三基三严培训记录word版本
“三基三严”重点学习学习培训与考核管理重点学习学习记录.doc
“三基三严”培训与考核管理记录本科室年度目录1.“三基三严”培训与考核制度2.“三基三严”培训计划3.“三基三严”培训内容记录表4.“三基三严”考核情况记录表5.“三基三严”培训与考核季度分析与总结“三基三严”培训与考核制度1目的为进一步加强医师“三基三严” ( 三基即：基础理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严格要求、严密组织、严谨态度 ) 的培训考核，使“三基三严”培训工作制度化、常规化和规范化，保证和巩固医疗基础，提高医疗卫生服务质量，保障医疗安全 , 特制定本制度。
2范围全员各级质量管理组织3内容3.1基本原则：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则。
3.2组织领导以主管院长作为组织领导，由医务科具体负责院级培训、考核工作的组织管理；临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组组长、具体负责科室培训考核工作。
医务科要制定具体考核管理办法和年度培训考核计划。
各科室也要制定出本科室、本专业相应的“三基”培训计划。
3.3 培训对象主治医师及以下职称人员。
3.4 培训形式3.4.1 科内每月组织一次专题授课。
3.4.2 医务科每季组织一次专题授课。
3.4.3 带教老师演示，带教。
3.4.4 个人自学（医院为医师配备《医学临床“三基”训练》书一册，随时自学）。
3.5培训内容3.5.1以最新版通用《医学临床“三基”训练》一书为主要培训教材；3.5.2其它相关材料。
3.6考试对象及内容3.6.1考试频率：医院组织考试每年总次数不少于 2 次，科室组织考试原则上每月 1 次，每年总次数不少于10 次。
3.6.2具体要求：高级职称45岁以上免考；中级及以下职称50 岁以上免考；高级职称为半年考，内容为本专业知识；中级职称为季考，内容为专业与基础各占50%；初级职称为季考，内容均为基础知识。
3.7建立档案3.7.1医院和科室均要建立“三基三严”集中培训考核档案，详细记录培训、考试、考核内容，并保存原始资料。
“三基三严”培训与考核管理记录
“三基三严”培训与考核管理记录本科室年度目录1.“三基三严”培训与考核制度2.“三基三严”培训计划3.“三基三严”培训内容记录表4.“三基三严”考核情况记录表5.“三基三严”培训与考核季度分析与总结“三基三严”培训与考核制度1 目的为进一步加强医师“三基三严”(三基即：基础理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严格要求、严密组织、严谨态度)的培训考核，使“三基三严”培训工作制度化、常规化和规范化，保证和巩固医疗基础，提高医疗卫生服务质量，保障医疗安全,特制定本制度。
2 范围全员各级质量管理组织3 内容3.1 基本原则：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则。
3.2 组织领导以主管院长作为组织领导，由医务科具体负责院级培训、考核工作的组织管理；临床、医技等科室成立由科主任担任科室培训考核小组组长、具体负责科室培训考核工作。
医务科要制定具体考核管理办法和年度培训考核计划。
各科室也要制定出本科室、本专业相应的“三基”培训计划。
3.3 培训对象主治医师及以下职称人员。
3.4 培训形式3.4.1 科内每月组织一次专题授课。
3.4.2 医务科每季组织一次专题授课。
3.4.3 带教老师演示，带教。
3.4.4 个人自学（医院为医师配备《医学临床“三基”训练》书一册，随时自学）。
3.5 培训内容3.5.1 以最新版通用《医学临床“三基”训练》一书为主要培训教材；3.5.2 其它相关材料。
3.6 考试对象及内容3.6.1 考试频率：医院组织考试每年总次数不少于2次，科室组织考试原则上每月1次，每年总次数不少于10次。
3.6.2 具体要求：高级职称45岁以上免考；中级及以下职称50岁以上免考；高级职称为半年考，内容为本专业知识；中级职称为季考，内容为专业与基础各占50%；初级职称为季考，内容均为基础知识。
3.7 建立档案3.7.1 医院和科室均要建立“三基三严”集中培训考核档案，详细记录培训、考试、考核内容，并保存原始资料。
三基三严培训记录
（三）?如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提?
（四）?急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。?
4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；
5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；
6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；
7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；
8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；
9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；?
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；?
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；?
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次?
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况????????????????????????????????笔迹问题?
???????如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。?????????????????????????????????????
出院记录?
1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。?2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。?3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。?
