中医临床思维训练见习报告

中医临床思维训练见习报告
2018 年春季学期，应中医内科临床思维训练的课程要求，在学校领导和老师的安排下到成都中医药大学附属医院进行两次的见习，分别在住院部的风湿免疫科和内分泌科。

在专业老师指导下，结合所学知识，实践所学理论，拓展临床思维，对医生这个职业有更好的理解。

在短短的两次见习中我学到了很多知识。

在这里我将写下我见习的心得体会。

我第一个所要写的便是风湿免疫科。

老师给我们详细的介绍了风湿免疫科的基本信息，知道了风湿免疫科主要包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、骨关节炎、痛风等。

风湿免疫性疾病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的病。

常见的有自身免疫性结缔组织病、系统性血管炎、骨与关体节的病变。

风湿免疫疾病的病因有许多主要有意外创伤、居住环境及工作环境潮湿、体弱多病、女子坐月子期间的受寒和过劳、从事与水密切相关的职业（比如渔民）、微循环障碍、遗传因素、药物因素、感染因素等。

这些因素都有可怜造成基本的产生。

然后老师便讲了风湿免疫类疾病的临床症状，比如有发热、疼痛、皮肤粘膜的症状、雷诺氏征、系统疾病还有肺间质实变等多种症状。

其中老师还重点介绍了雷诺氏征，强调硬皮病、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮的患者指(趾)端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破。

接着老师便带我们到病人病房进行查房。

顺便了解真实的病例。

从楼道的末端开始进行查房，老师拿着患者的病例进入病房后开始挨个进行询问和检查，态度温和，耐心的回答患者的任何疑问，甚至会检查患者的输液瓶和服用的药物，在检查完毕后老师会询问患者的意见，征求患者的意见，是否同意将自己给学生借鉴和照片，在患者同意后嘱咐我们不要拍摄患者的相貌保护患者的隐私。

我们第一个参观的是一位老年女性，她患的是类风湿性关节炎，已经医治多年但也只是能控制病情，老师让我们观察她的舌象（包括舌质、舌苔），面色，面部皮肤、鼻尖等，四诊合参综合患者的基本信息，然后观察患者的双手，双手的指间关节都已经畸形，四指呈梭形向尺侧偏移，手指不能灵活运动，指间关节呈半脱位，已经基本失去了生活的自立能力。

类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。

其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

除了以上的症状外还有晨僵、关节受累、AOSD、缓解性血清阴性、对称性滑膜炎等等。

老是告诉我们像这种病人要是病情不严重的话可以进行中西医的结合治疗，缓解病人的痛苦。

这种慢性的疾病发病慢、病程长，结合中医内科的所学知识可将此类疾病归于痹证，主要的病机是外邪阻滞经络、气血运行不畅，以致肌肉、关节疼痛、麻木，重着、屈伸不利，常用羌活、独活、姜黄、桑枝、牛膝、秦艽等药物进行治疗。

接下来的各种病人的病情都基本差不多，有些病人会有鹅颈样畸形和纽扣花样畸形。

而且很多病人并发有干燥综合症。

后来也有一个中年的男性患有类风湿性关节炎，伴有腹泻的症状，大便稀溏，排便次数不定，这位男性除了用西医的输液治疗，还用中医的艾灸，祛除患者体类的寒邪，有效的减少了患者的症状。

在查房结束后，我们在医生的办公室里集合，老师会给我们拓展一些东西。

老师以他的经验告诉我们读中医的典籍对我们中医的道路会有很多帮助，老师尤其推荐我们反复研读《伤寒论》，老师认为这个是中医临床的经典古籍，另外老师还推荐了《朱良春用药经验集》、《施今墨对药》《医学衷中参西录》以及丁光迪老先生的著作。

但在读书的过程里有自己的思考，吸取精华，摒弃糟粕，毕竟古代科技落后，古人的一些认识也
会出错。

老师认为临床与书本上的理论应该结合，知道灵活变通，临床上的疾病是多变的，病人的疾病并不会按照书上的理论知识去长，这是就需要医生的辩证诊断。

老时还讲解了养脾阴的概念，主要是舌中无苔、舌质一般红，运用保真汤，主要药物为山药、芡实、莲子、石斛等养阴药品，还提到胃阴虚的概念心里，主要的舌象是舌光红无苔。

除了这些，老师还谈到了临床医生的职责，那就是必须谨慎行事，这不但是保护病人也是保护自己。

他举了一个例子，就如KCL，10%的KCL一般10ml每支，一般500ml 的生理盐水要配1.5支KCL也就是15ml，要是配错了浓度便会引起医疗事故，所以住院部的医生要有随叫随到的认识，一旦病人输错液后病人叫痛立马到病人那里进行处理。

