血管造影及支架置入手术同意书

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脑血管造影手术知情同意书

汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。

根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。

1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。

全麻意外可导致患者死亡、植物人。

2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。

3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。

脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。

4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。

有时需手术处理。

5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。

有时需手术取出。

6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。

目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。

7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。

8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。

9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。

10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。

11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。

12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。

本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。

医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。

下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书

下肢动脉造影检查及支架植入术治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：下肢动脉严重狭窄或闭塞，经讨论可行介入诊治，以指导进一步诊治方案，改善患者临床症状。

拟定于年月日在麻醉下行下肢动脉造影及支架植入术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。

2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等，必要时需外科手术。

3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。

4.10%可能手术不成功，治疗无效或病情加重。

5.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。

6.其他一些无法预料的并发症及不良反应，20%可能肾功能恶化。

7.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。

8.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。

我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊治，并承担医疗风险。

并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。

患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。

血管造影知情同意书

血管造影知情同意书根据医院规定，为确保患者对血管造影手术的知情同意，特制定本知情同意书。

在您接受血管造影手术之前，请仔细阅读以下内容，并在确认理解后签署同意书。

手术目的和过程血管造影是一种通过注射特殊药物，使血管显影并进行评估的医疗手术。

该手术旨在帮助医生查看和评估您的血管系统，以便提供最佳的诊断和治疗方法。

在手术过程中，医生将在您身体的特定部位注射造影剂。

造影剂将通过血液循环进入您的血管系统，从而使血管在X光或其他影像设备上可见。

医生将根据这些影像来评估您的血管状况。

潜在风险和并发症尽管血管造影手术受过精心设计并由经验丰富的医生执行，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 过敏反应：有些人对造影剂可能会出现过敏反应，包括皮肤发红、呼吸急促、恶心等。

在极少数情况下，严重的过敏反应可能导致休克。

2. 血管破裂：注射造影剂时，极少数情况下可能发生血管破裂。

这可能需要进一步的治疗，包括手术或介入措施。

3. 血栓形成：造影剂注射过程中，有时可能引起血栓形成。

这可能会导致血流受阻，在严重情况下可能导致组织缺血或坏死。

4. 辐射暴露：血管造影过程需要使用X光或其他辐射设备来获取影像。

尽管使用的辐射水平较低，但长时间暴露可能增加罕见的辐射相关风险。

请注意，上述的风险和并发症仅代表一部分可能的情况，实际发生的风险可能因个体差异而异。

术前准备和注意事项在决定接受血管造影手术之前，请务必告知医生以下信息：- 对造影剂或其他药物有过敏反应的历史。

- 正在服用的任何药物，包括处方药、非处方药和补充剂。

- 有没有患过任何肾脏病、心脏病或其他慢性疾病。

您在手术前一天通常需要空腹，并按医生的指示停止服用特定的药物。

此外，请遵守医生给出的其他术前准备指导。

同意书我已仔细阅读并理解了血管造影手术的目的、过程、潜在风险和并发症，以及术前准备和注意事项。

我已有机会提问并获得了满意的解答。

本知情同意书是我自愿签署的，并且我清楚地理解我可以随时撤销同意。

脑血管造影同意书

4.腹股沟部形成血肿压迫下肢血管神经，形成下肢坏死。
5.手术伤及血管，导致血管破裂，大出血脏器损伤。
6.手术中间血管痉挛，需要药物治疗。
7.全身或局部感染，需要药物治疗。
8.因血管变异大无法实施造影术，费用照收。
9.术中出现动脉夹层需要进一步治疗可能。
10.其他难以预料的意外。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行。由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术，请履行签名手续。
家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医ຫໍສະໝຸດ 签字：201年10月7日
中心医院全脑血管造影同意书
科室外三床号G1门诊号--住院号1115983
姓名冀运性别男年龄64岁职业住址商州区
术前诊断：蛛网膜下腔出血(动脉瘤破裂)
拟行手术名称：全脑血管造影术
术中和术后可能发生的常见并发症及意外情况：
1.造影剂过敏，麻醉过敏。
2.导管导丝断裂，需要手术取出。
3.造影中间形成血凝块，导致脑梗塞，或再次出血。

