按床日付费
康复按床日付费数据审核制度的新说明
康复按床日付费数据审核制度的新说明标题：康复按床日付费数据审核制度的新说明引言：康复按床日付费数据审核制度是医疗领域的一种重要政策和管理机制。
该制度旨在确保医疗机构通过准确的数据审核和有效的床位日计费，提供高质量的康复服务。
本文将深入探讨该制度的背景、目的、操作流程，并结合实际案例，分析其优势和不足之处，最后提出个人观点和对未来发展的展望。
正文：一、背景康复按床日付费数据审核制度是为了解决以往医疗机构康复服务计费不准确、床位使用效率低下等问题而制定的。
该制度要求医疗机构根据患者的具体情况，按实际床位使用天数计费，并通过数据审核确保计费准确无误。
二、目的1. 提高计费准确性：康复按床日付费数据审核制度能够有效避免床位日计费不准确的情况出现，确保医疗机构能够按照实际提供的服务进行计费，减少计费误差。
2. 提升运营效率：通过数据审核可以及时发现和纠正床位计费中的问题，帮助医疗机构提高床位使用效率，合理分配资源，提供更多患者的康复服务。
3. 规范康复服务行为：康复按床日付费数据审核制度的实施，对医疗机构康复服务行为起到规范和监督作用，促进医疗机构提供更高质量的康复服务。
三、操作流程康复按床日付费数据审核制度的操作流程主要包括信息采集、数据审核和计费三个环节：1. 信息采集：医疗机构在患者康复过程中记录患者的床位使用情况、治疗项目等关键信息，通过电子病历或其他信息系统进行存储。
2. 数据审核：医疗机构将采集到的床位使用数据提交给相关审核部门进行审核，审核部门负责验证数据的准确性、规范性和合理性。
3. 计费：审核通过的数据将作为依据进行床位日计费，医疗机构按照规定的标准和流程向患者收取费用。
四、优势和不足1. 优势：a. 提高计费准确性和床位使用效率，降低计费误差。
b. 促使医疗机构规范康复服务行为，提供更高质量的康复服务。
c. 帮助医疗机构合理分配资源，提高运营效率。
2. 不足：a. 数据审核过程可能存在耗时较长的情况，影响床位计费效率。
先诊疗,后付费实施方案按床日付费实施方案
先诊疗，后付费实施方案按床日付费实施方案“先诊疗、后付费”实施方案（一）、指导思想和目标坚持以人为本、以病人为中心原则，认真贯彻落实区委、区政府相关要求，将缓解农村贫困人口“看病难看病贵”问题作为出发点和落脚点，以便民、利民、惠民为目的，稳步推进医疗服务收费管理与城乡居民基本医保结算管理制度改革，为农村贫困患者提供方便、快捷的医疗卫生服务。
建立健全定点医疗机构、医保经办机构、医疗救助经办机构等之间的沟通协调机制，实现全区参加城乡居民基本医保（新农合）农村贫困患者县域内住院“先诊疗，后付费”。
（二）、实施对象二、1、实施对象。
参加城乡居民基本医保的农村贫困患者（以下简称“参保农村贫困患者”），含农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母、因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患者造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的）。
2、不享受住院“先诊疗、后付费”的情形：（1）涉及违法犯罪行为（包括打架、斗殴、吸毒、服毒等）所产生的住院医疗费用；（2）人流和引产（有医学需要和政策规定的除外），以及因交通事故、医疗事故等应由第三方负担的医疗费用；（3）有恶意欠逃费记录、个人信用信息不良的患者。
（4）根据城乡居民基本医疗保险有关规定，不享受县（市、区）域内住院“先诊疗、后付费”的其它情形。
（三）、实施内容及流程参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困住院患者在我院住院期间实行农村贫困住院患者住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金即可住院治疗。
出院时，仅需缴纳个人应承担的医疗费用部分，即可办理出院手续。
（1）入院手续。
在我院符合城乡居民基本医疗保险规定疾病住院条的参保患者。
在所开具住院证所在科室签订《“先诊疗、后付费”协议书》，后持医保卡、有效身份证和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证）、医师开具的住院证、《“先诊疗、后付费”协议书》到我院住院收费处办理入院手续，住院收费处审核相关材料完善后，无需交纳住院押金，办理入院相关手续。
不断完善按床日付费的支付制度
不断完善按床日付费的支付制度确保参合农民更大程度受益甘南县新型农村合作医疗管理中心康殿才一、背景如何找到一种既简单、又便于操作，既能调节补偿比例，又能提高补偿水平，既能控制医疗费用不合理增长、又能控制新农合基金风险的支出方式，是新农合管理者必须研究的课题〔1〕。
我县于2010年开始借助卫十一项目，开展了住院支付方式探索，由床日付费方式经过以床日付费为主，单病种为补充的支付方式的调整，最终将单病与床日有机结合，形成单病种床日付费的支付方式。
几年来的实施，缩小了规定补偿比的差距，控制了不合理的医疗费用，规范了医疗行为，降低了管理成本。
初步探索出了一条适合我县支付方式的新路子。
一是单病种定额补偿阶段。
06年至07年实施按病种定额补偿的办法，主要是针对患者的补偿，病种由60种增加到82种还是不能覆盖所有的疾病，同样的病种治疗费用相差较大，补偿标准相同，不能有效的解决参合农民因病致贫的作用，更重要的是不能有效控制医疗机构的费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病不规范，医生和患者联手更改病名，将补偿标准低的疾病向补偿标准高的疾病转变，出现了疾病谱的变化。
二是按项目付费阶段。
我们借鉴其它县新农合的补偿方案，经研究于2008至2010年实行按项目付费，医疗机构受利益的驱动导致不合理用药和诱导需求，造成医疗费用不合理增长，三年间全县的住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有降低，农民对新农合制度的满意度下降；医疗费用的增长抵消了新农合筹资水平的提高。
三是床日制付费阶段。
如何控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我们重点思考的问题，认为建立一个能够覆盖所有的疾病，既便于操作又便于管理，对医疗机构诊疗行为影响不大，又涉及不到农民的费用补偿方式的一种方法。
1、建立床日支付方式。
床日制付费办法基本符合我们要求的条件，与我们的思路吻合。
床日制2010年首先在乡镇卫生院开展床日制，后推广到县级医疗机构。