现在讲的是第二次见习的所见所闻，这次见习是在内分泌科进行的，带教的老师是一位年轻的女医生，充满热情。

在见习开始时，介绍了内分泌科室主要治疗的疾病包括糖尿病，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺，脂代谢紊乱，肥胖症等疾病，其实主要以糖尿病肾病为主要病症。

她给我们每个人一张打印好的某病人的病历，详细的给我们病历的各种信息。

首先讲的事病案的书写，讲主述不能超过20个字，并且只能用阿拉伯数字，不能用“一”“二”等数字，而且要写的规范，写迫使患者前来就医的主要症状。

然后还要写该患者以前的就诊医院、用药、病程、治疗方案（最近使用）等，充分了解患者以前的就医情况，选择有效的治疗方案，即使控制病人的病情，以免耽误治疗。

在内分泌科，尤其要了解测患者餐后两小时血糖、发病的时间，若患者有水肿的情况，要充分了解患者水肿的类型，了解并发症，要知道慢性并发症（大血管病变，微血管病变～视网膜、肾脏、周围神经、自主神经、），询问患者的家族遗传史，若患者否认变记录为病人否认家族史。

除除家族史，外患者的传染病史、外伤史、手术史、输血史、是否去过疫区、女性月经期等都要问清楚，并如实记录下来。

病例上应还有患者的各种检查结果。

因此病人多要检查糖肾、肾功、DKD、CKD、24小时尿蛋白（小于1g每升—110/90，大于2g每升—130/80）等多种检查。

老师还讲到糖尿病用药的分类：1.双胍类（二甲双胍），肝肾功能不全不能用 2.餐时调节剂，瑞格列赖3.a—糖苷酶抑制剂 4.DPP—4，列汀类 5.磺脲类、格列齐特，胰岛功能不全不能用，肾功不全不能用 6.GCP—1类似物，利拉鲁肽7.胰岛素餐前打（初诊糖尿病用可以保护胰岛的功能，通常用半个月，用胰岛素泵，或打胰岛素短小3次长效一次），胰岛素分长效，短效（动物胰岛素，价格低，但易过敏），中效（主要用于肾功不全）。

这些基础的讲完后，老师带我们去查房，老师仔细筛选了一些典型的案例，并给我们看这些病人的病历，了解这些病人的基本情况。

老师还会给我们看以前一些病人糖尿病足的照片，给我们讲糖尿病足的原理。

糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。

老师介绍的第一个病人是严重的糖尿病肾病患者，进入他的房间便有独特的烂苹果味，足部有严重的湿性坏疽，味道极臭，医生每天会用双氧水清创，然用生理盐水冲洗、包扎，至到有活性的出血组织。

老师还告诉我们一些判断糖尿病足预后的方法：将手放在病人的腘动脉和足被动脉，若有动脉的跳动，说明微循环正常，预后良好。

还有一个老年女性的左腿已经截肢，但右腿又开始溃烂，经久不愈，已经两年院，经过几次植皮手术和坚持中西医治疗，患者的病情已经好转，有望在今年出院。

到此老师告诉我们一旦发现有糖尿病足，截肢不是一个好办法，截肢后会造成另一只脚的负担。

在病人的旁边通常会有一个智能创面负压引流机，吸取创面的积液，促进创面的恢复。

结合中医内科的所学知识，糖尿病其实就是中医所说的消渴病，主要表现为口渴多
饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等，与西医的三多一少(吃的多，喝的多，拉的多，体重下降)有异曲同工之妙。

消渴的主要病机是阴津亏损，燥热偏甚，阴虚为本，燥热为标。

病因是禀赋不足、饮食失调、情志失调、劳欲过度。

主要分为肺热津伤证、胃热炽盛证、气阴亏虚证、肾阴亏虚证、阴阳两虚证。

在此基础上，老师给我们介绍了一些治疗糖尿病足的方让我们借鉴学习，其中的一个方的组成是:炙黄芪30g，枸杞15g，制黄精15g，山药20g，冬瓜皮20g，金樱子30g，芡实30g，泽泻15g，烫水蛭10g，炙甘草5g，炒鸡内金15g，盐荔枝核10g。

但无论是中医还是西医，糖尿病都需要注意控制饮食和进行体育锻炼来维持血糖。

这两次在成都中医药大学见习两次是我受益匪浅，即使是实践有限，科室有限，但对我的影响非常大。

在这两次的见习中，我基本的熟悉了住院部的基本情况和工作流程，在老师和患者的交流中学会了如何处理医患关系。

而这两个老师倾囊相授更是让我对风湿免疫科和内分泌科有了深刻的了解，为我以后的临床工作积累了一些工作。

现在的自己更应该努力的去学习、吸收知识，反复研读更多的中医经典，架起中医的知识体系。

在这个同时应该学习西医的知识，取长补短，中西结合，减轻病人的痛苦。