙 ， 住
我院病案首页缺陷浅析及对策
我院病案首页缺陷浅析及对策摘要】病历是患者住院全过程医疗活动的记录，在医疗、教学、科研过程中具有重要价值，同时又是保护医务人员及患者合法权益的司法证据。
针对住院病历首页书写中存在的缺陷，进行分析，并提出相应对策。
【关键词】住院病历首页缺陷措施住院病案是医疗及护理人员对患者住院期间疾病发生、发展及转归的记录。
它不仅反映了临床的诊疗及护理水平、服务质量，也是发生医患纠纷时医院举证的重要证据，同时也是医院科研教学的重要资料。
病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，因此病案首页的填写是否完整、客观、真实、准确尤其重要，笔者对我院上半年5467份出院病案等进行了检查和分析后有发现如下一些典型的缺陷：1 缺陷和分析1.1病人基本信息填写不清楚，不详细，比如电话号码、地址等，这些是与病人及其家属联系的桥梁，填写不全会导致随访工作进行不下去造成失访。
1.2填写出院诊断时主要诊断选择不准确。
比如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺心病、应选择肺心病为主要诊断而不是慢性支气管炎。
选择主要诊断时应选择本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断。
1.3损伤、中毒的外部原因不写或描写不具体，笼统的写车祸、外伤等。
这样会导致外因编码不准确1.4病案首页中“科主任”、“主（副主）任医师”、“主治医师”、“住院医师”签名是能体现三级医师负责制的地方之一，可有时病人出院后病历已收至病案室签名仍不全。
1.5手术切口、愈合等级描写不准确。
1.6血型及输血反应不填，检验报告单有血型可首页不填。
2 对策2.1加强法律知识的学习和培训。
病案是重要的法律文书，是处理医患纠纷的重要依据，要增强医务人员的法律观念，定期组织其学习《执业医师法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》等，使其意识到自己的疏忽可能导致的法律后果，增强其责任心。
2.2加强专业知识培训特别是岗前培训。
新分配的医师，住院医师要进行有针对性的培训并且考核合格方可上岗，以便尽快提高其诊疗水平和病案书写技能。
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缺陷例数 194
241
238
98
122
102
78
101
44
43
36
40
缺陷比 15.70% 22.00% 19.50% 10.70% 12.20% 9.50% 7.40% 9.30% 5.20% 4.30% 4.10% 3.60%
病案首页缺陷频次与占比
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
57
44
首页缺陷问题
缺陷项目
基本信息
身份证、联系人关系空错、单位地址空、性别、出生日期、婚姻
住院过程
入院病情、最高诊断依据、护理天数、首页签名、过敏药物、血型
手术相关信息 手术日期填错、手术名称填错、漏填、手术一助、二助、手术分级、手术择期类型、切口愈合等级
诊断信息
主要诊断选择错误、其他诊断漏填、漏填门诊诊断、编码错误、中毒外伤原因未填或不规范、疾病未分型、
不该合并的合并未以产科并发症为主诊、病理结果已出仍写占位。缺解剖部位，未以病因为主诊，仍写症
状为主诊。当次手术写术后，创伤与非创伤不分，浅表与深部不分。
占比 33.90% 62.30% 2.50% 0.60% 0.60% 3190
缺陷项目
1月
2月
入院记录 0
1
出院记录 5
0
病程记录 8
0
手术记录 0
214
214
213
189
269
实收病例 197
241
206
214
211
210
188
263
归档率 100% 100% 100% 100%
99% 98.60% 100%
98%
月归档率
100.00%
98.50%
1周 279 279 100%
3月
2周
3周
319
370
315
368
98.70% 99.50%
99.50%
0
手术安全 病核情查评估
单
2 0
3 0
科室 普外 骨外 五官 妇科 产科 疼痛科
总例数 527 233 217 701 411 56
3月
4月
1
0
6
0
2
3
1
1
0
2
0
1
2级手术 179 197 212 46 364 11
病案缺陷问题
频次
5月
6月
7月
8月
0
0
3
3
4
4
2
9
35
2
16
31
3
0
0
2
1
3
1
3
0
0
0
基本信息 180
325
409
16
28
18
17
31
18
17
13
11
住院过程 69
795
241
347
119
109
70
69
60
48
33
27
诊断信息 10
3
3
7
7
11
8
8
5
5
10
3
手术相关 信息
3
6
1
0
4
0
2
1
2
0
1
0
花费
0
0
0
6
0
6
3
0
2
0
0
3
合计
262
1129
654
376
158
144
100
109
87
70
月 周归档 1周 应收病例 197 实收病例 195 归档率 99% 月归档率
4月
5月
2周
3周
4周
1周
2周
3周
222
212
214
226
244
224
222
210
210
224
241
222
100%
99% 98.10% 99% 20%
4周 231 231 100%
月 周归档 1周 应收病例 228 实收病例 226 归档率 99% 月归档率
病案首页质控
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月 11月 12月
总例数 1228 1072 1199
920
1004 1077 1048 1088
842
997
885
1102
质控数 1050 1065 1199
813
847
980
1010 1020
589
720
620
720
质控率 85.60% 99.30% 100% 88.40% 84.30% 91% 96.30% 93.80% 70% 65.30% 72.50% 65.30%
0
手术统计
3级手术 137 7 0 33 1 45
4级手术 3 0 0 0 0 0
9月
10月 11月 12月
占比
2
0
1
1
6.30%
1
2
1
8
18.10%
15
1
2
19
61.20%
1
0
1
0
4.80%
0
0
0
1
9.00%
0
0
0
0
5.90%
2、3级数 316 204 212 79 365 56
占比 14.60% 9.40% 9.80% 3.70% 16.90% 2.60%
7月
2周
3周
227
240
225
238
99.10% 99%
99.40%
4周 353 353 100%
1周 385 385 100%
8月
2周
3周
248
253
248
249
100%
98%
99.60%
4周 203 203 100%
月
10月
11月
周归档 1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
应收病例 197
241
206
12月
2周
3周
237
235
237
235
100% 100%
99.90%
4周 362 361 100%
4周 231 231 100%
1周 301 301 100%
6月
2周
3周
252
272
252
272
100% 100%
100.00%
4周 252 252 100%
9月
1周
2周
3周
4周
233
202
176
231
231
202
175
231
99%
100% 99.40% 100%
99.60%
1周 268 268 100%
归档率统计
月
1月
2月
周归档 1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
应收病例 192
246
277
513
313
317
268
173
实收病例 192
244
277
507
310
315
268
173
归档率 100% 99.20% 100% 98.80% 99% 99.40% 100%
月归档率
99.30%
99.50%
100%