《中医方剂学》笔记 02.解表剂——辛凉解表

辛凉解表

温邪侵犯人体的特点
1.发病急，传变快。（风寒相对来说，进度慢，外感风热或温病初起要动态地看）
2.易搏结气血，蕴结成毒。
3.邪可从皮毛、口鼻而入。
4.易伤津耗气。 （治疗时温病学派强调，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。）
5.多兼夹秽浊之气。（蒙蔽心窍及神志方面出现的病变早。轻则心烦躁扰，重则窍闭神昏。）


一、银翘散《温病条辨》
【处方】 连翘30克 银花30克 苦桔梗18克 薄荷18克 竹叶12克 生甘草15克 芥穗12克 淡豆豉15克 牛蒡子18克
【功能主治】辛凉透表，清热解毒。治温病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数者。现用于急性上呼吸道感染。
【用法用量】每服18克，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。
【备注】方中金银花、连翘辛凉轻宣，透泄散邪，清热解毒为君；薄荷、牛蒡子辛凉散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌散风为臣；桔梗、甘草以清热解毒而利咽喉为佐；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴为使。诸药相合，共成辛凉解肌，宣散风热，除烦利咽之功。
按：本方制成丸剂，名“银翘解毒丸”。

外感风热 / 风邪犯卫→发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数
\ 热蕴成毒→咽痛 （本方也能治扁桃体炎这一类）
\ 邪犯肺系→咳嗽
\ 邪热伤津→口渴
\ 表热入里→舌尖红，苔薄白或薄黄

治法：辛凉透表。还是以发散为主。（银翘散是风热犯卫，桑菊饮是风热犯肺轻浅）

方义分析
辛凉解表
清热解毒
芳香辟秽

君 银花、连翘 清热解毒，疏散风热 (君药，针对主病主证起主要治疗作用)
臣 荆芥、淡豆豉 辛散表邪，制约方中诸药过甚寒性 （淡豆豉有两类，1.辛凉，用桑叶水加工，2.辛而微温，用麻黄水加工；本方辛而微温）
薄荷、牛蒡子 疏散风热，清利头目，利咽（薄荷大剂量清热解毒，小剂量疏肝清肝）
佐 桔梗 宣肺止咳
芦根、竹叶 清热生津(止渴)
使 甘草 清热解毒，调和诸药

使用注意:风寒和湿温病，夹湿的不适合使用。“香气大出，即取服，勿过煮，肺要取轻清，过煮则味厚入中焦也”
这段话的意思，肺要取轻清，非轻不举！做为卫分，上焦为主的，是〝上焦如羽，非轻不举〞这个原则。过煮味厚入中焦，入中焦指的是气分。味厚相对辛凉来讲，里面往往以苦寒为主。辛凉

的成份，芳香辟秽成分，过煮则挥发了，味厚就是剩下来的、苦寒类的，那个清气分的，清里的为主了。所以银翘散的煎服法要求，是保证这个方疗效的一个很重要的前提。这个方本身用的是煮散剂。为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短，开三五开，形容它很短。它散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用，吸收快。
随证加减
伤津 加天花粉 外感风热伤津都加天花粉
热毒重 加马勃、玄参 清热解毒，利咽喉
热伤血络 去荆、豉，加白茅根、侧柏、栀子 清热凉血，止血（血络是指的血的浅层）
肺气上逆 加杏仁 杏仁苦平，降肺气止咳
兼夹秽浊 加藿香、郁金 秽浊容易蒙蔽心窍，藿香芳香化湿，郁金芳香化湿，开窍保护心神，郁金能使这个寒凉药寒而不郁


