临床科室医疗质量管理实施细则
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
临床医技科室综合质量考核实施方案
临床医技科室综合质量考核实施方案为进一步完善院科两级管理考核体系，切实加强临床医技科室管理水平，形成自我管理、自我约束的科室管理长效机制，实现临床医技科室医疗质量和医疗安全持续改进目标。
结合我院工作实际，特制定本方案。
一、目标（一）整合相关职能部门对临床医技科室的监管、考核标准，形成更加系统化的监管、考核体系。
（二）建立质控基金，加大考核奖惩力度，强化科室管理执行力，形成科室自我管理、自我约束机制。
（三）建立院科两级医疗质量和医疗安全持续改进长效机制，科室质控工作达到制度化、常态化。
二、考核对象及范围（一）考核对象：所有临床医技科室。
（二）考核范围：医疗质量、护理质量、感控质量、药事质量、科教质量。
三、建立临床医技科室综合质量考核组织（一）考核领导组组长：杨明辉成员：李明晶李如亮余晓芳罗春海杨建叶海涛苏永惠李云芳刘仑江主要职责：负责考核工作的领导，审定考核方案，指导和监督考核工作。
（二）考核管理组组长：李如亮副组长：余晓芳成员：杨建苏永惠李继仙李凤芬章琼芬张金辉晁洪兴李云芳李少平张永芳杨尧琳徐育军邱国清主要职责：负责考核方案的起草，考核标准的制定，考核意见的汇总，奖惩措施的落实，持续改进考核工作。
以及对考核工作进行指导、协调。
（三）医疗质量考核组组长：杨建成员：李建芳李金辉褚丽秀各临床床医技科室主任及医疗质控员主要职责：负责定期开展临床医技科室医疗质量考核工作。
（四）护理质量考核组组长：苏永惠成员：李谊梅各临床医技科室护士长主要职责：负责定期开展临床医技科室护理质量考核。
（五）感控质量考核组组长：李继仙成员：各临床医技科室医院感染管理小组成员。
主要职责: 负责定期开展临床医技科室感控质量考核。
（六）药事质量考核组组长：杨尧琳成员：岳瑞英主要职责：负责定期开展临床医技科室药事质量考核。
（七）科教质量考核组组长：李建芳成员：褚丽秀各临床医技科室教学秘书主要职责：负责定期开展临床医技科室科教工作考核。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院医疗质量管理制度及实施办法。
一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。
二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及科室各种登记本中。
三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。
四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。
（一）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。
1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设备、药品等管理工作。
定期检查急救药品、急救器材准备情况及“绿色通道”畅通情况，定期组织急诊抢救演练，提高医院应急能力。
2．规范手术科室管理。
各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围手术期管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证手术质量。
（二）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。
1．对新入院的患者，接诊医师需及时作出处理，并做好病程记录工作，严格落实交接班制度和查房制度。
2．对急危重症患者，要做好抢救工作，抢救时需有住院总医师或副主任及以上医师在场指导抢救工作，确保抢救质量，并及时报告医务部。
3．对于病情疑难、复杂，不能及时确诊或有效治疗的患者，各科室需严格执行疑难、危重病例讨论制度，必要时请外援专家参加讨论。
4．对于“三无”患者，各科室需按照医院无主患者就医管理的相关规定进行医疗救治工作，畅通绿色通道，保证救治质量。
（三）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”质量管理工作。
医疗机构临床实验室管理实施细则
医疗机构临床实验室管理实施细则第一章总则第一条为加强我省医疗机构临床实验室的建设与管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构临床实验室管理办法》，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条本办法适用于医院、门诊部、诊所、妇幼保健院(所)、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、性病、结核病防治院(所)、体检中心、疗养院、独立检验所等已注册登记的医疗机构。
第三条本细则所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，为临床提供医学检验服务并出具检验报告的实验室。
第四条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。
第五条省卫生厅负责全省医疗机构临床实验室的监督管理工作，县级以上卫生行政部门负责辖区内医疗机构临床实验室的日常监督管理工作。
卫生行政部门可委托临床检验中心或专业质控中心等机构进行监督管理。