支架植入术知情同意书

梗阻性黄疸引流和胆道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断：：本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。

手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。

1. 上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。

2. 术后出现引流管内渗血、胆漏；3. 术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；4. 术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；5. 术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能未能改善；6. 术中因为胆管条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；7. 支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；8. 肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；9. 术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；10. 出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命； 11. 术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；12. 病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；13. 如果患者存在高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、房颤等严重内科疾病可能加重上述情况的发生或降低治疗效果；14. 其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。

15. 植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；以上可能发生的情况，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用，并愿意接受胆汁引流或/和支架置入术请签订知情同意书。

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书

脑血管造影（DSA）及介入治疗手术知情同意书宿迁市第一人民医院江苏省人民医院宿迁分院检查或介入手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号病情介绍和治疗建议：患者拟诊断为，需要在麻醉下进行手术。

手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他手术潜在风险告知：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。

二．造影检查可能出现的风险：1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。

3.感染（包括局部和全身）。

4.急性心肌梗死。

5.急性心衰、休克。

6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。

7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8.导管断裂、打结。

9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。

10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。

11.穿刺不成功。

12.手术中血管痉挛。

13.手术引起动脉夹层或血管破裂。

14.放射线可能造成损伤。

15.手术过程中形成假动脉瘤。

三．介入手术可能出现的风险：1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。

心血管造影及介入治疗知情同意书二

***医院
心血管介入手术知情同意书（二）
科别姓名性别年龄床号住院号
一、术前诊断：
既往重大疾病史：
拟行检查和手术名称（请在拟行项目上打√）
□1、心内电生理检查□5、安装植入型心律转复除颤器（ICD）
□2、经导管射频消融术□6二尖瓣球囊扩张术、
□3、安装临时心脏起搏器□7、心脏再同步化治疗
□4、安装永久心脏起搏器□8、其他
向患者或家属或代理人交待手术中或术后可能出现的并发症及手术风险
□1、过敏反应（包括造影剂、麻醉剂及其他药物）
□2、严重心律失常（如室性心动过速、心室颤4、心脏穿孔、心脏破裂、心包填塞
□ 5、出血（包括动脉或静脉大出血）和局部血肿
□6、气胸、血气胸
□7、导管断裂、打结及其他损伤
□18、抗房颤功能起搏器只能够预防和减少房颤大作，并不能根治房颤
□19、起搏器电极脱位，囊袋破溃，感染，需要起搏器移位或二次手术
□ 20、起搏器异物植入排异反应滤器移位或滤器内血栓形成
□ 21、其他若存在房速或房扑，为本次手术无法解决，由此造成的费用由患者及家属承担
以上各项可致重要脏器功能受损，重者可危及生命。
□8、穿刺局部损伤及动静脉瘘等
□9、血栓栓塞（脑、肺、肢体等）
□10、起搏电极导线移位
□11、手术累及心脏传导系统造成房室传导阻滞
□12、射频消融术后不成功或术后复发
□13、急性心衰、休克
□14、血管迷走反射
□15、部分患者心功能改善可能不明显
□16、心脏起搏器并不能对室颤、室速等发挥治疗作用
□17、ICD并不能预防所有的死亡事件
特殊（高值）耗材：
二、替代医疗方案及风险：
您对上述交代的问题是否理解

脑血管支架植入知情同意书

脑血管支架植入知情同意书脑血管支架植入知情同意书尊敬的病人：您好！经过全面的医学检查和诊断，您的疾病需要进行脑血管支架植入手术。

在您决定接受手术前，请您认真阅读本知情同意书，以便充分理解手术的相关信息、风险和可能的后果，同时也更好地保障您的知情权、选择权和隐私权。

一、手术目的和方法手术目的：通过脑血管支架植入，可以恢复或改善脑血管条件，预防和治疗脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑动脉狭窄、脑出血等），达到保护神经功能和延长生命的效果。

手术方法：在麻醉下，通过切口或穿刺技术将脑血管支架输送到目标血管内，依靠自身的设计特点完成血管的支撑和修补，改善血流动力学和控制血管形态，从而达到治疗或预防血管病的目的。

