第九版内科学课件消化系统原发性肝癌

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第九版内科学配套课件 16 原发性肝癌

--孙思邈
第16章原发性肝癌
授课人：XX XX
重点难点
掌握原发性肝癌的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别
熟悉肿瘤标记物的检测、B超、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值
了解原发性肝癌的病因、发病机制和防治原则
一、原发性肝癌的定义
四、诊断与鉴别诊断
满足下列三项中的任一项，即可诊断： 1.具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或肝动脉造影）表现，病灶>2cm 2.一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml 3.肝脏活检阳性具有这些典型临床表现的HCC，诊断难度不大，但因其常处于疾病的中晚期，基本丧失根治性
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1
“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十三五”规划教材
全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材全国高等学校教材
供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《内科学》(第9版) 配套课件
主编葛均波徐永健王辰
《内科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。
中晚期并发症
肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝硬化征象、进行性消瘦、伴癌综合征
肝性脑病、上消化道出血肝癌结节破裂出血、继发感染
病毒性肝炎在肝细胞癌发病过程中的作用
HCC大体及组织病理 (HE)
三、HCC影像学特征 – 超声
三、HCC影像学特征 – CT、MRI及DSA影像
A：CT平扫，肝右叶一团块状混杂低密度影，边界欠清；B：增强扫描动脉期，病灶内见杂乱的肿瘤血管影；C：增强扫描门脉期，病灶边缘部分强化，但程度弱于邻近正常肝实质。 D：MRI，T2WI，病灶为较高信号影，中央区域信号更高，病灶边界较清；E：DWI，病灶为较高信号影；F：T1WI，病灶为较低信号影，其内有斑点状较高信号影；G：增强扫描动脉期，病灶内见杂乱的肿瘤血管影；H：增强扫描门脉期，病灶边缘部分强化，但程度弱于邻近正常肝实质。 I：DSA，动脉期显示动脉拉直、扭曲、移位和肿瘤血管湖。

内科原发性肝癌ppt课件

继发感染：

长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等----肺炎、败血症、肠道感染等。
实验室及其他检查
肿瘤标记物检测

甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。

肝细胞癌AFP的阳性率为70-90% AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关

肿瘤标记物检测
诊断

中年男性，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应测定AFP。对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝标记阳性者，应进行每年1-2次的 AFP检测和超声检查。要考虑到亚临床肝癌

治疗要点

手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法手术适应症：

诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；心、肺、肾功能良好，能耐受手术。

超声显像

可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。结合AFP测定，可用于肝癌普查。超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶的血供情况，有利于判断病变的良恶性。

CT

可显示直径为2cm的肿瘤结合肝动脉造影，可显示1cm的肿瘤。

血管造影

肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血供丰富，约90% 来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在 1cm以上的癌结节。结合AFP的检测，常用于诊断小肝癌。但检查有一定的创伤性，一般在超声或CT或MRI检查不满意时才考虑应用。
并发症

内科学教学课件四16原发性肝癌

避免长期大量饮酒，减少酒精性肝病的发生。
健康饮食
控制体重和减肥
保持均衡饮食，多吃蔬菜水果，减少油腻、煎炸、烧烤等食物的摄入。
保持适度体重，避免肥胖和脂肪肝的发生。
05 预后与康复
预后情况
生存率
原发性肝癌的五年生存率较低，但早期发现和治疗可以提高生存率。
复发风险
肝癌切除后存在一定的复发风险，需定期进行复查和监测。
肝肾综合征
肝癌可能导致肝肾综合征，表现为肾功能不全、少尿等症状。
03 诊断与鉴别诊断
诊断标准
1 2 3
临床表现
肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等症状，以及不明原因的发热、消瘦等表现。
实验室检查
肝功能异常，甲胎蛋白（AFP）升高，以及血清酶学指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等异常。
注意事项
避免过度劳累
患者应避免过度劳累，以免加重身体负担。
注意饮食卫生
保持饮食卫生，避免感染病菌。
避免接触致癌物质
尽量避免接触可能致癌的物质。
及时就医
如出现不适症状，应及时就医，以免延误治疗时机。
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感谢您的观看
发病机制
肝细胞癌
01
主要与乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素、饮水污
染等因素有关。
胆管细胞癌
02
可能与华支睾吸虫感染、胆管结石、原发性硬化性胆管炎等疾
病有关。
混合型肝癌
03
发病机制较为复杂，可能与多种因素的综合作用有关。
流行病学特点
地区差异
原发性肝癌在我国南方地区发病率较高，可能与地区间的乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染率差异有关。