第二章临床实验室管理一般规定第六条卫生行政部门在核准医疗机构的医学检验科诊疗科目登记时，应当明确医学检验科下设专业，即临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床血液学和体液学检验、分子生物学检验等。
医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设临床检验项目，提供临床检验服务。
新增医学检验科下设专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，应当按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理变更登记手续。
PCR、HIV、放免需实行准入的临床检验技术按有关规定通过验收合格后方可开展检测工作，相关工作人员须持证上岗。
县级以上医疗机构、体检中心、独立检验所开展的检测项目须报我省临床检验中心备案(备案表附后);县级以下医疗机构开展的检测项目均须报设区市临床检验中心或设区市卫生行政部门指定的有关机构备案。
第七条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要。
某医院科室医疗质量考核细则
某医院科室医疗质量考核细则1. 背景介绍随着医疗技术的不断发展，医院科室的医疗质量也日益受到关注。
为了提高医院科室的医疗质量，某医院制定了科室医疗质量考核细则，并逐步推行实施。
本文将详细介绍某医院科室医疗质量考核细则的内容和考核方法。
2. 考核内容某医院科室医疗质量考核细则主要包括以下几个方面：2.1 门诊服务考核门诊服务考核主要评估医生对患者的诊断能力、治疗技术和沟通能力等。
具体考核指标包括就诊时间、医生满意度、门诊医疗纠纷率等。
住院服务考核主要评估医生对住院患者的治疗和护理水平。
具体考核指标包括住院医生满意度、手术成功率、住院感染率等。
2.3 医疗质控考核医疗质控考核主要评估科室医疗质量管理的能力和效果。
具体考核指标包括对重大骨折病人的手术治疗成功率、对急诊患者的应急反应时间等。
专科技术考核主要评估医生在各个专科领域的技术水平。
具体考核指标根据科室特点而定，例如手术科室可考核手术成功率，放射科室可考核影像诊断准确率等。
3. 考核方法某医院科室医疗质量考核细则采用定量和定性相结合的方法进行考核，具体包括以下几个环节：3.1 数据收集和统计医院科室通过收集和统计相关数据，如门诊就诊量、手术病例数、患者满意度调查结果等。
3.2 定量评价根据收集到的数据，医院科室对考核指标进行定量评价，如计算平均就诊时间、手术成功率等。
3.3 定性评价除了定量评价外，某医院科室还进行定性评价，通过患者满意度调查、专家评审等方式对医生的技术水平和服务态度进行评价。
3.4 考核结果反馈和整改根据定量和定性评价结果，医院科室对考核结果进行反馈，并制定相应的整改措施，进一步提升医疗质量。
4. 考核结果应用某医院科室医疗质量考核结果将应用于以下几个方面：4.1 绩效考核医院将根据科室医疗质量考核结果进行绩效考核，为医生提供激励和奖励，同时也帮助医院管理层评估科室的工作表现。
4.2 改进管理考核结果可以为医院科室提供改进管理的依据，有助于发现问题和短板，并及时采取措施进行改进。
临床科室工作制度细则
临床科室工作制度细则一、总则第一条为了规范临床科室的工作流程，提高医疗服务质量和患者满意度，根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》和《医疗机构管理条例》，制定本细则。
第二条本细则适用于临床科室的各项工作，包括病案管理、诊疗流程、医疗质量控制、医患沟通、药品管理、感染控制等。
第三条临床科室应当坚持以患者为中心，以提高医疗质量为核心，严格执行医疗操作规程，确保患者安全，提供优质医疗服务。
二、病案管理第四条临床科室应当建立健全病案管理制度，确保病案的真实性、完整性、准确性和及时性。
第五条临床科室应当指定专人负责病案管理，对病案进行归档、编号、存放和借阅等操作。
第六条临床科室应当根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行病案书写，要求字迹清晰、表述准确、内容完整。
第七条临床科室应当加强对病案的质量控制，对病案进行定期审查，对存在的问题进行整改。
三、诊疗流程第八条临床科室应当根据患者病情，制定合理的诊疗方案，并严格执行。
第九条临床科室应当加强患者就诊流程的引导和管理，提高就诊效率，减少患者等待时间。
第十条临床科室应当加强对患者的沟通和解释工作，确保患者了解自己的病情和治疗方案。
第十一条临床科室应当加强对医疗设备的维护和管理，确保设备的正常运行，提高诊疗效果。
四、医疗质量控制第十二条临床科室应当建立健全医疗质量控制制度，对医疗质量进行监测、评估和改进。
第十三条临床科室应当加强对医疗差错的识别和处理，对发生的医疗差错进行记录、报告和分析，采取有效措施防止再次发生。
第十四条临床科室应当加强对医疗事故的预防和处理，对发生的医疗事故进行记录、报告和处理，保护患者的合法权益。
五、医患沟通第十五条临床科室应当加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
第十六条临床科室医务人员应当尊重患者的意愿和权益，耐心倾听患者的主诉和需求，提供针对性的解释和指导。
第十七条临床科室应当加强对患者健康教育的力度，提供健康宣传资料，开展健康讲座和个体化健康指导。
医疗质量管理实施细则
医疗质量管理实行细则第一章医疗质量管理组织第一条医疗质量旳主体—医生，坚持人人参与质量控制旳原则，承担质量责任纳入质量管理体系。