手术时间和复苏时间不固定，通常为1-3小时。

二、手术风险和并发症任何手术都有一定的风险和并发症，脑血管支架植入手术也不例外。

请您认真阅读以下内容，了解可能存在的风险和并发症：1.麻醉风险：麻醉药物可能引起呼吸和心跳等生命体征的改变，严重的情况可能危及生命。

但是，国内外麻醉技术水平、药物安全性和监测设备已经得到很大提升，使得麻醉风险已经降低到最低限度。

2.动脉穿刺风险：如果手术需要动脉穿刺，则可能出现出血、血肿、血栓、血管损伤等情况，甚至需要进行紧急手术或支架再次植入。

3.支架植入风险：支架在输送、展开和落定过程中，可能导致血管病变的恶化、血流受阻、支架脱落或移位、血管破裂、出血、脑梗塞等情况，需要紧急处理或二次手术。

4.放射线辐射风险：脑血管支架植入手术使用了X光技术来引导操作过程，因此可能给患者带来一定的放射线辐射风险。

不过，现代化的设备和技术已经尽量降低了放射线的剂量和时间，使得辐射风险已经大大降低。

5.其他风险：可能包括感染、过敏、恶心、呕吐、头痛、肌无力、抽搐、意识丧失、认知损害等情况，需要根据具体症状订制相应的处理措施。

三、术后注意事项及后遗症手术后需要您注意以下事项：1.定期进行复查：根据医生的建议，需要进行定期的颅内血管造影和MRI等检查，以确保支架稳定和恢复情况。

眼底血管造影患者知情同意书

眼底血管造影患者知情同意书
1、眼底血管造影是诊断眼底疾病，指导激光治疗的一种方法，造影剂是荧光素钠，吲哚青绿，经肘静脉注射，该药无毒性，较安全。

2、对本品及碘过敏者，过敏体质，严重心、肝、肾功能不全，妊娠、哮喘、有扩瞳禁忌者不宜进行此检查，造影前务必提供病史。

3、注射药物前做碘过敏试验，无异常反应后，静脉推注造影剂。

4、注射造影剂后，少数病人的发生恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、虚脱、过敏性休克等，会给予对症用药，但仍可能发生意外，影响造影效果。

5、造影剂可使患者眼巩膜、皮肤黄染，小便发黄，24小时基本排空，多喝水可加快排泄。

6、检查后观察30分钟方可离去，离院后如有不适，请立即就近医院诊治。

7、上述情况患者已经了解，对造影剂引起的不良反应和意外已经知晓，万一发生意外患者及家属能够理解，并接受本次检查。

主动脉、腹部动脉造影支架置入术手术同意书主动脉夹层手术同意书模板

手术同意书病人姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：拟行手术:主动脉,腹部动脉造影+支架置入术1,医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗地必要性。