二、桑菊饮 (《温病条辨》）
辛凉解表代表方，一般都是以银翘散和桑菊饮两个做为代表治法的两个方面

【处方】杏仁6克 连翘4.5克 薄荷2.4克 桑叶7.5克 菊花3克 苦梗6克 甘草2.4克 苇根6克
【功能主治】疏风清热，宣肺止咳。治风温初起，咳嗽，身热不甚，口微渴，苔薄白，脉浮数者。
【用法用量】用水400毫升，煮取200毫升，日二服。
二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母，舌绛，暮热甚燥，邪初入营，加元参6克，犀角3克；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各6克；肺热甚，加黄芩，渴者，加花粉。
【备注】方中桑叶、菊花疏风解表，宣透风热，桔梗、甘草、杏仁清咽利膈，止咳化痰，连翘清热解毒，苇根清热生津。配伍同用，共奏疏风清热，宣肺止咳之功。凡风温初起，见证如上所述者，可以用之。

主治证候的病机分析：风热犯肺轻证 （银翘散是风热犯卫，桑菊饮是风热犯肺轻浅）
表热轻证\ / 风热轻证 身热不甚，脉浮数 （发热不重或不明显）
邪伤肺络/ \ 邪伤肺络 咳嗽 （以肺气不宣，咳嗽为主证）
\邪热伤津 口微渴 （程度不同的口渴，甚至可以口不渴）

方义分析
君 桑叶、菊花 清肺肃肺，清肝平肝（对风热引起的肺热和肝风，以平肝而使肺肃降）
臣 杏仁、桔梗 一宣一降，是宣降肺气、止咳的常用组合（麻黄汤的麻黄杏仁2:3、止嗽散的桔梗白前1:1也是一宣一降，化痰止咳））
佐 连翘、薄荷、芦根
使 甘草
功用:疏风清热，宣肺止咳

银翘散与桑菊饮比较
两方皆为辛凉解表方剂，银翘散解表清热之力强，为「辛凉平剂」；桑菊饮肃肺止咳之力大，为「辛凉轻剂」。

配伍特点
1.用轻清宣散之品，疏散风热以清头目。
桑叶、菊花、薄荷这些都是花叶类，轻清宣散。治疗风热轻证。治头目不利，咳嗽。
2.用苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽。
桑叶、菊花辛散，同时桔梗开宣辛苦平，有这个特点。杏仁苦降，也是苦平。

使用注意
1.肺热甚者当加味配伍，以免病重药轻
2.风寒咳嗽，不宜使用 （误用容易造成解表不彻，寒凉闭郁肺气，咳嗽长期不愈，损伤肌表卫阳之气）
3.不宜久煎

随证加减
气分热盛：加石膏、知母 （气分热盛是指的发热证明显）
咳嗽较频：加黄芩 (往往因为肺热，黄芩清泄肺热往往郁热较多，石膏、知母，经热散漫的热较多)
咳痰黄稠：加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母
络伤咳血：加白茅根、茜草、丹皮 （凉血止血类）
伤津渴甚：加天花粉 （外感风热伤津都加天花粉）
热毒咽痛：加玄参、板蓝根 （清热解毒，利咽喉）

三、麻黄杏仁甘草石膏汤 《伤寒论》
【处方】麻黄9克 杏仁9克（去皮、尖）甘草6克（炙）石膏18克（碎，绵襄）
【功能主治】宣肺泄热，止咳平喘。治肺热喘咳，甚则气急，鼻翼扇动，有汗或无汗，身热不解，口渴，脉滑数，苔薄黄。现用于肺炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、麻疹、百日咳、慢性鼻窦炎等属邪热闭肺者。
【用法用量】上四味，用水1.4升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取400毫升，去滓，温服200毫升。
【备注】方中麻黄宣肺平喘为君；石膏清泄肺热为臣；杏仁降气止咳为佐；甘草调和诸药为使。诸药合用，可使肺气得宣，肺热得清，喘咳自止。

病机分析：外感风寒，邪热壅肺证。（风寒由表入里，寒邪郁而化热导致热邪壅肺；温病也用；有无表证都能用）
表邪未尽→脉浮数
邪热壅肺→身热不解，咳逆气急，甚则鼻煽，口渴
动态症状→有汗或无汗，苔薄白或黄

