江苏省职业健康检查表

测试（一）

有害因素类别：

体检类别：上岗前□

在岗期间□

离岗时□

离岗后□

应急□

江苏省职业健康检查表

用人单位：

单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□

股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投

资企业□外商投资企业□其它企业□

单位代码：□□□□□□□□□□

姓名：性别：

身份证号：

工号：

受检人签名：用人单位签章：

日期：年月日日期：年月日

填写说明

一、本表为江苏省职业健康检查通用表格，推荐使用。

二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。

三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。

四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”。

五、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。

六、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。

七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。

八、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。

一、一般项目

出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：

总工龄：年，接触工龄：年，毒物种类及名称：

二、职业史

三、既往史：

四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）

五、职业病史：病名：诊断日期

诊断单位是否痊愈

六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数岁，经量岁，经色，痛经

（有无），白带，其它。

七、妊娠生育史：

八、个人史：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；

不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。共年。

九、其他：。

十、症状：

*有上述症状用“+”表示十一、体征

十二、化验检查

十三、功能及特殊检查

十四、检查结论

体

检机构盖

章

体检单位（公章）

日期：年月日