床日付费是根据医院级别各科室疾病病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。
住院按床日付费的具体应用
病人和外转增加的情况； ▫ ——新农合经办部门、医疗机构和农民接受情况，收
益情况，满意度是否提高； ▫ ——关注存在的问题和出现的新问题是什么？
谢谢
1）考核主体：县合管办为主体，乡合管办配合 2）考核对象：全县开展住院的定点医疗机构均作为按床日
付费制度的考核对象 3）考核内容：新农合管理、医疗行为规范、费用控制效果
、医疗质量和病人满意五个方面 4）考核形式：经常性考核和重点考核相结合的办法，通过
实地查访和病历抽查的方式进行考核。 5）考核周期：每月通过抽查部分病历进行月考核，每季度
一、主要业务实现环节
（一）划分机构的费用等级 （二）对住院病人进行分类 （三）对住院过程进行分段 （四）确定分段费用的标准 （五）结报与结算方法途径 （六）监测分析与报表统计
疾病分类 机构分级
•抽取病历， 分机构统计 次均住院费 用、住院床 日和每日诊 疗费用明细
近2-3年县 乡两级住院 病历，县级 30%，乡级
对所抽取的样本病历，每个病历所属病种以出院诊断 为准，所有疾病诊断必须要符合国家疾病分类标准。根据 不同疾病特征并参考医学专家意见，对住院病种进行分类 。具体疾病分类的数量可根据各疾病类别次均医药费用之 间的差别情况来确定。若次均费用差别较大，为了确保支 付标准的准确性，应对某些病种进行单独统计分析。例如 可将住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期 手术病人和儿科病人四大类或结合科室设置分为几个疾病 大类 。
二、方案制定与监督考核评价
1、制定实施方案
一个完整的支付方式制度改革实施方案应包 括以下几个要点：
1）概念、原则和主要目标 这一部分是对整个支付方式改革基本情况的 介绍。首先应在方案中明确所选支付方式的概念， 并在阐明概念后确定所选支付方式改革模式下应 遵循的一些主要原则，以及预期想达到的支付方 式改革的主要目标。 2）医疗机构分级、疾病分类和分组 此部分应具体介绍医疗机构分级的依据、疾病 分类和分组的办法、原则和主要结果等。
医保支付方式改革有哪些举措
医保支付方式改革有哪些举措医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容，对于提高医保基金使用效率、保障参保人员权益、促进医疗机构规范诊疗行为具有重要意义。
近年来，我国积极推进医保支付方式改革，采取了一系列举措，取得了显著成效。
下面我们就来详细了解一下医保支付方式改革的主要举措。
一、按病种付费按病种付费是指根据患者所患疾病的诊断，将治疗过程中涉及的医疗服务项目、药品、耗材等费用进行打包，制定出每个病种的付费标准。
医疗机构按照病种标准收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式可以有效控制医疗费用的不合理增长，促使医疗机构合理诊疗，提高医疗服务质量。
例如，对于常见的阑尾炎手术，医保部门根据历史数据和临床路径，制定出一个固定的付费标准。
医疗机构在治疗阑尾炎患者时，需要在这个标准内进行费用控制，不能随意增加不必要的检查和治疗项目。
这样一来，医疗机构就会更加注重成本核算，提高医疗资源的利用效率。
二、按人头付费按人头付费是指医保部门按照一定的标准，将一定区域内的参保人员划分给医疗机构，医疗机构负责为这些参保人员提供医疗服务，并按照人头获得相应的费用。
这种支付方式可以促使医疗机构主动关注参保人员的健康管理，预防疾病的发生，降低医疗成本。
比如，一个社区卫生服务中心负责为辖区内的 1000 名参保居民提供医疗服务，医保部门按照每人每年一定的费用标准支付给社区卫生服务中心。
社区卫生服务中心为了获得更多的结余，会积极开展健康教育、慢性病管理等工作，提高居民的健康水平，减少疾病的发生和住院次数。
三、按床日付费按床日付费是指根据患者的住院天数，确定每天的付费标准。
医疗机构按照患者的实际住院天数收取费用，超出部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
这种支付方式主要适用于精神病、康复等需要长期住院治疗的患者。
以精神病患者为例，医保部门根据不同的病情和治疗阶段，制定出每天的付费标准。
医疗机构在为患者提供住院治疗时，需要合理安排住院时间，避免过度住院，提高病床的周转效率。
住院按床日付费的具体应用
（3）不同医疗机构、不同病种的住院诊疗过程及合理性。
10
费用分段举例
费用分段结果
（二）对住院病人进行分类
所有住院病人
按病种付费
急、危、重病人 择期手术病人
儿科、精神类病人
住院病种分 类床日付费
…… 其他病人
也可以按疾病病种分类分组， 如呼吸类、消化类、肝胆类等
（二）对住院病人进行分组
（二）对住院病人进行分类
（三）对住院过程进行分段
举例：住院病种分类床日付费分段标准（根据以往数据分析测算获得）
急、危、重症病人 医
择期手术病人
儿科、精神病人
其它病人
疗特 机级 构护
理
一 级 护 理
二 级 护 理
三 术前 级 （按2 术 护 天计 中 理）
术 后
1-2 天
3-12 天
13-
20 天
20 天 以 上
1-2 天
根据专家意见 对其他疾病按 住院天数分段
确定费用标准
根据诊பைடு நூலகம்项 目和收费标 准，由专家 界定各级医 疗机构不同 护理级别的 平均费用
专家审核病 历，判断不 合理诊疗项 目并确定不 合理费用比 例，确定不 同医院费用 标准
与专家 和医疗 机构讨 论，根 据运行 结果调 整完善 后最终 确定费 用标准
按床日付费病种名词解释
按床日付费病种名词解释
嘿，你知道啥是按床日付费病种不？这可不是啥高深莫测的东西哦！咱就打个比方，去住酒店，按天付费对吧，这按床日付费病种差不多
就是这个意思啦！比如说，你生病了住进医院，就像住进了一个特殊
的“酒店”，每一天都有相应的费用。
想象一下，有个人叫小李，他因为一种特定的病住院了。
这个病呢，就是属于按床日付费病种里的。
就好比他是去那个“生病酒店”度假啦（哈哈，开个小玩笑）！每天的费用是固定的，不管他这一天做了多
少检查、用了多少药。
这可和咱平时买东西不一样哦，不是按具体项
目一个个算钱的。
再比如，还有个王大爷，他也得了按床日付费病种里的病。
那他住
院期间，不管医生护士对他多精心照顾，多做了些啥额外的治疗，费
用还是按照那个床日标准来。
这是不是很有意思呀？
其实啊，这按床日付费病种是为了让医疗费用更加合理、透明呢。
它就像一个规则制定者，让医院和患者都清楚知道每天大概要花多少钱。
这难道不是很棒吗？它能避免一些不必要的费用争议，让大家都
心里有数。
咱再想想，如果没有这种按床日付费病种的规定，那医院收费不就