2,施行该手术存在地风险及可能发生地意外与并发症:疾病诊断明确，有手术适应症,但手术有一定地并发症率及死亡率，请患者家属慎重考虑。

根据您地病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下简称操作）。

该操作是一种有效地检查或治疗手段，一般来说。

该操作与麻醉是安全地，但由于此项操作具有创伤性与风险性,因个体差异及某些不可预料地因素，术中与术后可能会发生意外与并发症。

现告知如下, 包括但不限于：1 .麻醉意外2.造影剂过敏3.穿刺部位出血，感染4.大血管损伤,导致大出血, 局部夹层，假性动脉瘤，动静脉屡形成5.心脑血管意外，如心跳，呼吸骤停,脑溢血6.导管, 导丝断裂留置体内或需手术取出7.术中,术后血栓形成或原有血栓脱落游走，导致脑梗塞（致瘫痪，长期昏迷,死亡），心肌梗塞（致心衰,死亡），肺梗塞（致呼吸衰竭，死亡）等8.术中，术后动脉病变破裂出血，病变加重，抢救无效，甚至死亡9.支架释放不满意，支架移位10. 支架置入后前端侧漏，需再次支架置入或者外科手术治疗11 .支架远端与主动脉连接处再破裂,或形成再破口12.支架内漏导致假腔压力过大,致主动脉破裂，死亡13 .支架膨入假腔，严重时支架变形移位，扭曲，塌陷，主动脉血流阻断，甚至死亡14 .支架移位造成主要血管闭塞，引起相应供血区缺血，如脑缺血,脑梗塞15.支架解体16.术中封堵左锁骨下动脉，导致头晕,无力, 左上肢冷，远端肢体缺血坏死，脑后循环缺血，引起严重并发症17 .覆膜支架会遮盖脊髓动脉开口，可能导致相应节段脊髓供血障碍，引发截瘫，甚至永久性瘫痪18 .术后再次出现破裂夹层,无法介入治疗，需手术治疗.19.支架置入后病情加重，主动脉继续逆向撕裂,进展为A型夹层20.过度灌注引起脑出血，脑肿胀（致瘫痪，昏迷，死亡）21 .其它不可预知意外大局部反响与意外经处理都会很快恢复。

血管造影同意书

术后再狭窄、血栓形成、动脉栓塞，缺血加剧，7：栓塞性并发症，8：过敏反应，9：导管和导丝
打结、断裂，10：支架或滤器不能释放、脱落、移位，11：手术不成功，12：其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
□各种血管的狭窄或闭塞；
□不明原因的缺血或淤血；
□其它
三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况：
1：出血，2：感染，3：严重的心、脑、肾病变，4：血管损伤、破裂，5：动、静脉并发症，6：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：年月日

PCI术同意书

冠脉造影（CAG）及介入治疗（PIC）术前知情同意书
姓名：性别：男年龄：62岁住院号：
术前诊断：1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级 2.高血压病2级（极高危组） 3.陈旧性脑梗死
拟行手术名称：冠脉造影，必要时PCI术
麻醉方式：局麻
术中及术后可能发生的意外及并发症：
1.麻醉意外，过敏反应，肝肾功能损害。

2.穿刺部位出血、血肿、腹膜后血肿、血栓形成、动静脉瘘、假性动脉瘤。

3.重要脏器栓塞、急性梗死，心包填塞，休克，严重时危及生命。

4.严重心律失常：室速、室颤，房室传导阻滞，心跳骤停等，需要安装起搏器（费用自理）。

5.导管打结、断裂，支架脱载、支架释放失败，支架内血栓形成。

6.术后再狭窄。

7.冠状动脉夹层、破裂、穿孔等，严重时危及生命，必要时急诊外科手术。

8.术后感染。

9.其它无法预料的意外。

尽管我们采取了严格的措施，但仍有发生上述情况的可能，存在一定的手术风险，甚至造成病人的死亡。

发生上述情况我们会采取积极的措施，术中抢救不再通知家属，但由此发生的一切费用将由患者承担，请患者及家属慎重考虑，若同意手术，愿意承担手术风险，请签字为证。

参与沟通的患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
年月日。

全脑血管造影术同意书

成都市第一人民医院全脑血管造影术知情同意书患者姓名:性别:年龄:科室及病区:神经内科病区床号:住院号:尊敬的患者、患者家属或授权委托人:您好!患者现患有疾病:,根据目前病情可以行可选择以下方案:CT脑血管成像全脑血管造影术在向患方说明全脑血管造影并告知利弊后,患方基于当前病情需要,经慎重考虑,同意行全脑血管造影术。

就患方选择的治疗方案,特告知可能出现以下一些风险或意外情况,但不常规的风险可能没有在此完全列出:①麻醉药物或(和)造影剂过敏;②导管、导丝断裂;③穿刺点血肿、感染、假性动脉瘤等;④血管损伤导致出血,粥样斑块脱落导致脑梗塞;⑤造影剂对肾功能损害;⑥血管痉挛;⑦出现其它系统并发症;⑧手术失败其它难以预料的意外情况我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生,但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。

