三基三严培训记录文本

病历书写的基本原则和要求（之三）

各种病历资料严禁丢失和缺损

病历记录容完整:

1、病人病情；

2、所进行的检查、诊断、治疗等；

3、医务人员的分析；

4、对患者或家属的告知。

5、每次记录应尽可能详细、具体。

6、各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无容者划“/”，不得空格。

病历书写的基本原则和要求（之四）

客观容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性错字句必要时及时重写。审查、修改要保持原记录清晰可辨。

病历书写的基本原则和要求（之五）

严肃性规性

使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和容按照《病历书写规》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。

各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规使用汉字，标点正确，杜绝错

字。

疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《中医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。

各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。

病历书写的基本原则和要求（之六）

修改原则和要求

1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h以；

2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；

3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。二、重视医疗文书的证据作用

病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。

病历容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。

发生医疗纠纷时，如病历书写不规，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几种情况：

笔迹问题

如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。

出院记录

1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。

2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。

3、手术名称书写不规、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。

医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况

病历涂改

1、修改不按《规》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。

2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。

3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况