原发性肝癌消化系统疾病内科学

• HCV 我国HCC中5%～8% HCV阳性（对照0～2%）；
日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为
HCV+HBV感染
2020/11/4
4
肝癌与肝硬化的关系
• 肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化
• 肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%
2020/11/4
2
病因和发病机制
▪ 自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌
• 病因尚未确定，可能因素有：
• 病毒性肝炎：乙肝、丙肝
• 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生
• 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 • 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
•
沟溏水
• 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 • 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
2020/11/4
16
• 2.r-GT及 r-GT Ⅱ ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为 78.6%
• 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，≥250μg/L（+）， PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值
• 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（－）及小肝癌（+） >70%
2020/11/4
15
•◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 •◆假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 •◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和 LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25% • 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响

内科学PPT课件肝癌原发性肝癌消化系统疾病

原发性肝癌⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和辅助检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗Definition原发性肝癌，简称肝癌，是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤Epidemiology⏹是我国常见恶性肿瘤之一⏹其死亡率在恶性肿瘤中居第二位⏹全世界每年平均有25万人死于肝癌⏹我国占45%⏹多见于中年男性⏹男：女= 5：1⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和辅助检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗一、病毒性肝炎1，肝癌患者90%有乙型肝炎病毒感染的背景HBV感染慢性肝炎肝硬化肝癌是最主要的发生机制2，西方国家：以HCV感染多见，多遁上述机制3，部分患者在慢性肝炎阶段就可发展为肝癌二食物与饮水⏹1，长期大量饮酒致酒精性肝病，在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程都可能引发肝癌⏹2，HBV or HCV+饮酒，将加速肝硬化的形成和发展，促进肝癌的发生⏹3，长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素、饮用藻类毒素污染的水都与肝癌发生有密切关系黄曲霉毒素（Aflatoxin）粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌患病率高饮水污染饮沟塘水肝癌发生率高60-101/10万，饮井水低0-19/10万,塘水中生长蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关三毒物与寄生虫⏹可疑的致肝癌物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药⏹血吸虫及华支睾吸虫感染均易致肝癌四、遗传因素1，不同种族人群肝癌发病率不同2，肝癌家族聚积现象既与遗传易感性有关，也与家族饮食习惯及生活环境有关上述各种病因使肝细胞在损伤后的再生修复过程中,其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因素也可促使癌基因表达及抑癌基因受抑；慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖，为肝癌的发生发展创造了重要条件⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和辅助检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗病理⏹一、大体病理形态分型⏹块状型、结节型、弥漫型⏹二、组织病理⏹肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合型肝癌⏹三、转移途径⏹肝内转移⏹肝外转移（血行转移、淋巴转移、种植⏹转移）病理分型⏹一、大体病理形态分型⏹ 1. 块状型最多见，呈单个、多个或融合成块直径5-10cm直径>10cm者称巨块型多呈圆形或不规则形，质硬，呈膨胀性生长，可见包膜，此型易液化、坏死及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散⏹ 2. 结节型⏹呈大小及数目不等的癌结节，直径＜5cm，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴肝硬化小肝癌单个癌结节直径<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm3. 