一旦发生上述风险或意外情况,我们将会采取积极应对措施,但可能导致实际费用较预计费用明显增加,医保病人会使用非医保类药物或材料,需要病人自付。

告知人签名:签名日期:年月日患方意见:1.医务人员已告知我所选择的全脑血管造影术检查可能发生的风险和意外情况,且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题。

2.我理解任何手术/治疗都存在风险,我自愿承担因手术/治疗带来的不良后果。

3.我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗,但未许诺诊治百分之百成功。

5.我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

6.我明白我签署此知情同意书是告知我病情,我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益,不意味着医院免责。

因此:我○同意○不同意行全脑血管造影术治疗我○同意○不同意使用压迫器患者签名:患者家属或受托人签名:与患者关系: 患者无法签名的原因:签字日期:年月日。

医院知情同意书-内镜下支架置入知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；

脑血管支架植入知情同意书

脑血管支架植入知情同意书科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：先生/女士：根据您的病情及化验检查结果分析，我院认为应进行脑血管支架植入手术治疗。

由于病情及个体差异，依据现有医学技术条件，施行手术可能出现无法预料或不能防范的风险，导致病情加重或危及生命，甚至全力抢救仍不能完全避免发生不良后果。

为了充分尊重和保护您的合法权益和健康安全，我们就对您的病情所定手术治疗方案的优缺点或风险告知如下，请您认真阅读，井在听取医生认真讲解后，做出适当的选择，以便及时治疗。

如果您对相关情况尚不清楚，请与主管医师反复交流病情，直至您对手术前后的各种问题有充分的了解，否则请您不要在手术知情同意书上签字。

谢谢合作。

1、基本情况告知：1.1术前诊断：1.2拟行手术名称：1.3拟行麻醉方式：1.4拟行手术时间：1.5拟行手术医师：2、手术适应症及意义：支撑狭窄血管，改善大脑供血，防止斑块脱落。

3、并发症或风险：1.麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命。

2.造影剂过敏及中毒反应，患者出现荨麻疹、血压下降、失明、肝肾功损害、瘫痪、甚至呼吸、心跳骤停危及生命。

3.术中血管硬化迂曲，导管无法到位，造影或支架术无法完成，但可能产生一定材料费及手术费。

4.术中血管内班块脱落，导管内血栓形成致颅内新的梗塞灶，可能出现昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。

5.术中、术后血管痉挛，脑水肿加重，病情恶化。

6.术中血管夹层无法完全闭合，需要行二次手术。

7.术中、术后支架内急性血栓形成，病变血管闭塞导致严重神经功能障得，如昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。

8.术后发生脑过度灌注损伤，脑出血，脑水肿，病情恶化甚至危及生命。

9.术中、术后支架移位、塌陷、断裂等。

10.术中发生心动过缓或心跳骤停，危及生命。

11.术后血管狭窄残余、复发，需二次治疗。

12.术后需长期抗血小板聚集治疗、有术后再狭窄可能。

13.术后穿刺部位出血，形成假性动脉瘤或静脉瘘。

支架植入同意书_1_

经治医师：主管医师:
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.

DSA和支架同意书

C688514 焦同喜男57
神内839
CI
DSA脑血管造影术及支架置入术
1、穿刺部位出血、血肿、感染或损伤血管及神经。

2、药物过敏反应：包括皮肤过敏、肺水肿、窒息、肾功能损伤等，严重时有生命危险。

3、心、脑血管意外。

4、麻醉意外。

5、血管内血栓形成、血管内膜损伤、剥脱，血管穿孔、破裂、血管瘤，血管夹层或假性动脉瘤，动静脉瘘。

6、胃肠道粘膜糜烂、溃疡，消化道出血。

7、肝、肾功能损伤或衰竭。

8、血管内血栓或斑块脱落，造成其它脏器栓塞。

9、感染、脓肿、败血症、感染性休克。

10、无法明确诊断。

11、其它罕见并发症。

12、极少数情况下有生命危险。

13、支架放置困难或失败。

14、支架移位、脱落。

15、支架长度不够需置入多个支架。

16、支架置入后再狭窄或闭塞。

17、术后高灌注、头痛、脑出血。

18、术后血管痉挛导致脑梗塞。

耽误诊断,延误治疗。