第二条建立一种合理、完整旳医疗质量管理体系包括院级旳质量管理委员会、医疗质量督导组、机关旳质量职能部门、科室质控小组以及各级医务人员个体质量管理等多层组织和网络。
白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系第三条医院质量管理委员会重要职责：1.明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术原则。
2.研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量旳实行状况，制定医疗质量原则。
3.监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例旳诊治工作。
4.负责院内医疗纠纷旳技术鉴定，提出处理意见。
5.建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价制度，组织对医务人员旳消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。
6.宣传贯彻有关医院感染管理法规。
7.研究、制定加强医院感染控制旳措施。
8.负责建立档案管理机构，制定档案管理工作原则。
第四条医疗质量督导组成员：院领导、机关旳质量管理职能部门及有关专业技术专家等构成。
职责：重要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查成果及时反馈给科室，并定期复检；客观精确地评价终末质量和服务效果；严格实行奖惩；适进调整监控目旳和措施。
第五条机关旳质量管理职能部门重要指医务科、护理部，另一方面与质量有关旳管理部门可根据详细状况协同参与。
其职责重要在质量控制中起着上传下达、制定政策及原则、组织协调与监督考核等工作。
第六条各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可替代质控小组），其职责根据医院规定制定本科室发展规划和详细实行旳年度计划，并负责监督贯彻。
第七条各级医务人员个体质量管理，严格规定按照多种技术操作规程和多种规章制度、法律法规执行，同步是院、科两级年度计划实行旳详细人,有责任、有义务监督医疗质量活动中存在旳问题。
临床科室质量管理制度
临床科室质量管理制度一、总则第一条为了提高我院临床科室的医疗质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我院临床科室的医疗质量管理工作，包括诊疗活动、医疗安全、医疗技术、医疗服务等方面。
第三条我院临床科室应当坚持“以患者为中心”的原则，全面提高医疗质量，保障患者安全，促进医院健康发展。
二、组织管理第四条成立临床科室质量管理领导小组，负责临床科室质量管理工作。
组长由科室负责人担任，成员包括科室全体医务人员。
第五条临床科室质量管理领导小组负责制定本科室质量管理计划、方案和措施，组织实施，监督考核，持续改进。
第六条临床科室应当设立质量管理专员，负责日常质量管理工作的组织实施，及时发现问题，提出改进措施。
三、诊疗活动质量管理第七条临床科室应当严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度等。
第八条临床科室应当加强诊疗活动中的环节质量管理，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
第九条临床科室应当重视病历书写质量，确保病历资料的真实性、完整性和规范性。
第十条临床科室应当加强药品、医疗器械的使用管理，严格执行抗菌药物分级管理制度，保障患者用药安全。
四、医疗安全质量管理第十一条临床科室应当加强医疗安全管理，预防医疗事故的发生，及时处理医疗纠纷。
第十二条临床科室应当建立健全临床危急值报告制度，确保危急值及时报告、及时处理。
第十三条临床科室应当加强患者安全教育，提高患者的安全意识，预防患者跌倒、压疮等意外事件。
五、医疗技术质量管理第十四条临床科室应当根据科室功能任务和技术能力，开展相应的医疗技术。
第十五条临床科室开展医疗技术应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
第十六条临床科室应当加强医疗技术培训，提高医务人员的技术水平，确保医疗技术的安全性和有效性。
六、医疗服务质量管理第十七条临床科室应当加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，满足患者需求。
临床科室医疗质量安全管理考核细则
临床科室医疗质量安全管理考核细则临床科室医疗质量安全管理是医院管理工作中至关重要的一项工作，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
为了确保临床科室的医疗质量安全，医院应当制定相应的考核细则，以对临床科室进行定期的考核和评估。
以下是2024年版的临床科室医疗质量安全管理考核细则：一、临床科室组织结构及管理1.临床科室应具备合理的组织结构，明确各职责和权限；2.科室应有完善的管理制度和规章制度，包括患者接诊、患者治疗、医疗纠纷处理等方面；3.科室应有完善的患者安全管理制度，包括感染控制、手术风险管理等方面；4.科室应有合理的人员编制和聘任制度，确保医务人员的合理配置和素质要求；5.科室应有定期的例会和培训活动，提高医务人员的专业素质和工作效率；6.科室应有完善的药品管理制度，确保药品的安全使用和合理配备；7.科室应有规范的病历书写和管理制度，确保患者病程记录的完整和准确。