乱套啦？患者也会一头雾水，不知道自己到底该付多少钱呀。
所以说
呀，这个按床日付费病种可重要啦，就像给医疗费用加上了一把锁，让它乖乖听话呢！
我的观点就是，按床日付费病种是医疗体系中一个很实用的规定，它让医疗费用管理更加有序，对患者和医院都有好处，真的应该好好推广和完善呢！。
医院按床日付费制度和流程
医院按床日付费制度和流程英文回答：Hospital Per Diem Payment and Process.In a hospital setting, per diem payment refers to a flat daily rate charged to patients for their room and board, regardless of the level of care they receive. This payment model is commonly used for short-term stays, such as those for observation, diagnostic testing, or minor procedures.Process for Per Diem Payment.1. Admission: Upon admission to the hospital, the patient's insurance information is verified, and their per diem rate is determined based on their insurance coverage and the type of room they occupy.2. Billing: The hospital bills the patient's insuranceprovider daily for the per diem rate. The insurance provider then reviews the bill and determines the patient's financial responsibility, which may include a deductible, copayment, or coinsurance.3. Payment: The patient is responsible for paying their remaining balance after insurance coverage. This payment can be made directly to the hospital or through their insurance provider.Factors Affecting Per Diem Rates.Several factors can influence the per diem rate charged by a hospital, including:Type of room: Private rooms typically command higher per diem rates than semi-private or ward rooms.Amenities: Hospitals may charge additional fees for amenities such as private bathrooms, televisions, or internet access.Geographic location: Per diem rates can vary depending on the cost of living in the area where the hospital is located.Hospital size and reputation: Larger, more prestigious hospitals may charge higher per diem rates than smaller, less well-known facilities.Advantages of Per Diem Payment.Simplicity: Per diem payment is a straightforward and easy-to-understand billing model.Predictability: Patients know exactly how much they will be charged for their hospital stay upfront.Convenience: Hospitals can streamline their billing processes by using per diem rates.Disadvantages of Per Diem Payment.Lack of incentive for cost-efficiency: Per diempayment does not incentivize hospitals to provide cost-effective care, as they receive a fixed payment regardlessof the services provided.Equity concerns: Per diem rates can be higher for patients with higher insurance coverage, leading to disparities in healthcare costs.Potential for overutilization: Patients may be less likely to be discharged from the hospital if they are not facing daily room charges.中文回答：医院按床日付费制度和流程。
基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法
基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法是一种常见的医疗保险结算方式。
根据这种办法，医院根据患者入院的床位类型和住院的天数来确定费用，并向医疗保险机构结算。
具体来说，基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法的步骤如下：1. 床位类型选择：患者入院时，根据实际情况和医疗指导，医院会为患者分配适当的床位类型，如普通病房、单人间或特需病房。
