三基三严培训记录文本
“三基三严”培训与考核管理记录
“三基三严”培训与考核管理记录本科室年度目录1.“三基三严”培训与考核制度2.“三基三严”培训计划3.“三基三严”培训内容记录表4.“三基三严”考核情况记录表5.“三基三严”培训与考核季度分析与总结“三基三严”培训与考核制度1 目的为进一步加强医师“三基三严”(三基即：基础理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严格要求、严密组织、严谨态度)的培训考核，使“三基三严”培训工作制度化、常规化和规范化，保证和巩固医疗基础，提高医疗卫生服务质量，保障医疗安全,特制定本制度。
2 范围全员各级质量管理组织3 内容3.1 基本原则：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则。
3.2 组织领导以主管院长作为组织领导，由医务科具体负责院级培训、考核工作的组织管理；临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组组长、具体负责科室培训考核工作。
医务科要制定具体考核管理办法和年度培训考核计划。
各科室也要制定出本科室、本专业相应的“三基”培训计划。
3.3 培训对象主治医师及以下职称人员。
3.4 培训形式3.4.1 科内每月组织一次专题授课。
3.4.2 医务科每季组织一次专题授课。
3.4.3 带教老师演示，带教。
3.4.4 个人自学（医院为医师配备《医学临床“三基”训练》书一册，随时自学）。
3.5 培训内容3.5.1 以最新版通用《医学临床“三基”训练》一书为主要培训教材；3.5.2 其它相关材料。
3.6 考试对象及内容3.6.1 考试频率：医院组织考试每年总次数不少于2次，科室组织考试原则上每月1次，每年总次数不少于10次。
3.6.2 具体要求：高级职称45岁以上免考；中级及以下职称50岁以上免考；高级职称为半年考，内容为本专业知识；中级职称为季考，内容为专业与基础各占50%；初级职称为季考，内容均为基础知识。
3.7 建立档案3.7.1 医院和科室均要建立“三基三严”集中培训考核档案，详细记录培训、考试、考核内容，并保存原始资料。
三基三严培训资料
三基三严培训资料三基三严，指的是基本落实党的基本理论、基本路线、基本方针，严明党的政治纪律和政治规矩，严密组织党的工作纪律、组织纪律和作风纪律，严肃党内政治生活。
三基三严是中国共产党对自身建设提出的重要要求，是全面从严治党的基本原则和方针。
一、基本落实党的基本理论、基本路线、基本方针（一）基本理论坚决落实马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观等党的基本理论，深入学习党的创新理论成果，加强对马克思主义中国化最新成果的学习和理解。
（二）基本路线坚决贯彻执行中国共产党的基本路线，始终坚持以经济建设为中心，坚定不移推进中国特色社会主义事业，不断提高维护国家安全和社会稳定的能力和水平。
（三）基本方针坚持党的基本方针，广泛团结一切可以团结的力量，为实现社会主义现代化而努力奋斗。
二、严明党的政治纪律和政治规矩（一）政治纪律严守政治纪律，保持党员的政治定力，坚持党的领导地位和党中央权威，不搞个人崇拜，不搞利益集团，坚决维护党的团结和统一。
（二）政治规矩遵守政治规矩，以党章和党的其他有关法规为准绳，坚决维护党的集中统一领导，严禁擅自颁布文件、发布言论，坚决维护中央和省委的权威。
三、严密组织党的工作纪律、组织纪律和作风纪律（一）工作纪律严守工作纪律，按照党的有关决策部署和工作程序，认真履行职责，做到及时上报工作进展情况，保证党的决策和部署得到有效贯彻执行。
（二）组织纪律坚持组织纪律，严守党的干部选拔任用制度，反对以权谋私、阿谀奉承，切实加强党的组织建设，促进党内干部精神风尚的好转。
（三）作风纪律严格要求党员的作风纪律，反对官僚主义、形式主义、享乐主义和奢靡之风，弘扬党的优良作风，树立党员干部的良好形象。
四、严肃党内政治生活（一）加强思想政治工作充分发挥党员领导干部的模范带头作用，加强党的思想政治工作，深化党内政治生活，增强党组织的凝聚力和战斗力。
（二）加强党风廉政建设坚决反对腐败行为，加强党风廉政建设，营造风清气正的政治生态，不断提升党的执政能力和领导水平。
三基三严培训记录
（三）?如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提?
（四）?急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。?
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；
5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；
7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；
9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；?
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；?
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；?
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次?
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况????????????????????????????????笔迹问题?
???????如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。?????????????????????????????????????
出院记录?
1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。?2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。?3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。?