弥漫型少见，呈米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，往往因肝功能衰竭而死亡二、组织病理根据组织学类型将肝癌分为：1. 肝细胞肝癌占90%Hepatocellular carcinoma, HCC2. 胆管细胞癌cholangiocarcinoma3. 混合型肝癌⏹1，肝细胞肝癌⏹最多见，占原发性肝癌的90%，癌细胞来自肝细胞，异型性明显，胞质丰富，呈多边形,排列成巢状或索状，血窦丰富，有包膜者生长较缓慢⏹正常肝脏的肝动脉供血约占30%，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90%，这是目前肝癌影像学诊断及介入治疗的重要组织学基础⏹2，胆管细胞癌cholangiocarcinoma⏹较少见，癌细胞由胆管上皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多，血窦较少⏹3，混合型肝癌⏹最少见，具有肝细胞肝癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，也不完全像胆管细胞癌病理—转移途径1，肝内转移：肝癌最早在肝内转移肝癌—易侵犯门静脉及分支形成癌栓—脱落后在肝内形成多发性转移灶门静脉干支有癌栓阻塞—引起或加重门静脉高压—顽固性腹水病理—转移途径2，肝外转移——血行转移最常见转移到肺，其它为胸、肾上腺、肾、骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房肝外转移——淋巴转移转移至肝门淋巴结最常见也可转移到胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结肝外转移——种植转移少见，肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，引起血性腹水、胸水、卵巢转移癌病理⏹一、大体病理形态分型⏹块状型、结节型、弥漫型⏹二、组织病理⏹肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合型肝癌⏹三、转移途径⏹肝内转移⏹肝外转移（血行转移、淋巴转移、种植⏹转移）⏹定义⏹病因和发病机制⏹病理⏹临床表现⏹实验室和辅助检查⏹诊断和鉴别诊断⏹治疗临床表现⏹1肝区疼痛；⏹2肝大；⏹3黄疸；⏹4肝硬化征象；⏹5全身性表现；⏹6伴癌综合征Clinical Manifestations起病隐匿，早期缺乏典型症状临床症状明显者，多为中晚期常在肝硬化基础上发生或以转移病灶症状为首发表现中晚期临床表现如下临床表现一、肝区疼痛是肝癌最常见的症状1，半数以上患者有肝区疼痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛(癌种生长过快，肝包膜受牵拉所致);2，如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部；如癌肿生长缓慢者可无痛或轻微钝痛;3，癌结节破裂可突然引起剧烈腹痛从肝区开始迅速延至全腹，表现为急腹症，出血量大可休克二、肝大肝脏呈进行性增大质地坚硬表面凹凸不平，常有大小不等的结节边缘钝而不整齐常有不同程度的压痛1，肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；2，如癌肿位于膈面：则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移三、黄疸一般出现在肝癌晚期1，阻塞性黄疸多见（常因癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致）2，少数为肝细胞性黄疸（癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起）四、肝硬化征象1，在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础肝病临床表现2，原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具有难治性，腹水一般为漏出液3，血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔破溃引起，少数因腹膜转移癌所致五、全身性表现进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等转移灶症状转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。

消化系统疾病教学课件原发性肝癌教学课件

n 对高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性，35岁以上）应进行肝癌普查，可明显提高检出率。
n 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。
n AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。
国际肝癌诊断标准
n 满足下列任一项，可诊断肝癌。 1.具有两种典型影像学（US,增强ct、MRI或选择性肝动
脉造影）表现，病灶>2cm。 2.一项典型的影像学表现，病灶>2cm.AFP>400ng/ml. 3.肝脏活检阳性。
鉴别诊断
1、继发性肝癌：①肝外有原发肿瘤；②AFP阴性（少数阳性）。确诊关键是找到肝外原发癌的证据。
2、肝硬化结节：两者可同时存在。反复检测 AFP，密切观察病情，可以正确诊断。
n 药物治疗：索拉非尼 n 肝移植，有转移者不宜。
治疗
n 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗
n 中医中药 n 综合治疗 n 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、
肝性脑病、感染
预后
n 瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素
n 小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% n 姑息性切除术5年存活率12.5% n 药物治疗很少见生存5年者
n 1 、原发性肝癌下列临床表现哪项最重要： A. 食欲减退、消瘦B. 黄疸进行性加重 C. 肝区持续性疼痛D. 肝硬化表现 E. 肝脏进行性增大 n 2 、在排除其他疾病后，AFP 诊断原发性
肝癌的标准是： A.＞400μg/LB. ＞200μg/L C.＞200μg/L持续4 周 D. ＞200μg/L
甲胎蛋白（AFP） n 仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主