2. 床位费用计算：医院会根据床位类型和患者入住的天数来计算床位费用。
床位费用包括基本住院费、床位费、餐费、水费等。
3. 其他费用计算：除了床位费用，医院还会根据患者的病情和治疗方案计算其他费用，包括治疗费、检查费、手术费、药品费等。
4. 结算方式：医院会将患者的床位费用和其他费用汇总，并向医疗保险机构提供结算申请。
医疗保险机构会审查申请，核实费用的合理性和准确性。
5. 医保报销：医疗保险机构根据审核结果，对患者的费用进行报销。
患者需要提供相关的医疗费用发票和结算凭证，以便医保报销。
基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法的优点是简单、明确，容易操作。
它能够根据患者的实际情况和治疗需求来确定费用，公平合理。
同时，这种结算办法也能够有效控制医疗费用，防止费用的过度膨胀。
然而，基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法在应用中也存在一些问题。
有时，患者的治疗时间可能超过预期的天数，导致费用预估不准确。
另外，床位费用计算中可能存在不明确的因素，例如治疗费用和药品费用的具体标准，有时需要进一步的解释和协商。
因此，医院和医疗保险机构需要密切合作，建立良好的沟通机制，共同完善基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法，以更好地为患者提供优质、高效的医疗服务。
基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法在实际应用中，主要有以下几个方面需要注意和改进。
首先，床位费用的计算标准需要统一和明确。
不同地区、不同医院对床位费用的计算标准可能存在差异，这可能导致费用的不公平和费用预估的不准确。
按床日付费对某精神专科医院住院服务的影响研究
Health Policy按床日付费对某精神专科医院住院服务的影响研究Study on Influence of Per-diem Payment on Hospitalization Service in a Psychiatric Hospital□ 李谦 LI Qian 孙思伟 SUN Si-Wei 林琳 LIN Lin 张爱蕊 ZHANG Ai-RuiAbstract目的 分析北京市医药分开综合改革按床日付费对某精神病专科医院住院服务的影响，为医保部门健全和完善相关政策提供参考。
方法 采用自身同期对照方法对改革前后数据进行配对t 检验并统计分析。
结果 改革控制了住院总费用的增长，降低了患者的经济负担，提高了住院服务效率，达到了改革预期效果。
但也存在医保补偿不足问题，未来可能会对医保基金使用、医疗质量提高、医院及学科发展产生不利影响。
结论 建议医保相关部门根据疾病类别、并发症、年龄、性别等因素进一步修订完善精神疾病专科医院按床日付费的补偿标准。
Objective To analyze the impact of per-diem payment on the inpatient service in the comprehensive reform of separating medical treatment and drug sales in Beijing of a psychiatric hospital, and to provide a reference for the health insurance department to improve and related policies. Methods A paired t-test and statistical analysis were performed on the data before and after the reform using the self-concurrent method.Results The reform controlled the growth of total hospitalization expenses, reduced the economic burden of patients, improved the efficiency of hospitalization services, and achieved the expected results of the reform. However, there is a problem of insufficient medical insurance compensation, which may adversely affect the use of medical insurance funds, the improvement of medical quality, and the development of hospitals and disciplines in the future. Conclusion It is recommended that relevant medical insurance departments further revise and improve the per-diem payment compensation standards of mental illness hospitals based on factors such as disease type, complications, age, and gender.关键词 Key words ：医改 Healthcare reform ；按床日付费 Per-diem payment作者单位：北京大学第六医院 Peking University Sixth Hospital Email:186****************中图分类号：R197.5；文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2021.02.0032017年4月8日起，北京市在3600多家医疗卫生机构全面实施医药分开综合改革，在精神病专科医院实行医保住院患者按床日定额付费，即根据医保患者病情的严重程度和治疗中的进展情况进行分类，对各类疾病规定单床日付费标准，医疗保险方根据患者实际住院天数、付费标准和规定补偿比与医疗机构结算[1]。
按床日付费
（二）兴安盟扎赉特旗新型农村合作医疗保险支付方式改革1、兴安盟扎赉特旗概况扎赉特旗位于自治区东北部，地处大兴安岭南麓向松嫩平原延伸的过渡地带，位于黑龙江、吉林、内蒙古三省区交界处。
全旗面积11155平方公里，辖7个镇、3个乡、3个苏木和1个乡级国营种畜场，194个嘎查村、684个自然屯，总人口39.5万人，其中，蒙古族16.7万人，占全旗总人口的42%。
