临床药物治疗学——疾病对药物作用的影响

临床药物治疗学——疾病对药物作用的影响

疾病一方面可使药物在体内的吸收、分布、生物转化和排泄等发生变化，导致药动学改变；

另一方面会使某些组织器官的受体数目和功能发生变化，改变机体对相应药物的敏感性，增强药物不良反应甚至是改变药物作用的性质，导致药效学的改变。

一、肝脏疾病对药物作用的影响

（一）药动学的影响

1.对药物吸收的影响

首过效应减少——生物利用度提高——血药浓度上升；

如：水杨酸类、利多卡因、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、丙氧酚、喷他佐辛、哌甲酯、异丙肾上腺素、可乐定、维拉帕米、普萘洛尔、阿普洛尔、氯美噻唑等。

2.对药物分布的影响

一方面：肝功能降低——血中蛋白少——结合型药物减少——游离型药物增加；

另一方面：血药浓度降低——不利于满足菌血症或败血症的患者必须在血液中发挥药物杀菌或抑菌作用的治疗要求。

3.对药物代谢的影响

影响药物在肝脏代谢的因素很多，如肝药酶活性、肝血流量、有效肝细胞总数、门脉血液的分流、胆道的通畅与否、肝细胞对药物的摄取和排泄功能等，其中以肝药酶活性和肝血流量的影响较为明显。

慢性肝炎和肝硬化患者，肝脏内微粒体酶合成减少，细胞色素P450含量降低可减慢许多药物的代谢，一般均使药物清除半衰期增加。

4.对药物排泄的影响

肝脏疾病、胆道阻塞或肺部疾患所致的肝缺氧，将阻碍药物经胆汁排泄，致血浆内药物总浓度升高。

如：红霉素、利福平、四环素、地高辛、螺内酯及甾体激素等。

肝脏疾病可使其他组织的药物受体数目和敏感性发生改变，这属于对以下哪方面的影响

A.药物排泄

B.药物吸收

C.药物分布

D.药物代谢

E.药效学

『正确答案』E

肝脏疾病可使药物清除半衰期增加，属于对以下哪方面的影响

A.药效学

B.药物吸收

C.药物分布

D.药物排泄

E.药物代谢

『正确答案』E

（二）药效学的影响

肝脏疾病对药物作用的影响有两方面：

一方面主要由肝灭活的药物作用会加强，如利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化可的松、泼尼松龙、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼和利福平等。

另一方面，某些药物必须先经过肝药酶催化转变为活性形式才能发挥作用，肝病时则药效降低，如可的松、泼尼松和维生素D3等。

某男性患者，肝病史4年，服用下列哪种药物会比健康人药效降低

A.甲苯磺丁脲

B.氨苄西林

C.地西泮

D.氨茶碱

E.维生素D3

『正确答案』E

（三）肝病患者的药物应用

1.慎重选用药物

>>慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，尽量用主要经肾脏消除的药物；

>>禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；

>>禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；

>>禁用或慎用肝毒性药物，避免肝功能的进一步损害，在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位，其次是抗肿瘤药物，磺胺、异烟肼等化学抗菌药，肝功能不全时药物在体内滞留时间延长，对肝的毒性也更大。

在所有药物性肝病中，致病率最高的是

A.抗真菌药

B.抗肿瘤药

C.利尿药

D.抗高血压药

E.抗生素

『正确答案』E

2.注意给药方式

降低剂量、延长给药时间或从小剂量开始，小心逐渐加量，必须使用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测及严密的生化监护，结合用药经验和血药浓度监测结果来调整用药和用量。

肝脏疾病时控制使用的药物见下表。

肝病患者控制使用的药物

二、肾脏疾病对药物作用的影响

（一）影响药物肾脏排泄量的因素

药物可经肾脏、胆道、乳腺、肠液、唾液、汗腺或泪腺等排出，以肾脏途径最为重要。

1.肾小球滤过率（GFR）的改变

◆急性肾小球肾炎（AGN）及肾脏严重缺血时，肾小球滤过率明显减低，使主要经肾小球滤过的药物血药浓度和药效相应增加；

◆低蛋白血症时，药物的血浆蛋白结合率降低，使活性的游离型药物浓度增高，药物的滤过排泄增多；

◆肾病综合征时，肾小球滤过膜完整性破坏，无论结合型或游离型药物均可滤出。

急性肾小球肾炎时

A.经肾小球滤过的药物血药浓度下降

B.肾小球滤过膜完整性破坏

C.肾小球滤过率降低

D.肾小球滤过率增加

E.经肾小球滤过的药物药效下降

『正确答案』C

2.肾小管分泌功能的改变

3.肾小管重吸收功能的改变

肾小管重吸收主要按简单扩散方式进行，受尿液pH及尿流速度的影响较大。

pH降低，弱碱性药物解离增多，重吸收减少，排泄增多；尿液pH升高，弱酸性药物解离增多，排泄增多。

（二）肾病时的给药方案调整

1.选药的注意事项

（1）避免或慎用肾毒性药物：如，

◆加重原有肾功能不全的氮质血症——四环素、皮质类固醇；

◆有直接肾毒性——各种重金属盐、造影剂、顺铂、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、头孢噻啶、氨基苷类抗生素、两性霉素B、多黏菌素、多西环素、碳酸锂、甲氧氟烷等；

◆易引起肾免疫性损伤——肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等；

◆必须选用时，应选用半衰期短的药物，尽量避免选用长效制剂，有些可采用间歇疗法（如镇痛药）。

可加重原有肾功能不全的氮质血症的药物是

A.多西环素