职业健康监护档案表(空表)

合集下载

劳动者个人职业健康监护档案及填写要求

档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位名称：姓名：性别：建档时间：年月日档案目录1．劳动者个人信息卡（表1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料劳动者个人信息卡（表1）档案号：工作场所职业病危害因素检测结果（表2）劳动者姓名：档案号：历次职业健康检查结果及处理情况（表3）劳动者姓名：档案号：2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”《劳动者个人监护档案》填写要求一、《劳动者个人信息卡》填写要求1、档案号：员工工作证号；2、姓名：员工有效身份证件姓名；3、性别：员工有效身份证件性别；4、籍贯: 员工有效身份证件中所提及的籍贯；5、文化程度：填写本人真实最高学历；6、嗜好：对本人健康有影响的经常性、习惯性行为，如“吸烟”“酗酒”等；如无嗜好则填写“无”。

7、参加工作时间:即入本公司日期；8、身份证号：员工本人有效身份证件号码；9、职业病危害接触史：（1）起止时间：在一岗位或公司内工作的起止日期；（2）工作单位：在本单位工作期间，填写内容如：金能科技炭黑车间；对于非本单位工作期间的工作单位，填写内容为实际单位名称；（3）工种：即员工工作岗位;（4）接触职业病危害因素:根据《职业病危害因素分类目录》中所提及的危害因素，结合本岗位实际情况进行填写，如“炭黑尘”“噪声”等；（5）防护措施：根据本岗位所涉及的职业病危害因素，所配备的职业病危害因素个人防护设施；（6）本栏中，第一行填写为入本公司前最后一个工作单位，若对于实际情况中的务农及学生也应如实填写；二、《工作场所职业病危害因素检测结果》填写要求1、劳动者姓名：由本人填写，内容为有效身份证件中的姓名；2、档案号：员工工作证件号码；3、岗位:即车间生产岗位；4、检测时间：有职业病危害因素检测资质的检测机构对各检测地点的检测时间；5、检测机构：对厂内检测地点进行检测的有资质的检测机构名称；6、职业病危害因素名称:根据职业病危害因素检测报告中所列举本岗位的危害因素进行填写；7、职业病危害因素检测结果：根据检测报告中所提职业病危害因素实际检测结果，进行填写；8、防护措施：根据表中所列举的职业病危害因素，车间现场所提供的实际个体防护措施；三、《历次职业健康检查结果及处理情况》填写要求该项表格根据员工个人体检表格实际情况进行填写!1、劳动者姓名：由本人填写，内容为有效身份证件中的姓名；2、档案号：员工工作证件号码；3、检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；4、检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；5、人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；6、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

职工健康监护档案(样表)

员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。

员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。

员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。

档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。

劳动者个人职业健康监护档案-2017

附件2 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表2-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表2-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料表2-1 劳动者个人信息卡档案号：姓名性别照片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日表2-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表2-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”.。

劳动者个人职业健康监护档案 (范本)(1)

档案编号：此处暂不用填写劳动者个人职业健康监护档案
单位：XXX有限公司
*名：***
性别：男或女
建档时间：此处暂不用填写
目录
1．劳动者个人信息卡
2．工作场所职业病危害因素检测结果
3．历次职业健康检查结果及处理情况
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡
工作场所职业病危害因素检测结果
历次职业健康检查结果及处理情况
注：
1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

职业健康监护档案(一人一档)

档案编号：_____________XXXXXX有限公司职业健康监护档案姓名：____________________部门：____________________电话：____________________建档日期：_________________劳动者基本情况职业健康检查情况表（岗位、在岗、离岗查体报告原件，并有职工签收记录。

）教育培训情况表（岗前、在岗期间职业健康培训试卷）作业场所职业病危害因素检测情况表（每年职业病危害因素检测报告结果页复印件，并有职工签收记录。

）职业病诊疗情况表（职业病检查、治疗相关资料）XXXXXXt限公司职业病危害告知书根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施（详见附件一）；（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。

一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇；（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排；（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书；（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同；（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。

劳动者个人健康监护档案参考模板范本

工作单位
车间
工种/岗位
接触职业病
危害因素名称
个人防护用品配备及佩戴情况
证明人（班长、工友）
表14：劳动者职业史和职业病危害基础史
表15：历次职业健康检查结果及处理情况
体检日期
期间
体检针对的职业病危害
因素名称
检查结论
处理结果
告知本人
（签字）
岗前
岗中
离岗
应急
历次职业健康检查报告ຫໍສະໝຸດ 件附后表16：职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
罹患职业
病名称
诊断机构
名称
诊断日期
鉴定结果
（期、级别）
伤残鉴定
机构
伤残鉴定
日期
处理结果
告知本人
（签字）
调离原
工作
治疗
病退/
病休
姓名
性别
照片
出生年月
籍贯
婚姻状况
文化程度
初次参加工作时间
到本单位工作时间
联系电×
SF证号
家庭住址
现工作单位
车间/部门
岗位/工种
接触职业病危害因素名称
既往病史（填写重大疾病）
家族疾病史
月经史及生育史（女职工）
嗜好
岗前职业健康检查时间
岗前职业卫生培训时间
本人签名
年月日
公司盖章
年月日
表13：职工信息卡
起止日期