二、临床科室医疗活动管理1.科室应按照规定的诊疗流程和标准操作规程进行患者接诊和治疗；2.医疗活动应符合相关的法律法规和医疗伦理要求；3.科室应按照患者的疾病情况制定合理的治疗方案和手术方案；4.医务人员应按照规定的操作规程进行医疗操作，减少医疗事故的发生；5.医务人员应按照规定的药品使用和配药规程进行药物治疗；6.科室应确保医疗设备的正常运行和定期的维护保养；7.医务人员应提高医疗质量意识，尽可能减少医疗误诊、漏诊和药物过敏等不良事件的发生。
三、临床科室医疗质量评估1.科室应定期进行医疗质量评估活动，包括患者满意度调查、病例回顾等；2.医务人员应参与临床研讨会和学术交流活动，提高医疗质量和技术水平；3.科室应积极参与医院的全面质量管理活动，配合质控科的工作；4.科室应定期向医院上级主管部门报告医疗质量和安全管理工作的情况；5.科室应主动接受患者、患者家属和社会大众的监督和评价。
四、临床科室医疗纠纷处理1.科室应设立有效的投诉处理机制，听取和解决患者的投诉问题；2.医务人员在处理医疗纠纷时应遵守相关的法律法规和伦理要求，维护医患关系和谐；3.科室应制定合理的医疗纠纷处理程序，及时了解和解决医疗纠纷；4.医务人员应向医院报告医疗纠纷的情况，并接受医院的指导和监督。
临床科室管理规章制度范本
临床科室管理规章制度范本第一章总则第一条为了规范临床科室的管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本规章。
第二条本规章适用于临床科室的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条临床科室的管理应遵循“以患者为中心，以质量为导向”的原则，维护医德医风，保护患者权益。
第四条临床科室应建立完善的管理制度和流程，加强对员工的培训和监督，提高医疗服务水平。
第五条临床科室应定期对设备、药品进行检查和维护，保证医疗设备的安全可靠性。
第六条临床科室应建立健全的急救体系，应急情况下能够及时有效的处置。
第七条临床科室应加强与其他科室的协作，互相沟通合作，提高诊疗效果。
第八条临床科室应建立健全的档案管理制度，保护患者隐私和医疗信息安全。
第二章临床科室管理制度第九条临床科室应按照医院的管理制度和规定履行各项工作，确保医疗服务质量。
第十条临床科室负责人应定期组织开展例行工作检查，及时发现和解决问题。
第十一条临床科室应建立完善的工作流程，合理分工，确保医疗服务流畅高效。
第十二条临床科室应按照医院的规定定期进行质量评估和自查自评，及时改进工作不足。
第十三条临床科室应建立健全的不良事件报告和处理机制，及时报告和处理医疗事故。
第十四条临床科室应加强与相关部门的沟通和协作，建立健全的患者转诊和接诊制度。
第十五条临床科室应加强对临床技术人员的培训和教育，提高技术水平和服务能力。
第十六条临床科室应建立健全的病历管理制度，保护患者病历的完整性和保密性。
第三章临床科室安全管理制度第十七条临床科室应建立健全的医疗设备管理制度，定期维护和保养设备。
第十八条临床科室应建立全员参与的安全管理体系，确保医疗服务的安全性。
第十九条临床科室应建立健全的药品管理制度，加强药品使用的监督和管理。
第二十条临床科室应建立健全的急救救援体系，培训员工紧急情况下的处置能力。
第二十一条临床科室应定期组织开展消防演练，提高员工的应急处置能力。
第二十二条临床科室应建立健全的感染控制制度，保障员工和患者的健康安全。
中医医院医疗质量考核标准实施细则
医疗质量考核标准实施细则一、中医质量管理考核（一）住院部中医质量考核1．科室中医治疗率(针对第一诊断的中医治疗)应≥60%,每降1%扣0.5分。
2．科室中医参与率≥90%,每降1%扣0.5分。
3．科室中药使用率≥90%,每降1%扣0.5分。
4．科室中医非药物使用率≥40%,每降1%扣0.5分。
5．科室中药饮片使用率≥30%,每降1%扣0.5分。
6．科室中医治疗技术开展率≥80%,使用项目需下医嘱并记录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。
科内未进行登记者按未使用处理。
7．应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%扣0.5分。
8．中、西医病历的中药(含饮片、中成药、中药注射剂)辨证使用率100%,每降1%扣0.5分。
9．所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿中，如未进行使用或登记者扣10分。
（二）门诊部中医质量考核1．中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。
2．门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。
用药不合理(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。
3．门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥70%,每降1%扣0.5分。
中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%,每降1%扣0.5分。
二、病历书写质量考核（一）基本要求(1)病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。