三基三严培训记录
惠爱医院“三基三严”培训记录惠爱医院护理理论三基三严”培训记录基础护理知识：氧气吸入法氧气吸入法氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。
一、缺氧的临床表现（一）轻度缺氧无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚。
血气为动脉血氧分压（PaO2）6.6-9.3kPa‘‘二氧化碳分压（PaO2）大于6.6kPa。
（二）中度缺氧紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。
（PaO2）4.6-6.6kPa‘‘PaO2大于9.3kPa。
（三）重度缺氧显著紫绀，三凹征明显（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷），病人失去正常活动能力呈昏迷或半昏迷状态。
PaO2在4.6kPa以下。
PaO2大于11.9kPa以上。
二、氧气吸入的适用范围血气分析检查是用氧的指标，当病人。
PaO2低于6.6kPa时（正常值10.6-13.3kPa‘‘6.6kPa为最低限值），则应给予吸氧。
1．呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管、肺气肿、肺不张等。
2．心功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的呼吸困难。
3．各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒、一氧化碳中毒等。
4．昏迷病人如脑血管意外或颅脑损伤病人。
5．某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长胎心音异常等。
三、氧气筒和氧化表的装置（一）氧气筒为柱形无缝筒总开关：在筒的顶部，可控制氧气的放出。
使用时，将总开关向逆时针方向旋转1/4周，即可放出足够的氧气，不用时可顺时针方向将总开关旋紧。
气门：在氧气筒颈部的侧面，有一气门及氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。
（二）氧气压力表由以下几部分组成。
1．压力表从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以Mpa表示。
如指针指在120刻度处，表示筒内压力为12.2Mpa。
压力越大，则说明氧气贮存量越多。
2．减压器是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气气筒内的压力减低至0.2～0.3Mpa‘‘使流量平衡，保证安全，便于使用。
体检科三基三严培训内容记录
体检科三基三严培训内容记录
1、基础理论
包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。
2、基本知识
包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。
3、基本技能
包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力。
4、医疗卫生相关法律法规
《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
5、技能培训与考核内容
徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术。
最新三基三严培训内容
生理学
研究人体正常生理功能及其调 节机制。
病理学
探讨疾病的病因、发病机制和 病理变化。
诊断学
学习疾病的临床表现、诊断方 法和鉴别诊断。
预防医学知识
流行病学
研究疾病在人群中的分 布、传播和影响因素。
营养学
了解食物中的营养素及 其对健康的影响，指导
合理饮食。
公共卫生
探讨如何保护和促进人 群健康的策略和方法。
用效率。
02
加强基层医疗卫生服务建设
加大对基层医疗卫生机构的投入和支持，提高其服务能力和水平，满足
群众基本医疗需求。
03
推进医疗卫生信息化建设
利用信息技术手段，提升医疗卫生服务效率和质量，实现资源的优化配
置和共享。
医疗卫生服务流程优化与改进
简化医疗卫生服务流程
01
减少不必要的环节和手续，优化服务流程，提高服务
02
建立健全医疗质量管理体系，确保医疗过程的安全性和有效性
。
加强医疗设备管理
03
规范医疗设备的采购、使用和维护流程，确保设备安全可靠。
医德医风与职业素养
弘扬医德精神
传承和弘扬医德精神，树 立医护人员良好的职业形 象。
提高职业素养
加强医护人员职业素养培 训，提高服务质量和患者 满意度。
强化医德医风考核
效率。
加强医疗卫生服务质量监管
02 建立健全医疗卫生服务质量监管机制，加强对服务质
量的监督和评估，确保服务质量和安全。
推进医疗卫生服务创新
03
鼓励和支持医疗卫生机构开展服务创新，探索新的服
务模式和管理方式，提高服务水平和患者满意度。
CHAPTER 07
严谨态度与方法
三基三严培训制度范本
三基三严培训制度范本在现代社会中，企事业单位对员工进行培训已成为一项必不可少的工作。
作为一种重要的管理手段，培训有助于提高员工的综合素质，增强员工的工作能力，进而推动企事业单位的发展。
针对这种需求，近年来，许多单位开始实施三基三严培训制度，以达到提升员工工作能力的目标。
本文将介绍三基三严培训制度的范本。
一、背景介绍（1）宗旨：加强对员工的培训与教育，提高员工的综合素质和工作能力，推动企事业单位的发展。
（2）目标：通过三基三严培训制度，使员工具备专业基础知识、良好的职业道德和优秀的工作纪律。
二、培训内容（1）基础知识培训1. 专业知识：根据不同部门和岗位的要求，进行相关专业知识的培训和学习，以提高员工在工作中的实际操作能力。
2. 行业动态：定期举办行业内最新发展、技术更新等方面的讲座和培训，促使员工了解最新行业动态，并在实践中进行灵活应用。
（2）职业道德培训1. 职业操守：加强对员工职业道德的教育，培养员工诚信、守法、敬业、团队合作等良好职业行为，提高员工的职业素养。
2. 社会责任：通过举办公益活动、参与社会公益项目等方式，引导员工树立正确的社会责任感，增强员工的社会意识和社会责任感。
（3）工作纪律培训1. 组织纪律：加强对员工组织纪律的教育，培养员工严守工作时间、按规定完成工作任务的意识，提高员工的工作效率。
2. 保密纪律：加强对员工保密纪律的培训，提高员工对机密信息的保密意识和保密能力，确保企事业单位的安全稳定。
三、培训方法（1）理论学习：通过讲座、研讨会等形式，对基础知识进行系统讲解和学习。
（2）案例分析：通过案例分析的方式，让员工在实际问题中培养解决问题的能力。
（3）模拟演练：通过模拟实战的方式，让员工在仿真环境中学会应对复杂场景和突发情况的能力。
（4）实践教学：将培训内容与实际工作相结合，让员工在实践中学习和提高。
