猪苓汤之个人见解

上一篇说过了利小便是清热的一种一方法，渴是阳明病的一个重要指证。不再细说，有时间我写文章详细说明。

伤寒论中涉及到猪苓汤的只有三条，我就先说条文，最后总结，和相同作用的方子鉴别比较。

223、若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

本条有渴欲饮水，有发热等可以算阳明的“证”，但没有恶寒恶风也没有痛疼等表证，所以我理解本条的浮为脉浮微滑，或者是脉浮微洪。
有人把这条理解成湿邪为主，如果是湿，为什么会出现渴欲饮水呢？得到的答案是气不化津。什么是气不化津？总的来说两方面：1、脾胃被湿邪所困，对水的吸收作用减弱，体内缺水引起渴。真是这样的话，应该渴不欲饮，大便应该稀。2、肾被湿邪所困，津不能上呈。简单来说，就是，通过肾的水分不能被有效的吸收，排出的水多了，加上脾胃吸收的水分不足于弥补损失的，体内缺水引起口渴。如果真是这样那小便应该多。所以这条描述的情况不是湿邪为主，而是阳明有热，伤了津液，所以出现发热，渴欲饮水，小便不能。简单说下皮肤水分的蒸发：冬春600ML，夏季炎热时可多达2500。发热汗出和身外夏季的人很像，水分损失加大很多。另外发热时呼吸散发的水分也增加了很多。这可以算热邪伤津的西医注解吧，呵呵。


224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

阳明有热，津液被伤时脾胃要吸收更多的水，负担加重。这时用猪苓汤有以下几方面的考虑：1、利尿以清热(滑石、猪苓、泽泻利尿的同时也有消热作用，当然也加了阿胶养阴）；2、热邪伤津时出现小便涩痛的情况很多见；3、防止热邪去后水停于胃。所以仲景在阳明之热不是太盛同时胃气没有呈现出虚像时首选猪苓汤。但猪苓汤清热之力不是太强，还是通过利小便这种“泻”的方法实现的。所以热重津伤也厉害的时候就不能再用猪汤。这和太阳病有汗出时就不能用麻黄汤一个道理。我试着分下阳明的热盛程度：1、发热不恶寒；2、渴，心烦，伴或不伴小便不利；3、自汗出；4，大便 干->实->燥,当然外在表现各不相同。

319、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

上面描述的情况不是真的少阴病，就像243条（食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之）不是真的阳明病一样的道理。只是从外表有“但欲寐”有“脉微细”很像少阴病。

多数医家在解释这条时都加一个前提：小便短涩。其实未必会出现，当然加上小便短涩时用猪苓汤更合适。

319条只是说渴，

没说渴欲渴水
，更没说渴欲水数升。热邪伤津后脾胃负担加重这个上面说了。如果病人脾胃本来就虚，现在加重了负担变的更虚，一方面热不解不断地伤阴，别一方面脾胃不能有效的补充阴，这时出现但欲寐，脉微细，渴不欲饮，下利，呕等表现就没什么奇怪的了。面对这样的病人，仲景首先猪苓汤来治疗。其实这时用猪苓汤加生甘草和人参也不是不可以。



五苓散和猪苓汤的鉴别：

五苓散和猪苓汤都有用利小便来清“里”热，这是相同点。

不同的是五苓散用来治太阳与阳明合病，太阳和阳明的症状都不是太厉害。猪苓汤没有解表作用，主要是清热养阴，同时解决“里”热阴伤时常伴随出现的小便涩痛。

临床上如果遇到“里”热阴伤为主，出现小便涩痛的猪苓汤证，同时也伴有身痛等的表证时，个人以为也可以在猪汤基础上加桂枝。

猪苓汤和白虎汤的鉴别：

相同点都是清“里”热。热的性质也很像，用前辈的话说就是热邪弥漫周身。其实就是热邪随血脉弥散到全身，不是局限在一个地方。这里说的热邪随血脉弥散到全身也没有我们认识的“热入营血”的那种出瘀斑，热入心包的精神出问题等等程度而已。我说的情况更像西医的毒血证和菌血症，后世医家说的热入营血更像败血症或脓毒血症。

不同点，一是通过泻，一是通过清。白虎的清热的力量要大的多，如果热重出现自汗出较多，那白虎汤就是首选。如果热重，又出现小便涩痛，个人以为也可以在白虎汤上加滑石和阿胶，或者滑石和人参。