三基三严培训记录
惠爱医院“三基三严”培训记录惠爱医院护理理论三基三严”培训记录基础护理知识：氧气吸入法氧气吸入法氧气吸入法是通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，来提高病人肺泡内的氧分压，达到改善组织缺氧为目的的一种治疗方法。
一、缺氧的临床表现（一）轻度缺氧无明显的呼吸困难，仅有轻度紫绀，神志清楚。
血气为动脉血氧分压（PaO2）6.6-9.3kPa‘‘二氧化碳分压（PaO2）大于6.6kPa。
（二）中度缺氧紫绀明显，呼吸困难，神志正常或烦躁不安。
（PaO2）4.6-6.6kPa‘‘PaO2大于9.3kPa。
（三）重度缺氧显著紫绀，三凹征明显（胸骨上、锁骨上和肋间隙凹陷），病人失去正常活动能力呈昏迷或半昏迷状态。
PaO2在4.6kPa以下。
PaO2大于11.9kPa以上。
二、氧气吸入的适用范围血气分析检查是用氧的指标，当病人。
PaO2低于6.6kPa时（正常值10.6-13.3kPa‘‘6.6kPa为最低限值），则应给予吸氧。
1．呼吸系统疾患而影响肺活量者，如哮喘、支气管、肺气肿、肺不张等。
2．心功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者，如心力衰竭时出现的呼吸困难。
3．各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如巴比妥类药物中毒、一氧化碳中毒等。
4．昏迷病人如脑血管意外或颅脑损伤病人。
5．某些外科手术后病人，大出血休克病人，分娩产程过长胎心音异常等。
三、氧气筒和氧化表的装置（一）氧气筒为柱形无缝筒总开关：在筒的顶部，可控制氧气的放出。
使用时，将总开关向逆时针方向旋转1/4周，即可放出足够的氧气，不用时可顺时针方向将总开关旋紧。
气门：在氧气筒颈部的侧面，有一气门及氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。
（二）氧气压力表由以下几部分组成。
1．压力表从表上的指针能测知筒内氧气的压力，以Mpa表示。
如指针指在120刻度处，表示筒内压力为12.2Mpa。
压力越大，则说明氧气贮存量越多。
2．减压器是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气气筒内的压力减低至0.2～0.3Mpa‘‘使流量平衡，保证安全，便于使用。
体检科三基三严培训内容记录
体检科三基三严培训内容记录
1、基础理论
包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。
2、基本知识
包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。
3、基本技能
包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力。
4、医疗卫生相关法律法规
《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
5、技能培训与考核内容
徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术。
三基三严培训记录
主讲人：孙学武
记录人：严慧
参加人员：住院部全体职工
培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
培训主要内容
规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷
病历书写的基本原则和要求（之一）
书写者资质要求
1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；
2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；
5、主治首次查房记录及入院诊断－48h内完成；
6、病历修改/麻醉随访记录－72h内完成；
7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少1次病程记录；
8、病重者至少每2天一次病程记录；
9、病情稳定者至少每3天一次；
10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5天一次
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业规范（《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性
修改原则和要求
病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行
不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。
2012年9月份三基三严培训记录
时间：2012年9月10日地点：医院会议室主持人：王风勇主讲人：王风勇记录人：赵敏参加人员：全体员工培训项目：呼吸机的使用培训主要内容呼吸机的使用（一）呼吸机的指征1．由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。
2．肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。
3．在重大外科手术后，（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。
4．某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。
5．在某些神经，肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。
（二）呼吸机治疗的相对禁忌证1．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。
2．伴肺大泡的呼吸衰竭。
3．张力性气胸。
4．心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
5.重症肺结核（三）每分钟通气量是什么概念：通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。
通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。
（五）何为辅助呼吸？何时采用？呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸，但通气不足。
（五）何为控制辅助呼吸（A/C）；何时使用？同时具有上两种模式功能。
如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式（六）机械呼吸的并发症1.气管插管、套管有关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。
2.机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道。
3.氧中毒；4.呼吸道感染。
骨科三基三严培训内容记录
骨科三基三严培训内容记录
一、培训考核组织
为了保证“三基三严”培训质量，加强对“三基三严”培训考核的督导检查，骨科成立“三基三严”培训考核小组。
（一）骨科成立“三基三严”培训考核小组：全面负责骨科医护人员“三基三严”的培训、考核工作，制定培训、考核计划，并有效落实。
（二）骨科三基三严培训考核小组成员名单：
组长：XXX
成员：XXXXXXXX
二、培训对象：
XXX人民医院骨科医护人员。
三、培训内容：
（一）“三基”培训：参考教材为《医学临床“三基”训练（第三版）》和临床、医技科室各专业教材。
（二）医疗卫生管理常用法律、法规：参考书为《XXX民医院医疗制度汇编》和《XXX人民医院法律法规汇编》，由医院统一发放。
四、培训考核形式
（一）培训
结合本科室制定“三基三严”培训方案，采取得力措施，保证人员、时间和内容三落实，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。
（二）考核
利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基”考核计划对医师进行考核，并有记录。
五、管理办法
（一）科室对集中讲课严格考勤，要求听课率不低于80%，考核成绩与年度评优、评先挂钩。
（二）各种考核成绩科室内部公示。
第一次考试不及格者，允许补考一次，对仍不及格者，上报相应主管部门，申请到相应职能部门待岗培训三个月。
三基三严培训记录范文.docx
“三基三严”培训记录时间：2017年3 月20培训主要内容日地点：伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；主持3人.用：扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，主轻讲柔人祛：除沉着的纤维素、坏死组织或线头；记录4人.观：察伤口深浅、大小、肉芽是否健康参。
加若人肉员芽不：健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；培训5.题伤口目有：引流伤物口时，换应药松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。