功用：辛凉疏表，清肺平喘。

方义分析
这个方麻杏石甘四个药，主要掌握它的基本配伍技巧。
君 麻黄、石膏

配伍组合分析
1.麻黄石膏：相辅相成，相制相成(用量 1:2) 麻黄得石膏使全方不至于过分温散，石膏得麻黄不会过份凉遏气机。
2.麻黄杏仁：宣降费气 （与麻黄汤比例不同，麻黄汤麻杏比例2:3，本方1:1）
3.石膏杏仁：清肃肺气
4.石膏甘草：甘寒生津

在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为主，在此方里，麻黄在石膏的制约下以宣肺为主。

随证加减
肺热重:重用石膏，加桑皮、黄芩、知母。
表寒明显:减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶。
痰多气急:加葶历子，枇杷叶。
痰稠胸闷:加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗。

附方：越婢汤

《金匮要略》
组成:麻黄(六两)，石膏(半斤)，生姜，甘草，大枣
功用:发汗利水
主治:风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。

麻黄石膏用量比例:
方 麻黄石膏用量比例 主要功效
大青龙汤 2:1 麻黄主要是散邪(风寒)
越婢汤 3:4 宣肺力大，全方治风水为主
麻杏石甘汤 1:2 麻黄宣肺平喘，全方清热为主

四、柴葛解肌汤《伤寒六书》卷三
【处方】 柴胡 干葛 甘草 黄芩 芍药 羌活 白芷 桔梗 石膏
【功能主治】解肌清热。主感冒风寒，郁而化热，恶寒发热，头痛肢酸，目疼鼻干，眼眶疼痛，心烦不眠，舌苔薄黄，脉浮微洪者。现用于感冒、流行性感冒等见有上述症状者。
【用法用量】用水400毫升，加生姜3片、大枣2枚，煎之热服。
无汗，恶寒甚者，去黄芩，加麻黄；冬月宜加，春宜少，夏、秋去之加苏叶。
【备注】方中柴胡、葛根解肌发表为君；石膏、黄芩清内郁之热，羌活、白芷散外感风寒为臣；桔梗宣肺利咽，芍药和营泄热为佐；生姜、大枣和营卫，健脾胃为使。诸药相配，共奏辛凉解肌，兼清郁热之效。

方义分析
君药：葛根 解肌退热，内清经热（阳明） 清阳明里热，生津（葛根善于浅表的热）
柴胡 外透郁热，疏畅气机（少阴） 散半表之邪
臣药：白芷 辛散解表(阳明） 眼眶、眉棱骨(阳明)，散表止痛
羌活 辛散解表(太阳）
黄芩 清里热(少阳) 擅长清半里之热
石膏 清里热(阳明)
佐药：桔梗 宣肺利咽
白芍 大枣 敛阴养血 \
\ 和营卫、肺、胃
生姜 协助散邪 /
使药: 甘草 调和诸药

随证加减:
寒重，表寒明显，加麻黄。夏秋不宜用麻黄，用苏叶。
里热重，加花粉
咽痛，加银花、连翘。
阳明经热重，加重石膏。

五、升麻葛根汤《太平惠民和剂局方》卷二
【处方】 升麻 白芍药 甘草（炙）各300克 葛根450克
【制法】上为粗末。
【功能主治】辛凉疏表，解肌透疹。治感受时气温疫，头痛发热，肢体烦痛；麻疹初起，发而不透。
【用法用量】每服9克，用水450毫升，煎取300毫升，去滓稍热服，不计时候，日二三服，以病去身凉为度。小儿量力服之。
【备注】方中升麻、葛根辛凉解肌，解毒透疹；芍药和营泄热；甘草益气解毒，调和诸药。四味合用，共奏辛凉疏表，解肌透疹之功。

本方旨在理解：升麻和葛根相配，是透疹解肌，升散透疹的很好的药