2011年，全旗地区生产总值实现58.1亿元，三次产业结构比为47：21：32，固定资产投资达42.6亿元，地方财政收入实现1.58亿元，社会消费品零售总额达到17亿元，城镇居民人均可支配收入和农牧民人均纯收入分别达到12299元和4236元。
2、扎赉特旗新型农村合作医疗支付方式改革实施方案为了深入贯彻落实《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革改革近期重点实施方案（2009-2011）》以及兴安盟卫生局《关于开展五项试点工作的通知》等文件精神，扎赉特旗作为兴安盟新农合支付方式改革试点旗县之一，制定出台了《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》和《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》，并于2010年11月开始实施。
兴安盟卫生局制定出台了《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》，并于2012年10月20日开始执行。
《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》中规定门诊统筹与住院大病统筹基金分配在总基金中提取风险金3%，再按门诊统筹与住院大病统筹2:8进行分配，即门诊统筹占20%。
根据对乡级定点医疗机构近三年门诊就诊人次及总费用进行统计，去掉不合理的费用，确定出各地方的服务能力，同时以各地参合人数为基数，再用服务能力进行平衡调整，最终确定各定点医疗机构门诊统筹基金数额，并依据这个基金数额，对定点医疗机构预拨10%作为周转金，全年实行总额包干，超预算费用由定点医疗机构承担。
门诊统筹不设起付线，补偿比例为50%，封顶线为每人每年100元，家庭成员可共同使用。
四川省按床日付费实施方案
四川省按床日付费实施方案为了更好地推动医疗卫生体制改革，提高医疗服务质量，降低医疗费用，四川省决定实施按床日付费制度。
按床日付费是指医院按照患者住院的床位数量和住院天数来计费，而不再采用传统的按项目收费方式。
这一举措将有利于提高医院资源利用效率，优化医疗服务流程，提高医疗服务质量，降低患者负担，促进医疗卫生体制改革的深入发展。
首先，按床日付费制度将有利于提高医院资源利用效率。
传统的按项目收费方式容易导致医院资源的浪费，因为医院会更倾向于开展高价值的医疗项目，而忽视一些基础的医疗服务。
而按床日付费制度能够更好地激励医院提高床位周转率，减少空置床位的情况，从而充分利用医院资源，提高医疗服务效率。
其次，按床日付费制度将有利于优化医疗服务流程。
传统的按项目收费方式往往导致医院为了提高收入而过度开展一些医疗项目，导致医疗服务流程复杂化、住院时间过长。
而按床日付费制度将更加注重患者的实际住院需求，医院将更加注重提高住院服务质量，缩短住院时间，减少不必要的医疗项目，从而优化医疗服务流程，提高患者满意度。
最后，按床日付费制度将有利于降低患者负担。
传统的按项目收费方式往往导致患者因为医疗费用过高而难以承受，而按床日付费制度将更加合理地控制医疗费用，避免因为一些不必要的项目而增加患者的负担，从而减轻患者的经济压力，提高医疗服务的可及性。
综上所述，四川省实施按床日付费制度将有利于提高医院资源利用效率，优化医疗服务流程，降低患者负担，推动医疗卫生体制改革的深入发展。
这一举措将为四川省医疗卫生事业的发展注入新的活力，为广大患者提供更加优质、便捷的医疗服务。
四川省将进一步完善按床日付费实施方案，确保其顺利推行，为全面深化医疗卫生体制改革作出积极贡献。
德州医保业务培训试题及答案
德州医保业务培训试题及答案1、2020年12月1日，贺州市试行启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。
从付费方式来说，按DRG付费属于（） [单选题] *按项目付费按床日付费按病种付费(正确答案)按人头付费答案解析：1、按项目付费∶医疗保险机构根据医疗服务提供方提供的医疗服务项目和数量、每个服务项目的价格向医疗机构提供补偿或交费的方式2、按床日付费∶是患者在住院治疗中，根据病情治疗进展情况进行分段，确定各段床日费用定级标准，出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制3、按病种付费∶是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准4、按人头付费∶医保机构根据医疗机构的自身所能承载的能力，按照事先确定的每个服务对象的支付标准及所服务的人口数，向相关医疗机构预付费2、医保按DRG付费结算时，核算病例费用是否超过支付标准，是核算的哪项费用？（） [单选题] *A.病人单次住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用(正确答案)B.病人单次住院的个人支付部分的费用C.病人单次住院的统筹基金支付部分的费用D.病人年度住院的医疗总费用，含患者个人支付部分的费用答案解析：DRG支付标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检查、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用（特殊另行收费耗材与服务除外）3、某医院2021年5月份共有32例住院患者纳入BA31组，均为普通入组病例（无极高/极低值病例）。
根据按DRG支付的原则，该DRG组的总支付大致为（） [单选题] *A.例均费用×人次B.权重×费率（或点值）×人次(正确答案)C.人次×费率D.所有32例患者实际费用之和答案解析：DRG组支付标准=各DRG组调整后权重×当年DRG费率4、下列哪项为DRG入组机制（）①确定主诊进入MDC大类②是否有手术或操作，若无则进入内科组③是否有手术或操作，若有则检测诊断与手术操作是否为同一MDC大类进入相应外科组④检测其他诊断是否在MCC/CC表中⑤无需检测MCC/CC表其他诊断自动进入并发症组⑥根据其他诊断的排除表检测是否主诊被排除⑦无需对主诊进行排除检验 [单选题] *A. ①②③⑤⑦B. ①②③④⑦C. ①②③⑤⑥D. ①②③④⑥(正确答案)答案解析：DRG组分组策略5、根据医保结算清单填写规范，主要诊断填写的原则描述正确的有（） [单选题] *A.消耗医疗资源最多B.对健康危害最大C.影响住院时间最长D.以上都对(正确答案)答案解析：医保结算清单填写规范中主要诊断选择要求∶1.主要诊断定义∶经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）2.主要诊断一般应该是：（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长6、根据医保结算清单填写规范和CHS-DRG分组方案，关于其他诊断的填写说法正确的是（） [单选题] *A.只要填写其他诊断，都能进入伴并发症或合并症病组B.可将患者既往病史都填写其他要诊断C.患者本次住院期间，对除主要诊断以外的疾病进行了相应的治疗，且有医疗资源消耗的，可填写其他诊断(正确答案)D.只要填写MCC/CC表中诊断作为其他诊断一定可进入伴并发症或合并症诊病组答案解析：医保结算清单填写规范中其他诊断填报要求（部分）:（1）其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括∶需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。