(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。
(3)病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣0.5分/处。
(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。
(5)病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/页。
(6)病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。
(7)纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改人签名。
临床科室管理规章制度范本
临床科室管理规章制度范本第一章总则第一条为规范临床科室的运行管理，提高医疗质量，确保患者的安全和权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院临床科室的管理工作。
第三条临床科室是医院提供临床医疗服务的重要部门，其工作应按照本规章制度进行。
第四条临床科室的领导班子是科室的决策机构，由科室主任、副主任组成。
第五条临床科室管理应坚持以患者为中心，注重协作和团队合作，积极开展学术交流和科研活动。
第六条临床科室应当按照医院的总体规划，负责自己所在专科领域的诊疗工作和医疗服务。
第七条临床科室应当建立和健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量。
第八条临床科室应当加强内部质量控制，定期进行自查和评估，发现问题及时整改。
第九条临床科室应当积极参与医院的质量管理和评审工作。
第十条临床科室应当根据需要做好相关人员的培训，提高专业技能和管理水平。
第二章科室管理第十一条临床科室应建立健全科室管理机构，科室管理机构由科室主任负责。
第十二条科室主任是临床科室的领导者，应当履行以下职责：（一）制定科室的发展规划和工作计划；（二）组织协调科室内各项工作的开展；（三）制定岗位职责和工作流程，明确各人员的职责和权限；（四）协调解决科室内部的问题和纠纷；（五）推进临床质量管理，提高医疗水平；（六）加强科室与其他科室的合作交流。
第十三条科室副主任是科室的重要管理人员，应当协助科室主任开展工作，具体职责由科室主任分配。
第十四条临床科室应当建立科室管理制度，明确科室各项工作的责任人和具体要求。
第十五条临床科室应当建立科室运行规程和操作规范，确保工作的顺利进行。
第十六条临床科室应当建立健全信息管理系统，完善病历电子化和数据分析。
第十七条临床科室应当根据患者的需求和医院的要求，确保工作的连续性和稳定性。
第十八条临床科室应当加强学术交流和病例讨论，促进临床医疗技术的提高。
第三章临床工作第十九条临床科室应当按照医院的规定，提供优质的医疗服务，确保患者的安全和权益。
各级医疗机构医院医疗技术临床应用管理实施细则(2019年版)
各级医疗机构医院医疗技术临床应用管理实施细则（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章医疗技术负面清单管理 (3)第三章管理与控制 (6)第四章培训与考核 (10)第五章监督管理 (13)第六章附则 (13)第一章总则第一条为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。
第二条医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本实施细则。
医疗机构是指依法定程序取得《医疗机构执业许可证》从事疾病诊断、治疗等活动的机构。
医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，包括医师、护士、药学技术人员、医技人员等。
第三条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。
医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。
医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应，应当具有卫生健康行政部门核准登记的与开展相关医疗技术相适应的诊疗科目、医疗设施设备、辅助科室和专业技术人员，具有与医疗技术临床应用相适应的管理制度和质量控制体系，符合相关医疗技术临床应用管理规范规定的其他要求等。
第四条省卫生健康委负责全省医疗技术临床应用监督管理工作。
县级以上卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗技术临床应用监督管理工作。
第五条相关专业医疗质量控制中心负责对本专业内限制类技术临床应用的质量控制和评价。
鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用的质量控制、规范化培训和技术评估工作，各级卫生健康行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。
第二章医疗技术负面清单管理第六条建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，将临床应用安全性、有效性不确切的医疗技术，存在重大伦理问题的医疗技术，已经被临床淘汰的医疗技术，未经临床研究论证的医疗新技术列入禁止类技术，禁止应用于临床，对禁止类技术实施负面清单管理，禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布。