四、培训评估与反馈（1）培训评估：定期对培训效果进行评估，通过问卷调查、考试等方式，了解员工的培训效果和培训需求，为后续培训提供参考依据。
三基三严培训记录课件
三基三严培训记录课件.doc三基三严”培训记录时间：2012年3月20日主持人：XXX记录人：严慧培训题目：伤口换药培训主要内容：本次培训主要介绍了伤口换药的操作方法和注意事项。
操作方法：1.先换清洁伤口，再换污染伤口。
2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内。
3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头。
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。
若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物。
5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换。
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净。
7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎。
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的内。
9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响。
10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录。
11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
注意事项：1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
地点：四楼大会议室主讲人：XXX参加人员：住院部全体职工三基三严”培训记录时间：2012年6月20日地点：四楼大会议室主持人：XXX记录人：严慧培训题目：规范医疗文书书写培训主要内容：本次培训主要介绍了规范医疗文书书写和防范医疗差错纠纷的基本原则和要求。
病历书写的基本原则和要求：1.书写者资质要求：首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；入院录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签。
三基三严培训记录
1.3.3加药注射器的污染
1.4静脉穿刺针头斜面滞留微粒的污染
1.5环境空气的污染
1.6联合用药过多及药物配伍不当
1.7输液速度过快
2输液发热反应的预防
2.1加强责任心，严把药物器具关
2.2应用现代理论，把好药液配制关
2.2.1改进安瓿的割锯与消毒
2.2.2改进加药的习惯进针方法
参加人员：全体护士
基础护理知识：氧气吸入法
来提高病人氧气吸入法氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。一、缺氧的临床表现
（一）轻度缺氧
）无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚。血气为动脉血氧分压（PaO2二氧化碳分压（PaO2）大于6.6kPa。6.6-9.3kPa‘‘（二）中度缺氧大于PaO2）4.6-6.6kPa‘‘PaO2紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。（9.3kPa。（三）重度缺氧，病人失去正常活动能力呈显著紫绀，三凹征明显（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷）
惠爱医院“三基三严”培训记录
月20日时间：2014年4
地点：二楼会议室
主持人
主讲人：马利利
培训题目：导致静脉输液发热反应的因素及其预防：
参应的因素及其预防
反应的主要因素发热1导致输液1.1输入液体与加入药物质量
1.2输液器具
1.3配液加药中的污染
1.3.1安瓿的切割与消毒不当造成的污染
（二）氧气压力表由以下几部分组成。
刻以Mpa表示。120如指针指在压力表从表上的指针能测知筒内氧气的压力，1．。压力越大，则说明氧气贮存量越多。12.2Mpa度处，表示筒内压力为～0.2．减压器是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气气筒内的压力减低至2
中医三基三严培训记录本
中医三基三严培训记录本中医三基三严培训记录本第一基：理论基础中医作为中国传统医学的重要组成部分，其理论基础是我们学习和应用中医的根本。
在中医三基三严培训中，理论基础是我们要牢牢抓住的第一基。
理论基础包括中医的基础理论知识、经典著作以及医学思维方法等等。
在培训中，我认真学习了《黄帝内经》、《伤寒论》等经典著作，深入探讨了中医养生、病因病机等基本理论知识。
同时，我们还进行了讨论、辩论和实践等多种形式的学习和交流，从而加深对中医理论的理解与掌握。
通过这一基的培训，我对中医理论有了更加深刻的认识，为应用中医提供了坚实的基础。
第二基：临床基础中医的临床基础是我们将理论知识应用到实践中的重要环节。
临床基础包括病例分析、辨证施治以及中医药的使用等方面。
在中医三基三严培训中，我们通过模拟临床操作，学习了如何进行病例分析，明确病因病机，并根据辨证施治原则开展治疗。
我们还进行了临床技能实践，学习了中医常用的治疗手法和针灸、捶打等技术。
通过这一基的培训，我不仅提高了临床操作技能，还增加了对中医辨证施治的理解与熟练度。
这些都为我更好地应用中医服务于患者打下了坚实的基础。
第三基：科研基础中医的科研基础是我们提高中医学科学性和推动中医学发展的重要支撑。
科研基础包括科学实验、临床研究以及中医文献研究等方面。
在中医三基三严培训中，我们学习了科研方法论，如何设计和进行科学实验，如何整理和分析实验数据。
同时，我们还进行了临床研究，探讨了中医治疗常见病症的有效性和安全性。
我们还深入研究了中医文献，包括古籍的阅读和研究方法等。
通过这一基的培训，我加深了对中医科研方法和步骤的理解，为策划和开展中医科研项目奠定了基础。
第一严：严谨态度中医学是一门复杂而严谨的学科，学习和应用中医必须抱有严谨的态度和方法。
在中医三基三严培训中，我们始终坚持严谨态度，认真对待每一节课程和学习任务。
严谨态度不仅表现在学习过程中的认真思考和深入讨论，还体现在病例分析和辩证施治中的慎重思考和治疗决策。
三基三严培训记录
三基三严培训记录本次培训的主题是规范医疗文书书写和防范医疗差错纠纷。
在病历书写方面，有一些基本原则和要求需要遵守。
首先，书写者必须具备相应的资质。