卫生院新农合患者按住院床日付费管理研究
ｅ ａ 分位数置信区间）Ｂ Ｂａ— ｒ ｃｄＣｎｄｎｅ ｆｒａ（ ｒｌ ｖ（ ，Ｃ＝ ｉ ｃ ｒｔ ｏ ｅｃ ｌ ｖ１校正的置信区间） ｓ ｏ ｅｅ ｆ ｉ Ｉｔ ｅ ， Ｂ ａ Ｂａ ｃｒｃｄａｄＡ ｃｌａｄＣｎｄｎｅ ｎ Ⅳ ｌ校正的加速置信区间） Ｃ ＝ ｉ ｒ ｔ ｃｅｒｅ ｏ ｅｃ ｔ ａ ｓｏ ｅｅ ｎ ｅｔ ｆ ｉ Ｉｅ （ 。
管难度大 ， 监管矛盾直接 面对 每个 医生 ， 响医疗 费用 将影 的系统化 、 化 、 单化 。药 品 、 助检 查 等项 目进行 抽象 简 辅 分类统计找 出共 『 生的数值 ， 出一个合适 的标准 ， 得 实现报 销病例 的全覆 盖 ， 于操作 。按床 日付费 迫使 医疗 机构 便 对 固有 的医疗行为 、 习惯进行 自我约束 。 用药 Ｊ
元 ； 疗服务性费用 ３ 医 ０±６元 ； 助 检 查 在 １０元 左 辅 ０
按住院床 日 付费属于限额付费的一种， 一定程度上限 制 了医疗新技术 的开展。考虑到卫生院医疗水平 的更新提 高， 新增医疗项目 对费用的影响， 按住院床 日 付费一年或一 个周期后应根据卫生 院医疗水平 的变化进行调整 。
３ ．临床路 径测 算 Ｈ均 费用 （ ）用药 情况 统计 ： 生 院药 品 费 用 占医 疗 费 用 １ 卫 的 ６％ ， １ 抗菌 药物 占药 品费用 的 ５ ％ 。平 均 每天 药 品 ４ 费用 ６ ２元 。新 农合 住 院病 人 主要 是 急 慢 性 感 染 性 疾 病 ， 疗 主要是 使 用抗 菌药 物 。 治 （ ）一次 性 医用材 料 ： ２ 平均 每 天 ３元 。 （ ）固定 费 用包 括 住 院费 、 理 费 、 射 费 、 查 ３ 护 注 诊 费 。平均 每 天 ３ ０元 。 （ ）辅 助检 查按 检查 数量 排 序是 ： 大常 规 、 功 ４ 三 肝 能、 Ｂ超 、 电图 、 心 ｘ光 、 糖 、 血 血脂 、 肾功 能 。辅 助 检查
医院按床日付费制度和流程
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徐州市脑外伤、脑卒中康复治疗按床日收付费
附件2-1徐州市脑外伤、脑卒中康复按床日收付费办法一、适用范围临床诊断符合脑外伤、脑卒中且病情平稳需要长期康复介入患者。
二、康复治疗分期1.第二阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴有功能障碍病程2个月-3个月患者行康复治疗。
2.第三阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴功能障碍4个月-6个月患者行康复治疗。
3.第四阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴功能障碍7个月-12个月患者行康复治疗。
三、结算标准1.第二阶段康复治疗：三级、二级医疗机构的结算标准分别为600元/床日、510元/床日。
2.第三、四阶段康复治疗：三级、二级医疗机构的结算标准分别为500元/床日、410元/床日。
3.第四阶段之后仍有康复治疗必要的病例，可继续按床日收付费，三级、二级医疗机构的结算标准分别为200元/床日和150元/床日。
四、入组及出组规范（一）入组标准入院康复患者应当按照要求开展康复评估，并达到以下条件后方可入组收费：1.入组要求（1）自脑外伤、脑卒中经临床治疗结束2个月—1年内的入院康复治疗患者，经康复评估确有康复必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能明显改善的患者。
未达到康复目标或功能未明显改善的，应当及时出组。
（2）经康复评估，患者功能无改善或无提高可能性的，不得入组。
2.入组评价（1）疾病诊断：临床诊断明确为脑外伤、脑卒中，并且合并有运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍等，比较容易控制的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性肾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、胃肠功能紊乱、压疮等；（2）影像学检查：头颅CT、MRI证实脑外伤、脑血管有出血或梗死的陈旧性（吸收性）改变，腔隙性梗塞不纳入本范围；（3）生命体征平稳，当前无严重心肺、代谢性疾病和心理、精神疾患等主要问题；（4）经过康复评估和治疗确有康复价值。
主要付费方式及比较
主要付费方式及比较一、按项目付费传统方式优点：能调动医生积极性，服务质量好缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务二、按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次三、按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大四、按人头付费优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人五、总额预算优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人六、按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式小结每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管。
