病案首页质控要点
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：—、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、畐U主任医师各自亲自签名，其中主治医师、畐U主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“一”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《住院病案首页数据填写质量规范》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经仪征市人民医院病案管理委员会研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《住院首页数据填写质量规范》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下：1. 患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7. 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8. 其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9. 无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质管科、病案管理科负责对病案首页进行院级质控。
病案首页质量控制制度
病案首页质量控制制度1. 引言病案首页是医疗机构的重要医疗记录之一，对于保证医疗质量和医疗费用的控制起着至关重要的作用。
为了提高和确保病案首页的质量，本文档制定了病案首页质量控制制度。
2. 目标本质量控制制度的目标是确保病案首页的准确、完整、规范和及时性，以提高医务人员的工作效率和医疗记录的质量。
3. 职责与义务3.1 医务人员- 编写病案首页时应遵守相关法律法规和医疗行业的规定。
- 确保病案首页记录的准确性和完整性。
- 及时更新病案首页，确保信息的实时性。
- 配合医疗质量管理部门的审核工作。
3.2 医疗质量管理部门- 负责制定和更新病案首页质量控制制度。
- 监督医务人员的病案首页记录质量。
- 提供培训和技术支持，确保医务人员掌握相关病案首页的编写要求。
- 提供监测和分析报告，及时发现问题并提出改进措施。
3.3 医疗监督机构- 对医疗机构的病案首页质量进行抽查和评估。
- 发现质量问题时，要及时通知医疗机构进行整改并追责。
4. 质量控制措施4.1 核对和审核- 确保病案首页的每项信息都经过核对和审核，减少错误和遗漏。
- 设立独立的审核岗位，由经验丰富的医务人员担任。
4.2 培训和教育- 对医务人员进行病案首页编写的培训和教育，提高他们的专业水平和规范意识。
- 定期组织病案首页编写技能培训班和经验交流会。
4.3 追溯和回访- 定期追溯和回访病案首页，检查质量控制措施的有效性和执行情况。
- 及时反馈问题，并制定改进措施。
5. 质量评估与监测5.1 质量评估- 建立定期的病案首页质量评估机制，对医疗机构的病案首页进行评估。
- 根据评估结果，制定改进措施并跟踪执行情况。
5.2 监测报告- 生成定期的病案首页质量监测报告，包括准确性、完整性、规范性和及时性等指标。
- 分析报告，发现问题，提出改进建议。
6. 优化措施6.1 技术支持- 引入信息化系统，提供病案首页编写的技术支持，降低错误率和提高效率。
6.2 激励机制- 设立奖励制度，奖励病案首页质量表现优秀的医务人员，激励大家提高病案首页质量。
病案首质量控制与改进措施
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进 共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案 质量得到了显著提升，病历书写更加 规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量 得到了持续改进，为医院整体发展提 供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开 展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持 续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准 确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质 量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集 中体现，对于医疗质量评估、临 床科研、教学以及医疗管理等方 面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息 ，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如 诊断名称、手术名称、药品名称等 。
住院病案首页填写与质控
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。
大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。
随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。
目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。
医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。
解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。
这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。
01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
病案首页填写要求与质控内容
病案首页填写规范与质控要求引言病案首页就是整个住院病案最重要内容得浓缩，首页数据就是医院管理得基础，通过分析首页数据能够体现医院得诊疗技术水平.病案首页得数据关系到卫生统计分析，医院病种分析,科硏数据检索，医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，疾病诊断相关分组（DRG s ）,医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，就是非常重要得原始数据。
举个例子：病案首页疾病诊断得主要编码，如果一个外伤疾患被当作非创伤性疾病或后遗症或陈旧性损伤作为主要诊断，再如果一个重症I C U超长住院患者最后因为编码不当被当作低风险死亡处理,DRG得权重上不去，相应得点数也得不到,医保付费时将会导致医院极大得亏损。
1基本要求1—签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠得电子签名。
2—凡栏目中有"□”得，应当在"□“内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容得，填写"-"（注意"一"就是英文状态下得短横线）. 如：联系人没有电话，在电话处填写“"。
3—疾病编码：指患者所罹患疾病得标准编码。
目前按照全国统一得ICD—10编码执行。
4-病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
亠2年龄规范要求:指患者得实足年龄，为患者出生后按照日历计算得历法年龄•年龄满1周岁得，以实足年龄得相应整数填写；年龄不足1周岁得，按照实足年龄得月龄填写，以分数形式表示:分数得整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月得天数，如"2 15/30月•代表患儿实足年龄为2个月又15天。
质控检查：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致3新生儿体重规范要求:从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得得重星，要求精确到10克；新生儿入院体重:患儿入院时称得得重星，要求精确到10克。
病案首页质量控制与改进措施经验分享
病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。
因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。
一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。
医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。
2、病案首页质量控制体系的构建。
医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。
3、对首页信息导入跟校对进行强化。
进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。
通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。
4、做好病案首页的规范填写。
组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。
此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。
二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。
2、其他诊断漏填、漏写、漏。
病案首页质控制度和质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下:一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:1。
患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等.2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中,对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等,中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7。
主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名.8。
其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.9。
无内容填写的项目，应划上“—",不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1。
科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控,强调环节质控，层层把关,落到实处,住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案首页质控制度和质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院得管理与决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下:一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：。
1、患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断得选择规范、正确主要诊断得选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长得诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计得准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤与中毒得外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房得主治及副主任医师签名。
7、主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8、其她医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9、无内容填写得项目，应划上“一"，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1、科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
病案质量控制要点
4、产科的ห้องสมุดไป่ตู้要诊断
应选择：产科的主要并发症 或伴随疾病
病案首页质控要点
其他诊断的概念：是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。
伴随疾病：指与主要疾病和并发症无直接
关系的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一
定影响。
病案首页质控要点
未治、未进行治疗自动出院及其他原因出院。 无效•、 疾病经治疗后无变化或恶化。 其他: 指正常分娩、整容、计划生育、常规化疗等。 死亡: 指住院病人的死亡。
j 根本死因的选择
根本死因定义: 直接导致死亡的一系列病态 事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致 命损伤的那个事故或暴力的情况。这个定义 不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭 或呼吸衰竭。
的严重程度由重至轻的顺序填写。
患者既往发生的疾病，对本次入院主要疾 病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的, 应视为伴随疾病填写在病案首页的其他诊 断栏内。
病案首页质控要点
出院情况的判定，以患者出院时状况判定：
治愈、. 疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。
W： 疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。
j 国际疾病分类 (ICD) 的目的和意义
国内和国际交流的需要。是WHO在全球 推广使用的国际标准。由于信息的分类与编 码的标准化，使世界不同国家的医疗卫生防
病治病情况能以同样的方式记录下来进行比 较，是全世界医务人员相互学习交流的桥梁。
j 国际疾病分类 (ICD) 的目的和意义
是医疗、科研与教学的需要。病案在医疗、教学、 科研应用中被进行检索时，医务人员提出的要求往 往是一个具体的疾病名称，编码员就是根据疾病分 类编码进行索引查询，以满足各种需求。