例如，首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录等必须由执业医师书写；入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写，包括执助；手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签。
除了书写者资质的要求，还有一些书写的注意事项。
首先，书写必须规范、清晰，不能出现涂改、修改、塞写、错别字等问题。
其次，要注重时间记录的准确性，包括记录就诊时间、医嘱执行时间、病情变化时间等。
此外，还要注意书写的顺序，按照时间顺序记录病情变化和医疗措施。
最后，要保护好病历的机密性，避免泄露病人的隐私信息。
在防范医疗差错和纠纷方面，需要注意以下几点。
首先，医务人员要始终以病人的安全和健康为中心，保证医疗质量和安全。
其次，要遵守医疗伦理和法律法规，严格按照规定的程序和标准进行医疗操作。
再次，要加强沟通和协作，避免因为信息不畅或沟通不当而导致医疗差错。
最后，要及时记录医疗过程和结果，以备查证和纠纷处理之需。
医务人员要保持严肃性和规范性，使用中文和医学术语，按照《病历书写规范》的要求书写病历格式和内容，确保层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求，中医术语使用依照最新版的国家及行业规范。
各项记录都应有完整的日期和签名，并按日期顺序粘贴各种报告单。
在书写时间方面，特殊诊疗记录、术后病程记录应在结束后及时书写，门诊病历应即时完成，急诊病历应在接诊的同时或处置完成后及时书写。
抢救记录应在结束后6小时内具实补记，注明抢救结束时间及补记时间。
三基三严培训记录范文.docx
“三基三严”培训记录时间：2017年3 月20培训主要内容日地点：伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；主持3人.用：扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，主轻讲柔人祛：除沉着的纤维素、坏死组织或线头；记录4人.观：察伤口深浅、大小、肉芽是否健康参。
加若人肉员芽不：健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；培训5.题伤口目有：引流伤物口时，换应药松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。
另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
“三基三严”培训记录时间： 2017 年 6 月 20 日地点：主持人：主讲人：记录人：参加人员：培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷病历书写的基本原则和要求（之一）书写者资质要求1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签；5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。
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病历书写的基本原则和要求（之三）
各种病历资料严禁丢失和缺损
病历记录容完整:
1、病人病情；
2、所进行的检查、诊断、治疗等；
3、医务人员的分析；
4、对患者或家属的告知。
5、每次记录应尽可能详细、具体。
6、各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无容者划“/”，不得空格。
病历书写的基本原则和要求（之四）
客观容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。
不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性错字句必要时及时重写。
审查、修改要保持原记录清晰可辨。
病历书写的基本原则和要求（之五）
严肃性规性
使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和容按照《病历书写规》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。
各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。
规使用汉字，标点正确，杜绝错
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《中医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求（之六）
修改原则和要求
1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。
谁决定，谁修改。
上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。
时限原则上要求在72h以；
2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；
3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。
二、重视医疗文书的证据作用
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。
病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。
病历容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
发生医疗纠纷时，如病历书写不规，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几种情况：
笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。
决不能代签名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。
对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。
2、出院医嘱与患者住院情况不符。
如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。
3、手术名称书写不规、不确切。
如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
病历涂改
1、修改不按《规》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。
2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。
3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况。