职业健康监护档案(一人一档)

附件5 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-2 职业健康检查异常结果登记表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-3 职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4 疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。

经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表表5-6 职业健康监护档案汇总表附件6 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡档案号：表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：注： 1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

职业健康监护档案表-模板

肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
上岗前检查情况
检查日期
结论
检查机构
在岗期间检查情况
检查日期
结论
检查机构
离岗时检查情况
检查日期
结论
检查机构
三、作业场所职业病危害因素监测与评价情况
监测时间
危害因素
检测结果
评价情况
处理结果
监测单位
四、个人剂量监测结果
监测时间
监测结果
监测机构
备注
五、职业病诊疗情况表
诊断情况
诊断日期
职业病种类
诊断机构
治疗情况
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检日期：年月日
职业健康监护档案表
一、工作人员基本情况
姓名：单位：
性别：民族：
出生日期：家庭地址：
工种：学历：技术职称：
职业健康检查表编号：
所在作业场所名称：
职业史
既往史
职业病危害接触史
包括起止时间，工作单位，工种，职业病危害因素，防护措施。
二、职业健康检查情况表
治疗日期
病情
处方
治疗机构
主治医师
感
谢
下
载
欢迎您的下载，资料仅供参考！
职业健康监护档案
姓名：
单位：
电话：

职业健康监护档案(一人一档)(1)

编号：
职业健康监护档案
姓名
单位
建档时间
中华人民共和国职业病防治法
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

用人单位职业健康监护监督管理办法
国家安全生产监督管理总局令第49号
第十九条用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按照有关规定妥善保存。

职业健康监护档案包括下列内容：
（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；
（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
（三）历次职业健康检查结果及处理情况；
（四）职业病诊疗资料；
（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

目录
二、职业史及职业病危害因素接触史
三、既往病史（急慢性职业病史）
四、历次职业健康检查结果及处理情况表
五、历次工作场所职业病危害因素检测情况表
六、职业病诊疗情况表
七、相关材料粘贴处
八、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料
1、历次工作场所职业病危害因素检测情况表；
2、职业病（身体损害）诊疗等相关资料；
3、历次职业健康检查结果原件（标明体检表编号）；
4、职业病诊断证明书；
5、其他资料（包括门诊病例、辅助检查结果等）。

注：以上内容，各单位可根据实际情况确定。

2022版劳动者个人职业健康监护档案(模板及填写要求)

档案编号：(填写员工编号)
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：年月日
注：建档时间填第一次体检时间，有岗前体检的填岗前体检的时间，格式必须为
****年**月**日
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果（注：填写第三方检测机构每年的危害因素检测结果）
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
◆检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
◆人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检
查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
◆现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

职业健康监护档案汇总表

2）人员调离情况栏仅在劳动者调离本单位时填写。
部门车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注部门车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字调离时间是否提供档案复印件劳动者签字
职业健康监护档案汇总表
部门/
车间Βιβλιοθήκη 档案编号姓名性别建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
注：1）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况；

员工职业健康监护档案(表格填写)

青岛ZZ用品有限公司职业健康监护档案建档人：职务：审核人：职务：建档日期：年月日目录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五：职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告；3.职业病诊断证明。

表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1 2 3 4表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注编号：职工职业健康监护档案姓名：单位名称：一、劳动者基本信息姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：既往史：二、劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月年月~ 年月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年月年月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打√）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打√）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复。

职业健康监护档案表 - 副本

档案编号：职业健康监护档案表
姓名：
建档日期：
单位：
职工职业健康监护人员档案说明
为了进一步加强和规范职工职业健康管理工作，强化各单位职工职业卫生责任意识，公司按照《职业病防治法》及安全标准化有关要求，建立公司职工职业健康监护个人档案。

职工职业健康监护个人档案是准确记录职工职业健康情况的重要载体，也是分析企业职工健康状况的重要资料，职工健康监护个人档案的建立有助于了解职工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害因素防治工作的规范化、制度化、标准化。

职工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，职工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。

劳动者基本情况表
职业健康检查情况表
作业场所职业病危害因素检测情况表
职业病诊疗情况表。