母婴保健技术服务人员考核审批表

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母婴保健技术服务人员考核审批表

母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。

《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。

母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。

(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。

母婴保健技术服务人员考核审批表

申请人不填写
单位盖章
负责人签字年月日
技术专科
如实填写
技术职称
如实填写
考核项目
如实填写
专业
技术
培训
经历
如实填写
专业
技术
工作
简述
如实填写
单位
意见
如实填写
单位盖章
负责人签字年月日
上级主管
部门意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字年月日
区县级卫生计生行政部门考核审批意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（如实填写）
申请母婴保健技术服务项目（如实填写）
执业机构名称（如实填写）
填表时间2020年7月5日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
姓名
XX
性别
男/女
年龄
18
照
片
工作单位
如实填写
学历
如实填写
毕业医
学院校
如实填写
所学
专业
如实填写

母婴保健技术服务人员考核审批表

母婴保健技术服务人员考核审批表
（示范文本）
申请人姓名
申请母婴保健技术服务
产前诊断（遗传咨询）
证书编号
注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件。

李XX
执业机构名称
XX 市妇幼保健所
填表时间 2005 年5月20日
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位意见
上级主管部门意见县级卫生行政部门考核审批专业技术工作简述同意申请。

单位盖章
负责人签字XXX
2005年5月21日
单位盖章
负责人签字
单位盖章
负责人签字
市级卫生
同意申
请。

行政部门
单位盖章
负责人签字XXX 2005年5月22日省级卫生
行政部门
考核审批
负责人签字单位盖章
考核审批。

母婴保健技术服务人员考核审批表

资料复印件粘贴单(按申请人身份、学历、执业资格、执业证、职称、培训证明、其它相关资料的顺序排列统一同A4纸复印装订粘贴单前面。)
所学专业
技术专科
技术职称
目前从事专业岗位
起始年限
专
业
技
术
培
训
经
历
专
业
技
术
工
作
简
历
（二）母婴保健专项技术培训简况
起止时间
培训形式
培训单位
成绩
（三）单位及卫生行政部门审核意见
单
位
意
见
负责人签字单位盖章年月日
卫
生
行
政
部
门
审
批
意
见
初审意见：
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）
结扎手ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（）助产技术（含剖宫产）（）
怀化市
母婴保健技术服务人员考核合格证审批表
申请人姓名__________________________
申请母婴保健
技术服务项目__
执业机构名称________________________
填表时间年月日
证书编号：
怀化市卫生局
2011年制
（一）技术人员基本情况
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
婚前医学检查（）其他事项：
初审负责人签字年月日
复审意见
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）
结扎手术（）助产技术（含剖宫产）（）
婚前医学检查（）其他事项：
复审负责人签字年月日
决定
终止妊娠手术（）助产技术（未含剖宫产）（）

母婴保健技术服务人员考核审批表

专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）

母婴保健技术服务人员考核审批表一

母婴保健技术服务人员考核审批表一
申请人姓名张三
申请母婴保健
技术服务项目助产技术、人工流产、药物流产…..
执业机构名称XX医院
填表时间2010年09月30日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业、资格、培训等证明材料复印件，一寸彩色工作照片两张。
母婴保健技术服务人员考核审批表二
姓名
张三
性别
X
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
年龄
X岁
照
片
工作单位
XX医院
学历
XX
毕业医学
院校
XX大学
所学专业
XX
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术、人工流产、药物流产……
专业
技术
培训
经历
X年X月—X年X月XX医院XX培训
专业
技术
工作
简述
X年X月—X年X月2010年09月30日
上级
主管
部门

母婴保健技术服务人员考核审批表

2、单位意见中需注明近三年内有无医疗事故发生
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
执业机构
学历
毕业院校
所学专业
技术专科
技术职务
考核项目
专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位意见
单位盖章
负责人签字年月日
县级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生行政部门考核审批意见单位盖章源自负责人签字年月日证号
注：1、此表一式三份后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件

母婴保健技术服务人员考核审批表

单位意见
同意单位盖章
负责人签字张三 2014年 4月2日
上级主管
部门意见
生育委员会考核审批意见
同意单位盖章
负责人签字李四2014年4月2日
市卫生和计划生育委员会考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
姓名
张红
性别
女
年龄
38岁
照片
工作单位
XX妇幼保健所
学历
大学本科
毕业医学院校
XX大学
所学专业
临床
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术
专业技术
培训经历
2013年7月2-7月8日参加《上海市助产技术基础理论与技术》培训班。
专业技术
工作简历
2009年8月-至今在XX妇保院XX科工作

母婴保健技术服务

专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作ห้องสมุดไป่ตู้
简述
所在单位
意见
单位盖章
负责人签字年月日
上级主管卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字年月日
省级卫生行政部门审批意见
初审人员意见
负责人：年月日
主管处室意见
负责人：年月日
主管厅领导意见
负责人：年月日
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训、考核成绩等证明材料复印件，携带原件备查或在复印件上加盖所在单位公章，并声明与原件相符。
母婴保健技术服务
产前诊断项目
人员考核审批表
申请人姓名：
申请技术服务项目：
执业机构名称：
填表日期：年月日
证书编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
广东省卫生厅
二○○六年七月
母婴保健技术服务（省级执业许可项目）人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医
学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
考核成绩

母婴保健技术服务人员考核审批表

专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
工作年限证明
兹证明，XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX),系我院职工,从事XX专业,在我院XXXX岗位工作XX年。
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
女
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
特此证明
XXXXX医院（公章）
XXXX年XX月XX日

母婴保健技术服务人员考核审批表

母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名李××
申请母婴保
健技术服务产前筛查-临床
资质认证项目
执业机构名称××医院
申请时间2008年1月1日
填表说明
1.此表用于医疗保健机构中从事产前诊断（筛查）、新生儿疾病筛查、婚前医学检查（限厅直属机构）的人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。

2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。

如产前诊断-临床\遗传咨询，产前诊断-超声，产前诊断-实验室技术\细胞遗传;产前筛查-临床,产前筛查-实验室技术;新生儿疾病筛查-听力筛查\检测等。

3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。

表1技术人员简况
表2审查意见。

母婴保健技术服务人员考核审批表一

培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级
主管
部门
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
母婴保健技术服务人员考核审批表一
申请人姓名
申ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业、资格、培训等证明材料复印件，彩色工作照片两张。
母婴保健技术服务人员考核审批表二
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医学
院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业
技术

2021母婴保健技术服务人员考核审批表

负责人签字：年月日
证书编号：
母婴保健技术服务人员考核审批表2
姓名
性别
Байду номын сангаас年龄
照片
工作单位
学历
毕业院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
培训成绩
考核成绩
专业技术培训经历
专业技术工作简历
单位意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生计生行政部门考核审核意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级卫生计生行政部门考核审核意见
单位盖章
母婴保健技术服务人员考核审批表1
申请人姓名：________________________________
申请母婴保
健技术服务
项目：______________________________________
执业机构名称：______________________________
填表时间：年月日