医疗质量检查标准及实施细则
医疗质量检查标准及实施细则项目一、质控检查标准 1、科内有质控小组（3人以上），包括科主任、护士长、主治医师。
2、每年有科内提出医疗质量管理办法及措施。
3、每月有检查、有质控记录，内容充实，对存在问题有分析，有改进措施。
4、年底有医疗质量总结分析。
1、有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度。
2、有各级各类人员职责。
3、有本科技术操作常规。
4、有急症抢救程序。
5、有单病种质量标准。
1、有差错事故登记报告制度。
2、有差错事故登记本。
3、每月有差错事故登记，对科内发生的差错纠纷要分析原因，采取相应措施并记录。
1、各级医师按要求及时查房，住院医师每日两次，重点病人随时查房，分析病情，作出相应处理。
2、主任每天有计划、有重点查房，对新入院、疑难、危重病人力求解决诊断和治疗问题，提出指导意见，并检查病历书写完成情况。
主管医生要做好病历、辅助检查报告单、X光片及所需检查器械等实施细则 1、查小组名单及职责，无扣10元 2、查文字材料，有目标及措施，无扣10元 3、查质控记录，是否结合实际并落实，无扣10元 4、无总结分析扣10元二、制度三、差错事故四、查房 1、查文字材料，无扣10元 2、涉及医疗事故补偿按院内《医疗事故补偿支付办法》执行医务科不定期参加科内查房 1、检查病历，完成不及时每份扣10元.按规范及评分标准，一处不合格扣10元。
2、病情交待不及时、不清楚，一人次扣10元 3、上级意见执行不及时或无记录，一人次扣10元。
1五、会诊准备工作，做好病历报告，对上级医师意见及时执行并做好病历记录。
1、凡遇诊断不清或治疗无效的病人，应及时会诊。
会诊不及时，一人次扣10元。
会诊单、医嘱、病程记录2、危重或急诊会诊，应随请随到。
缺一项，扣10元。
未经医务科、主管院长同意，外请医生3、会诊要求有医嘱、会诊单，病程记录中要详细会诊，一次扣100元。
记录。
4、院外会诊由科主任提出，医务科、主管院长同意。
医疗质量管理制度及实施办法
医疗质量管理制度及实施办法一、制度第一条医疗质量管理原则1.1 医疗质量管理应以病人为中心，始终将医疗质量放在首位，确保病人安全。
1.2 医疗质量管理应遵循科学性、规范性、系统性和持续改进的原则。
1.3 医疗质量管理应结合医院实际情况，充分考虑医疗工作的特点和规律。
第二条医疗质量管理组织架构2.1 医院设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理政策、策略和目标，对全院医疗质量进行监督和评价。
2.2 各临床科室设立医疗质量管理工作小组，负责本科室医疗质量的日常管理和持续改进。
2.3 医疗质量管理委员会和工作小组应由具有丰富临床经验和专业知识的医务人员组成。
第三条医疗质量管理内容3.1 医疗质量管理工作应包括医疗技术、医疗服务、医疗安全、医疗环境等方面。
3.2 医疗质量管理应涵盖医疗活动的全过程，包括诊断、治疗、康复和护理等环节。
3.3 医疗质量管理应注重医疗质量和医疗安全的风险防范和控制。
第四条医疗质量管理措施4.1 制定医疗质量管理规章制度和操作规程，确保医疗活动符合法律、法规和标准要求。
4.2 建立医疗质量监测和评价体系，对医疗质量进行实时监控和定期评价。
4.3 开展医疗质量改进项目，针对存在的问题进行原因分析，制定并实施整改措施。
4.4 加强医疗质量管理培训和教育，提高医务人员的医疗质量管理意识和能力。
第五条医疗质量管理监督与考核5.1 医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行监督和评价，定期向院长汇报。
5.2 设立医疗质量监督小组，对医疗质量管理工作进行日常监督和检查。
5.3 建立医疗质量考核制度，对医疗质量管理的成效进行评价和奖惩。
第六条医疗质量管理持续改进6.1 医疗质量管理应注重持续改进，定期对医疗质量进行回顾和总结。
6.2 鼓励医务人员积极参与医疗质量改进活动，提倡创新和分享经验。
6.3 建立医疗质量信息反馈机制，及时向临床科室和相关人员反馈医疗质量情况。
第七条医疗质量管理对外合作与交流7.1 积极参与国内外的医疗质量管理交流和合作，引进和借鉴先进的医疗质量管理经验。
医疗质量管理考核细则(3篇)
医疗质量管理考核细则医疗质量是指医疗机构和医务人员在提供医疗服务过程中的综合表现，包括治疗效果、安全性、患者满意度等方面。
为了确保医疗质量的稳步提高，医疗质量管理成为医疗机构必须重视和实施的重要工作之一。
本文将从管理措施、评估方法和考核细则三个方面，探讨医疗质量管理的相关内容。
一、管理措施（一）建立质量管理体系医疗机构应建立完善的质量管理体系，明确质量管理的目标、责任分工、工作流程等，确保管理工作的有效开展。
1. 规范工作流程，明确各部门的职责和工作流程，确保工作的衔接和协同。
2. 建立和完善质量管理制度，包括质量考核、投诉处理、不良事件报告等制度，明确操作规范。
3. 建立质量管理档案，将质量管理相关信息进行整理和分类，方便查询和临时报告。
（二）培训和教育医疗机构应定期开展质量管理培训和教育，提高医务人员的质量意识和技能水平。
1. 开展质量培训，包括质量管理知识、操作规范、安全注意事项等内容。
2. 鼓励医务人员参加专业培训和学术会议，保持专业知识的更新和学习。
3. 定期组织临床实践交流会，分享和讨论疑难病例和治疗方案。
（三）质量监测和改进医疗机构应定期进行质量监测和改进，发现问题并及时采取措施进行纠正。