一、我国付费方式现状医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展，一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统二、推进付费方式改革的任务目标：1、结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费2、建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度三、改革原则1、保障基本。
2、建立机制。
按床日付费实施方案
XX县人民医院按床日付费实施方案为贯彻落实中共中央、国务院和省关于深化医药卫生体制改革精神，进一步加强和规范新型农村合作医疗基金管理，建立健全新农合支付制度，努力控制医疗费用的不合理增长，实现医、患、管三方共赢。
根据XX县新型农村合作医疗管理中心下发的《住院疾病分组床日付费实施方案》文件精神，结合我院实际情况，特制订我院按疾病分组床日付费实施方案。
一、指导思想以“三个代表”和科学发展观为指导思想，深入贯彻落实医改五项重点任务，积极推进新农合支付方式改革，努力建立费用自我约束机制、新农合基金风险共担机制及安全有效的新农合运行机制。
通过管理的创新和机制的转换，充分调动多方积极性，确保医疗费用控制合理、诊疗服务优质规范、参合人员受益提高、基金运行安全有效，进一步推进基本药物制度的实施和公立医院的综合改革。
二、基本原则（一）坚持统筹兼顾各方利益，正确处理好医、患、管三方关系，充分调动医务人员积极性，促进医院改变运行机制和管理机制，重新制定考核方案，确保参合人员受益度稳步提高。
（二）坚持保证服务水平的原则，进一步规范诊疗行为。
严格执行临床路径，落实医疗核心制度，提升医疗技术水平，保证医疗服务质量。
（三）坚持提高管理能力的原则，促进医院管理机制的进一步转变。
不断转变医院管理理念，将控制医疗费用不合理增长与加强医院管理进行有机结合。
三、主要目标（一）住院按疾病分组床日付费住院病例覆盖率100%。
（二）每年次均费用增长幅度低于5%。
（三）参合群众受益程度明显提高，群众利益得到充分保障，群众满意度≥95%。
（四）医疗机构成本控制成效显著，医疗质量得到充分保障，服务水平得到进一步提高。
四、成立按床日付费领导组组长：副院长副组长：质控办主任新合办主任成员: 医务科主任财务科主任护理部主任信息科主任各临床主任、护士长五、实施内容住院按疾病分组床日付费是指根据医院临床科室设置、疾病诊疗情况进行分类、分组，通过基线调研，数据分析，科学测算，制定疾病组床日付费标准。
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（二）兴安盟扎赉特旗新型农村合作医疗保险支付方式改革1、兴安盟扎赉特旗概况扎赉特旗位于自治区东北部，地处大兴安岭南麓向松嫩平原延伸的过渡地带，位于黑龙江、吉林、内蒙古三省区交界处。
全旗面积11155平方公里，辖7个镇、3个乡、3个苏木和1个乡级国营种畜场，194个嘎查村、684个自然屯，总人口39.5万人，其中，蒙古族16.7万人，占全旗总人口的42%。
2011年，全旗地区生产总值实现58.1亿元，三次产业结构比为47：21：32，固定资产投资达42.6亿元，地方财政收入实现1.58亿元，社会消费品零售总额达到17亿元，城镇居民人均可支配收入和农牧民人均纯收入分别达到12299元和4236元。
2、扎赉特旗新型农村合作医疗支付方式改革实施方案为了深入贯彻落实《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革改革近期重点实施方案（2009-2011）》以及兴安盟卫生局《关于开展五项试点工作的通知》等文件精神，扎赉特旗作为兴安盟新农合支付方式改革试点旗县之一，制定出台了《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》和《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》，并于2010年11月开始实施。
兴安盟卫生局制定出台了《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》，并于2012年10月20日开始执行。
《扎赉特旗农村牧区合作医疗门诊统筹总额预付办法》中规定门诊统筹与住院大病统筹基金分配在总基金中提取风险金3%，再按门诊统筹与住院大病统筹2:8进行分配，即门诊统筹占20%。
根据对乡级定点医疗机构近三年门诊就诊人次及总费用进行统计，去掉不合理的费用，确定出各地方的服务能力，同时以各地参合人数为基数，再用服务能力进行平衡调整，最终确定各定点医疗机构门诊统筹基金数额，并依据这个基金数额，对定点医疗机构预拨10%作为周转金，全年实行总额包干，超预算费用由定点医疗机构承担。
门诊统筹不设起付线，补偿比例为50%，封顶线为每人每年100元，家庭成员可共同使用。
《扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费办法》中规定疾病补偿支付标准（见表1）。
表1扎赉特旗新型农村牧区合作医疗住院按床日付费标准备注：1、如需手术的，手术费、术处费（麻醉费）用另计；2、需要输血的，输血费另计；3、需要特殊材料（体内放置）的（国产），按自治区规定比例另行记价。
《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》中规定单病种最高限额的病种为正常分娩、剖宫产、单纯性阑尾炎、疝气修补术和子宫肌瘤。
表2兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准医疗机构正常分娩剖宫产单纯性阑尾炎疝气修补术子宫肌瘤县级医疗机构1500 3000 2000 2000 4500 苏木乡镇卫生院850 2300 900 1200 16003、效果分析（1）农牧民受益情况第一，新农合基金支出逐年增加，补偿人次逐年上升。
由表3可以看到，2010-2012年扎赉特旗新农合统筹基金支出呈逐年递增的趋势，由2010年的3397.3万元增至2012年的5003.52万元。
其中门诊和住院补偿费用也逐年递增。
表3 2008-2012年扎赉特旗新农合基金支出情况（单位：万元）指标2008 2009 2010 2011 2012* 统筹基金总支出——3397.3 5593.7 5003.52 门诊补偿总费用——95.2 933.4 701.73 住院补偿总费用——1236.45 1656.17 1598.64*注：2012年数据截止到2012年11月从新型农村合作医疗的报销人次看，门诊报销人次从2010年的171718人增至2011年的224009人。