（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。
2.每次换药前必须洗手。
3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。
4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。
另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。
5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。
“三基三严”培训记录时间： 2017 年 6 月 20 日地点：主持人：主讲人：记录人：参加人员：培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷病历书写的基本原则和要求（之一）书写者资质要求1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签；5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。
三基三严培训记录
“三基三严”培训记录时间：2013年1月28日地点：院会议室主持人：主讲人：记录人：参加人员：全院职工培训题目：胸膜腔穿刺术培训主要内容（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。
不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。
中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。
穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。
4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。
5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。
进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。
6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
（三）注意事项1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。
2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。
3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。
4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。
5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。
治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。
三基三严培训资料
基础知识二
总结词
法律法规与职业道德
详细描述
涉及国家有关卫生保健、医药行业以及护理工作的法律法规和职业道德规范。强 调遵守法律法规，严格遵守医疗伦理和职业道德准则，确保医疗服务的质量和安 全。
基础知识三
总结词
公共卫生与临床实践
详细描述
介绍公共卫生和临床实践方面的基本知识和技能。包括流行病学、疾病预防 和控制、临床诊断和治疗等方面的内容。强调理论与实践相结合，提高解决 实际问题的能力。
严肃考核一注重对基础知识和理论掌握程度的考核，涉及学科广泛，包括但 不限于医学、药学、护理学等。试题设计严谨，注重细节，确保考核结果真 实反映学员的学习成果。
严肃考核二
总结词
实践、操作、应用
详细描述
严肃考核二侧重于实践操作和应用能力的考核，主要涉及临床实践、药品使用、 护理技能等方面。考核过程中注重对操作规范和临床思维的考察，以评估学员的 实际工作能力。
严格遵守行业规范，培养医务人员的严谨态度 和良好的职业作风，确保医疗服务的安全与质 量。
推动医疗行业的持续发展
通过“三基三严”培训，培养更多具备高素质 、高水平的专业医务人员，为推动医疗行业的 持续发展提供人才保障。
02
基础知识篇
基础知识一
总结词
重要概念与理论
详细描述
介绍基础知识的核心概念和相关理论，如医学、药学、护理学等领域的基本 概念、原理和方法。强调对这些理论的理解和掌握，为后续的实践操作打下 基础。
严肃考核三
总结词
综合、分析、创新
详细描述
严肃考核三着重考察学员的综合分析能力和创新能力，试题设计多以病例分 析为主，要求学员在面对实际问题时能够灵活运用所学知识，提出合理的解 决方案。
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三基三严培训记录
“三基三严”培训记录
“三基三严”培训记录
病历书写的基本原则和要求（之三）
各种病历资料严禁丢失和缺损
病历记录内容完整:
1、病人病情；
2、所进行的检查、诊断、治疗等；
3、医务人员的分析；
4、对患者或
家属的告知。
每次记录应尽可能详细、具体。
各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/”，不得空格。
病历书写的基本原则和要求（之四）
客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。
不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性
错字句必要时及时重写。
审查、修改要保持原记录清晰可辨。
病历书写的基本原则和要求（之五）
严肃性规范性
使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和内容按照《病历书写规范》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。
各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。
规范使用汉字，标点正确，杜绝错
字。
疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（《中
医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效标准》）及新版教科书，中药名称按照新版药典。
各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。
病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性
修改原则和要求
1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。
谁决定，谁修改。
上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。
时限原则上要求在72h以内；
2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；
3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。
二、重视医疗文书的证据作用
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。
病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易
找到的证据。
病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行
不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。
发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情
况
笔迹问题
如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。
决不能代签
名。
出院记录
1、出院医嘱不具体。
对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不作明确交待。
2、出院医嘱与患者住院情况不符。
如伤口愈合不好写成Ⅰ期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。
3、手术名称书写不规范、不确切。
如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
病历涂改
1、修改不按《规范》，造成患方、鉴定人员、法院质疑。
2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题,因小失大。
3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。
医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况
“三基三严”培训记录
“三基三严”培训记录。