1. 建立质量监测指标，包括患者满意度、不良事件发生率、治疗效果等。
2. 定期检查和监测医疗过程中的关键环节，查找潜在问题和不足。
3. 针对问题制定改进措施，包括流程优化、设备更新、人员培训等。
二、评估方法（一）定量评估定量评估是通过具体的数据和指标对医疗质量进行量化评估。
1. 治疗效果评估，包括疗效、存活率、康复率等指标。
2. 安全性评估，包括不良事件发生率、手术并发症率等指标。
3. 患者满意度评估，通过问卷调查等方式对患者对医疗服务的满意度进行评估。
4. 经济效益评估，包括医疗费用控制、药品使用费用等指标。
（二）定性评估定性评估是通过对医疗质量的描述和判断来评估医疗质量。
1. 医务人员评估，包括临床经验、专业知识和技术水平等方面的评估。
质控考评细则及医疗质量控制方案
质控考评细则及医疗质量控制方案关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件分院各科室、各部门:为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核,确保医疗质量和医疗安全，我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习.自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。
特此通知。
附件1：《医疗质量控制方案》附件2:《质控考评细则》广西中医学院第一附属医院仁爱分院二〇一一年三月二十三日附件一：医疗质量控制方案一、总则第一条为保证我院医疗质量,提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。
第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。
第四条第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条控制目标;建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行.通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.第七条监控指标(见附表)二、计划与措施第八条工作计划（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者.其职责如下: （1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行.(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
医院医疗质量管理与考核细则(3篇)
医院医疗质量管理与考核细则(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设。
建立健全(1)工作制度、岗位职责；(2)诊疗规范操作技术、常规；(3)医疗流程；(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理。
按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线。
医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
(二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理。
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
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4、病程记录内容、病情分析记录和重要医嘱更改记录。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
及时而有内涵
疑难/危重病例讨论制度
1、科室定期由科主任主持疑难病例讨论，每周1次；临时病例则根据病人情况随时进行讨论；
1.对入院3天以上诊断不明确、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳或在诊治过程中有较重教学意义者都必须及时组织病例讨论；
1.主治医师查房主要负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房一次；
2.主任医师或副主任医师查房主要解决科室疑难病人、新入院和危重病人的诊疗及大手术和特殊检查、治疗等，应每周查房1-2次；
午后和夜间查房由住院医师和值班医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处理。
1、科室治疗组成员是否符合三级医师制度；
4、病历各种告知同意书是否完整；
5、抢救室内抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣2分。
1、科室将会诊例数及时登记汇总到电脑表格中，
2、会诊是否及时及会诊医师资质；
3、病程记录会诊内容和会诊执行医嘱；
4、查远程会诊申请单、会诊执行医嘱和病程中会诊记录；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
会诊记录可打印出来
危重患者
抢救
1、抢救病人时应有主治医师或以上职称医师主持抢救工作；
7
业务学习和科室“三基三严”是否按时学习培训，有计划、有签名、课件、简要及培训考核结果。