消化内科原发性肝癌课件

消化内科原发性肝癌
9
• 肝硬化肝癌并有肝硬化占50~90%以上 HBV感染→慢性乙型肝炎→肝硬化→肝Ca • HCV感染
消化内科原发性肝癌
10
黄曲霉毒素B1
饮用水污染藻类毒素可污染水源，
可能与肝癌有关
化学致癌物亚硝酸盐、偶氮芥类、有机氯农药等
消化内科原发性肝癌
11
寄生虫肝吸虫病
SYMPTOMS
PREVALENCE PHYSICAL PREVALENCE
(%)
SIGNS
(%)
Abdominal pain 59-95
Hepatomegaly 54-98
Weight loss
34-71
Hepatic bruit 6-25
Weak
35-61
Abdominal swelling
Nonspecific
28-43
Splenomegaly 27-42
Jaundice
4-35
Gastrointestinal symptoms
Jaundice
25-28
Wasting
5-26
Fever
消化内科原发性肝癌
25-41 11-54
19
并发症
肝性脑病
上消化道出血
肝癌结节破裂出血
继发感染
消化内科原发性肝癌
时间
肝癌ALT、消A化内F科P原发变性肝化癌曲线图
31
2. 妊娠 3. 生殖腺胚胎肿瘤 4. 其他消化道肿瘤如胃癌及胰腺
等，有时恶性胰岛素瘤也可表达 AFP。
消化内科原发性肝癌
32
鉴别诊断（二）AFP阴性肝癌者的鉴别
1. 转移性肝癌（metastatic hepatic carcinoma)

消化系疾病-原发性肝癌 PPT课件

2
原发性肝癌病因
1.病毒性肝炎
乙型和丙型肝炎作为肝癌的直接病因目前尚未证实，但肯定是促癌因素之一。
2.肝硬化
合并肝硬化占50-90%。
3.黄曲霉毒素
动物实验证明，致人类肝癌无直接证据。
4.饮用水污染
蓝绿藻污染。
5.其他
2019/2/28
消化系疾病-原发性肝癌
3
原发性肝癌发病机制
尚未完全肯定。可能是多种因素的综合作用。
起病隐匿，早期缺乏典型症状。自行就诊者多为中晚期。亚临床肝癌：经AFP普查检出的早期病例而无任何症状者。 1.肝区疼痛
半数患者有，多为持续性胀痛或钝痛。为肿瘤增长牵拉肝包膜所致。病变侵犯隔，疼痛牵涉至右肩。癌结节破裂，可出现剧烈腹痛，急腹症，出血量大可致休克。
2019/2/28
消化系疾病-原发性肝癌
2019/2/28 消化系疾病-原发性肝癌 9
原发性肝癌的分期
Ⅱb：单个或多个肿瘤最大直径之和﹥10cm,在半肝或多个肿瘤最大直径之和﹥５cm,在左、右
两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级Child A。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 Ⅲa：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级Child A或B。 Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓，转移情况不论；肝功能分级Child C。
2019/2/28
消化系疾病-原发性肝癌
12
原发性肝癌的实验室和其他检查
AFP诊断肝细胞癌的标准：（在排除生殖腺胚胎瘤基础
上） ①AFP>500g/L持续4周。 ②AFP由低逐渐升高不降。 ③AFP在200g/L以上的中等水平持续8周。