骨髓穿刺术教案

骨髓穿刺术教案

骨髓穿刺术（bone marrow aspiration）是通过抽取骨髓作细胞学、细菌学或寄生虫检查的的一种常用诊断技术。

【学时数】

2学时

【目的要求】

1、掌握骨髓穿刺术的适应症、禁忌症、并发症

2、掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤

3、掌握骨髓穿刺术穿刺点

4、掌握术前准备内容

5、掌握无菌操作原则

【教学内容】

骨髓穿刺术的概念，适用症及禁忌症，术前需要做的相关事项，穿刺点的选择与患者应处于的体位，术前麻醉注意事项，具体操作过程及术后处理，术前、术中、术后注意事项，骨髓穿刺术成功的指标。

【教学手段】操作示范+辅导练习

【授课对象】临床实习生、住院医师

【教学重点】骨髓穿刺定位及手法

【教学方法】

1、场景模拟，讲解与示范相结合，对重点难点内容进行分解示范。

2、启发式教学，通过提问促进学生进行思考，培养解决问题的能力。

3、分组练习，个别辅导，解答疑问。

【教学步骤】

【教学具体内容】

【适应证】

1.各类血液病的诊断及疗效评价；

2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常协助诊断；

3.不明原因发热可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等获得病原学证据；

4.部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓受累、骨髓转移瘤等；

5.了解骨髓造血功能，指导抗肿瘤药物及免疫抑制剂的使用；

6.骨髓干细胞培养或骨髓移植供者采集骨髓。

【禁忌证】

先天性/获得性血友病及弥漫性血管内凝血等出血倾向的患者。

【器械准备】

骨髓穿刺包（包括骨穿针1枚、消毒纱布、弯盘1个）、无菌手套2副、弯盘1个、利多卡因注射用5ml：0.1g一支、10ml或20ml的干燥注射器各若干、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、棉签1包、胶布1卷、玻片、标本盒，根据送检标本项目决定是否准备骨髓培养瓶、肝素钠采血管、EDTA采血管。

【术前准备】

1．详细了解病史，向患者和（或）法定监护人详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症，需简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。并发症包含：

1)局麻药过敏风险，包括皮疹及过敏性休克；

2)局部穿刺点感染或通过穿刺点导致的败血症；

3)局部穿刺部位出血及血肿；

4)情绪紧张诱发的心脑血管意外；

5)疾病因素或人为因素导致的穿刺失败，需反复穿刺或进一步行骨髓活检；

6)穿刺针折断；

2．阅读实验室检查结果，确认凝血功能良好；

3．核查器械、消毒用品准备是否齐全；

4．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】

1. 体位：髂前上棘或胸骨穿刺取仰卧位，髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位，棘突穿刺取侧卧位或坐位。

2．穿刺点定位：①髂前上棘穿刺点，在髂前上棘后1～2cm处；②髂后上棘穿刺点，在骶椎两侧，臀部上方突出处；③腰椎棘突穿刺点，一般取第3、4腰椎棘突；④胸骨穿刺点，在胸骨柄或胸骨体相当于1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm），严防穿通胸骨，发生意外，由于胸骨骨髓液含量丰富，适于其它部位穿刺失败或肥胖患者。

3.消毒：用碘伏在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，消毒3次，每次直径小于上一次。解开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅、干燥，有无倒刺，并铺消毒孔巾。

4.局部麻醉：以2%利多卡因作局部皮下、皮内直至骨膜进行多点浸润麻醉。

5.骨髓穿刺：将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上，取决患者体型（通常髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1cm）。术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入（胸骨穿刺应与骨面成30º～40º角）旋转进针，缓缓钻入骨质至阻力感消失，穿刺针能固定在骨内不摇摆，示针尖已达骨髓腔。

6．取骨髓液：拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓。接上10ml或20ml的干燥注射器，缓缓用力抽吸。患者此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.1～0.2ml即可，将骨髓液滴于载玻片上，立即涂片数张，以免发生凝固。作骨髓细菌培养，则应抽取1～2ml送检，并根据是否送检流式免疫分型、培养细胞染色体分型及血液病融合基因及基因突变筛查抽取肝素钠管及EDTA管。

7．如未能抽出骨髓液，可能是针腔被堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，可换另一穿刺部位，反复穿刺未能抽取骨髓液，进一步行骨髓活检。

8．抽毕，插入针芯后拔针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，按压1～2分钟，胶布固定。

【术后处理】

观察患者一般情况及交代注意事项：保持纱布敷料干燥，如有渗血交代术者更换纱布。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。【注意事项】

1．严格执行无菌操作，避免发生骨髓炎。

2．穿刺针和注射器必须干燥，以免发生标本溶血。

3．穿刺时用力不宜过猛，尤其是胸骨穿刺时。

4．针头进入骨质后避免摆动过大，以免断针。

5．一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。

6．骨髓造血组织分布不均，有时需多次从不同部位抽取骨髓液检查，方能协助诊断。

7．多次干抽时应进行骨髓活检。

8．穿刺时应注意观察患者面色、脉搏、血压，如发现患者精神紧张、大汗淋漓、脉搏快等休克症状时，立即停止穿刺，并作相应处理。

9．穿刺后注意局部有无出血，一般静卧2～4小时。