1、查科室业务学习和“三基三严”培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
8
业务学习每周一次，三基三严培训考核每季度一次
8
质控小组活动记录是否按时记录，查出问题、是否有整改措施。
1、有科室管理小组名单，有年度工作计划与质量评价指标；
5
科室有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
科室医师是否熟悉相关内容，有定期更新并考核。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
每年定期更并每季度考核1次
6
医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等，各种应急预案建立组织，进行培训和记录资料
查看科室资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
培训记录每年1-2次
临床科室医疗质量管理实施细则
项目
质控内容
检查内容
扣分标准
分值
要求
得分
1
科室负责人按照规定参加各类会议并有会议（科周会）记录，及时传达会议精神，并能结合自己科室特点布置任务。
查科室会议记录内容与参加人员。
无资料扣5分，部完善扣2分。
5
每周一次
2
科室病历书写规范管理
查科室自查病历及培训资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
4.值班医师对新入院的病人要逐一交班，各治疗组的危重、手术病人必须进行交接，危重病人要床旁交接班；
5.交接班记录时应详细记录病人信息、病情变化和需注意的问题。
1、查科室值班表
2、一线和二线医师是否在岗
3、查交班本，新入院几人，危重患者几人，死亡人数；
4、查交班内容是否对应交班，是否双签名，记录是否清楚完整；
2.对于患者入院3天未确诊者由治疗组讨论；入院一周未确诊者，应全科讨论；入院两周未确诊者组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持；
病例讨论应全部记录在《病例讨论记录本》，讨论记录规范，，包括讨论日期、主持人、参加人员姓名和专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。
1、科室危重病人登记本与交接班本对应检查；
2、查疑难/危重病人讨论本，包括一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数、病案讨论时间和地点）、当前诊断、参加人员姓名和专业技术职务、病历摘要、讨论内容和讨论小结。
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
最好每周1次，至少每月2次
2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱要准确、清楚，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行，抢救药品在；
3、抢救室内应配备抢救监护器械、急救药品和敷料，物品做到“五定”，交接班都有登记；
一切抢救工作必须在抢救后6小时内记入病程中。
1、查危重病人登记本；
2、病程中抢救记录是否及时完整，抢救人员资质；
3、抢救结束后医嘱是否补记完整；
会诊制度
1.院内普通会诊一般应在24小时内完成；院内急会诊应随请随至，需在10分钟内到达现场；抢救会诊，电话邀请，随传随到；
2.会诊医师应由住院医师或以上医师担任（急会诊除外）。
3.会诊科室应将会诊意见简要记入《会诊登记本》上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应规范。
4、院外会诊和远程会诊资料检查。
5
自查每月一次，培训每季度一次
3
科室重点疾病和重点手术管理
查看科室管理和数据分析资料。
无资料扣5分，不完善扣2分
5
每季度有对重点疾病关于出院人次、费用控制等方面分析。
4
科室有规章制度和各级各类员工岗位职责，医疗质量和医疗安全的核心制度有培训记录。
查看科室资料。
无资料扣6分，不完善扣2分
5
有培训、考试每年1-2次
2、查科室质控活动记录（每月一次），及时记录更新。
无资料扣8分，不完善扣4分
8
每月一次，每季度总结一次
9
科室有双向转诊制度并开展双向转诊服务，实现分级诊疗救治。
1.查科室相关制度
2.查科室转诊病人登记，并对转诊结果有总结分析与效果评价。
无资料扣8分，不完善扣4分
8
有相关制度、有记录本，每季度有分析
值班交接班制度
实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交接（询问病人及病人家属）
1.科室安排值班表，一份留科室，一份交医务部；
2.值班医生必须具备注册执业医师条件，并取得医院处方权；
3.值班实行三线医师负责制，一线由住院医师或以上资格人员担任；二线由主治医师或以上资格人员担任；三线由主任、副主任医师担任。要求一线和二线医师必须坚守岗位，三线医师实行听班制；
检查无相关核心制度，该项不得分；对该核心条款未执行的一处扣3分。
10
注意双签、治疗组交班和病危、术后患者的交班
三级医师查房制度
科主任或副主任医师查房每周1-2次；主治医师负责本治疗组，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。住院医师对科室在患者入院后8小时内完成首次病程记录，并对分管的床位病人病情进行跟踪管理；