而住院报销人次由2010年的12367人增至2011年的14055人（见表4）。
表4 2008-2012年扎赉特旗新农合报销人次情况（单位：人次）指标2008 2009 2010 2011 2012* 门诊报销人次——171718 224009 151533 住院报销人次——12367 14055 10362 转诊人次——6663 8053 10220*注：2012年数据截止到2012年11月第二，个人自付比例不断下降。
从个人负担水平来看，门诊费用个人自付比例由2010年的58.12%下降到2012年的50.07%，住院费用个人自付比例由2010年的47.12%下降到2012年的30.33%，个人负担水平明显降低（见表5）。
表5 扎赉特旗新农合报销自付比例情况（单位：百分比）指标2008 2009 2010 2011 2012* 门诊个人自付比例——58.12 50.18 50.07住院个人自付比例——47.12 34.03 30.33（2）费用控制情况第一，人均门诊费用降低，补偿水平提高。
2010年11月扎赉特旗在乡镇定点医疗机构开展了门诊统筹总额预付。
由表6可以看到，实施门诊统筹总额预付后，乡镇定点医疗机构的人均门诊费用得到了很好的控制，由2011年的54.24元降至2012年的53.70元。
而人均门诊补偿费用由2011年的22.51元增至2012年27.42元。
表6 乡级定点医疗机构人均门诊费用及补偿费用情况（单位：元）指标2011年2012年* 人均门诊费用54.24 53.70 人均门诊补偿费用22.51 27.42注：2012年数据截止到2012年10月第二，单张处方用药数有所减少，单张处方药品金额明显降低2010年11月扎赉特旗正式开始实施门诊统筹付费，本研究随机抽取了扎赉特旗巴彦高勒镇中心卫生院2011年4月-5月和9月-11月和2012年4月-5月和9月-11月各30张处方进行分析。
由表7可以看到，处方平均药品种数由2.33种降至2种，其已经达到了世界卫生组织（WHO）制定的发展中国家医疗机构门诊药物合理利用标准（平均处方用药品种数1.6-2.8种）。
处方平均药品费由67.77元降至35.04元，降幅约为48%。
这再一次证明了门诊统筹付费在乡级定点医疗机构门诊费用的控制方面起到了积极的作用。
表7 巴彦高勒中心卫生院处方分析情况处方平均药品种数（种）处方平均药品费（元）2011年 2.33 67.772012年 2 35.04第三，住院天数明显下降，住院费用得到明显控制由于2010年10月扎赉特旗开始实施按床日付费的支付方式改革，本研究分析了2011年和2012年扎赉特旗人民医院住院平均天数及住院费用和2010年和2011年乡镇卫生院住院费用等情况。
由表8可以看到，扎赉特旗人民医院患者的平均住院天数由2011年的9.41天降至2012年的7.29天，降低幅度为2.12天。
根据第四次国家卫生服务调查可知，农村地区住院患者平均住院天数为10.1天，扎赉特旗人民医院住院患者平均住院天数明显低于全国平均水平。
人均住院费用由2011年的2462.55元增至2012年的2749.15元，增幅约为11.6%。
根据《2011年内蒙古自治区卫生事业发展情况简报》来看，2010年内蒙古地区人均住院费用为4583.99元，而2011年人均住院费用为5276.95元，增幅约为15.1%。
对比扎赉特旗人民医院人均住院费用11.6%的增长率，可见按床日付费的支付方式在控制医疗费用增长方面起到了一定的作用。
表8 2011年和2012年扎赉特旗人民医院住院天数及费用等情况平均住院天数（天）人均住院费用（元）人均报销金额（元）人均报销比例（%）2011年9.41 2462.55 1468.2 59.62 2012年7.29 2740.15 1640.16 59.86由表9可以看到，乡镇卫生院在实施按床日付费之后，住院总费用由2010年的656.00万元降至2011年的545.05万元。
但是住院人次由4144人次增至5539人次，增幅约为33.6%，造成住院人数增加的原因可能有两个：一是由于按床日付费改革后，提高了农民住院的实际报销比例，农民的住院医疗需求得到释放，二是平均住院天数的缩短，加快了医院病床的周转。
人均住院费用由2010年的1583元降至2011年的984元，降幅约为37.8%。
这说明乡镇卫生院在实施了按床日付费后住院费用的增长得到了有效控制。
表9 乡镇卫生院住院总费用及人均住院费用情况住院总费用（万元）住院人次（人次）人均住院费用（元）2010年656.00 4144 15832011年545.04 5539 984另外，扎赉特旗2012年开始实施单病种付费的支付方式改革，本研究按照国际疾病分类法（ICD-10），随机抽取了扎赉特旗人民医院2011年和2012年各15份单纯性阑尾炎的病历进行分析。
由表10可以看到，单病种付费的支付方式改革后，扎赉特旗人民医院单纯性阑尾炎的治疗费用由2100.23降至1863.27，降幅为236.96元。
根据《兴安盟新农合定点医疗机构单病种最高限额付费标准》中规定的县级医疗机构单纯性阑尾炎的最高限额为2000元，随机抽取的15份病例中只有两份病例超出最高金额，其分别超出4.87元和54.92元，但15份病例的平均金额低于最高限额。
这表明单病种最高限额付费有效的控制了住院费用的上涨。
但通过访谈了解到，现在很少有单纯性阑尾炎，尤其对于老人和孩子有较多合并症，其手术难度较大。
表10 扎赉特旗人民医院单纯性阑尾炎病例分析情况序号2011年2012年1 2087.06 1762.982 1700.31 1679.43 2117.39 1951.674 1960.91 1960.815 1956.7 1939.056 1854.06 1471.187 3094.61 1975.288 1919.88 1765.269 1431.61 2004.8710 1931.42 1847.7611 1956.39 2054.9212 3048.56 1836.2113 2063.4 1950.614 1595.48 1884.4415 2785.67 1864.66平均2100.23 1863.27（三）按床日付费中危急重症疾病和手术疾病的支付标准给医疗机构留有缺口在按床日付费实施过程中,非危急重症疾病和儿科疾病所有费用都包含在了床日付费标准中,因此对非危急重症疾病和儿科疾病的费用控制比较严格。
但对于危急重症和手术,仅对治疗费、床位费、检查费等常规费用进行了控制,而对手术费、输血费、麻醉费和特殊材料费等另外计算,实行按项目付费的形式,可能使得医疗机构在手术费、输血费和麻醉费等项目上进行诱导,或者没有采取控制措施,导致了住院费用的上涨。
危急重症疾病和手术疾病的规定支付费用和实际发生费用之间差异较大,也可能是这个原因造成的。