医疗美容主诊医师备案申请表

诊所备案申请表

诊所备案申请表一、基本信息诊所名称：____________________负责人姓名：____________________联系方式：____________________诊所地址：____________________备案日期：____________________二、诊所经营信息1. 诊疗范围：____________________2. 诊所类型：□综合诊所□专科诊所3. 诊所规模（面积、床位等）：____________________4. 诊所营业执照编号：____________________三、医务人员信息1. 主要医师姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________2. 其他医务人员信息：- 姓名：____________________- 职称：____________________- 资格证书编号：____________________四、医疗设备及设施1. 主要设备名称：____________________2. 数量：____________________3. 设备资质情况：____________________五、申请理由（请简要说明诊所备案的申请理由及诊所的经营情况）_____________________________________________________________ ____________六、承诺声明本人承诺所填写信息真实有效，符合国家相关法律法规要求，愿意接受监管。

申请人（签名）：____________________日期：____________________。

医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)

医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：
申报类别：
医师资格类别：
医师执业范围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓名性别相片
出生年月
学历
毕业学校
专业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年月日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年月日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。

医疗美容主诊医师专业备案须知

提示：医疗美容主诊医师专业备案应由医师注册的主要执业机构（以下统称为医疗机构）负责。

医疗机构对本机构的医疗美容主诊医师专业进行核定后，通过医师管理信息系统申请备案。

医疗美容主诊医师专业备案须知一、依据《医疗美容服务管理办法》、《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》、《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》（卫办医政发〔2009〕220号）、《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》（国卫医发〔2017〕16号）等。

二、受理范围办理医疗美容主诊医师专业备案的医疗机构。

三、提交材料医疗机构通过医师管理信息系统申请备案后，到区卫计委提交纸质材料：（一）《北京市医疗美容主诊医师备案表》（与医师管理信息系统填报和审核内容一致，且加盖医疗机构印章。

）1份。

（二）医师执业证书原件。

四、办理时限自受理申请之日起20个工作日内完成。

五、提交材料的有关要求（一）医疗美容主诊医师（以下简称主诊医师）应同时具备下列条件：1.具有执业医师资格，并在北京市地方注册执业。

2.具有从事相关临床学科工作经历，其中：负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历。

3.在北京市卫生计生委或北京市中医管理局指定的医疗机构进行医疗美容专业培训（进修）达到1年及以上并合格；或从事医疗美容临床工作１年以上，从事相关临床学科工作的计算时间，应为连续从事医疗美容临床工作的实际时间。

4.具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。

5.医师定期考核合格。

6.医师注册执业范围限于外科专业、眼耳鼻咽喉科专业、皮肤病与性病专业、口腔专业、中医专业或中西医结合专业。

医疗美容主诊医师备案表

执业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科

美容主诊医师申请书范本

尊敬的医疗机构领导：您好！我是XX医院的一名执业医师，自从获得医师执业资格以来，我一直秉持着对患者负责、对医学负责的态度，认真履行着医生的职责。

我热爱美容医学，并且在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面有着浓厚的兴趣和丰富的临床经验。

为了更好地服务于广大爱美人士，提高自己的专业水平，我希望能够成为本机构的美容主诊医师。

首先，我具备良好的职业道德和严谨的职业态度。

作为一名执业医师，我深知肩负着为患者提供安全、有效的美容服务的重任。

我会始终坚持以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，切实保障患者的合法权益。

同时，我会积极参加各类美容医学学术交流活动，不断更新知识，提高自己的业务水平，为患者提供更为专业、全面的美容服务。

其次，我具备丰富的临床经验和扎实的专业技能。

在美容外科、美容皮肤科和美容中医科等方面，我有着多年的临床实践经验，对各种美容手术和治疗方案有着深入的了解。

我能够熟练地运用各种美容手术技巧，为患者提供安全、可靠的美容服务。

同时，我也注重理论与实践相结合，不断学习国内外最新美容医学进展，提高自己的专业素养。

再次，我具备良好的沟通能力和团队协作精神。

作为美容主诊医师，需要与患者、同事和相关人员保持良好的沟通，确保美容服务的质量和安全。

我会积极倾听患者的需求和意见，耐心解答他们的疑问，提供合适的美容方案。

同时，我也会与同事保持密切的合作，共同提高美容医学的整体水平。

最后，我愿意接受机构的考核和监督，遵守机构的规章制度。

作为一名美容主诊医师，我深知自己的责任和义务，也会时刻保持警惕，防止美容医疗事故的发生。

我会认真执行机构的各项管理制度，确保美容服务的质量和安全。

综上所述，我恳请领导审批我为本机构的美容主诊医师。

我会继续努力，不断提高自己的专业水平，为患者提供更为优质、安全的美容服务。

感谢领导对我的信任和支持！此致敬礼！申请人：XX申请日期：XXXX年XX月XX日。

(完整word版)最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。

医疗美容项目备案申请表

医疗美容项目备案申请表申请单位信息•申请单位名称：_____________•法定代表人（负责人）：_____________•联系电话：___________•通讯地址：_____________•电子邮箱：_____________医疗美容项目信息•项目名称：_____________•项目性质：（例如：注射美容、激光美容、微整形、口腔美容等）_____________•项目适用部位：_____________•项目适用人群：_____________•项目治疗效果：_____________•项目的安全性和可靠性：_____________•项目使用的医疗设备：_____________•项目使用的药物、化妆品等：_____________•项目的治疗流程和注意事项：_____________•项目的服务标准：_____________•项目收费标准：_____________申请附加材料•项目的临床研究报告：_____________•项目的相关文献资料：_____________•项目的技术规范书：_____________•项目的质量控制规程：_____________申请人声明我确认以上填报内容均属实，如果发现有任何不实之处，我自愿承担由此产生的所有法律责任。

申报人（签名）：_____________日期：_____________备案审核意见•审核结果：_____________•审核意见：_____________ 备案成功通知批准备案，并颁发备案证书。

备案证书编号：_____________备案时间：_____________。

《医疗美容主诊医师备案表》

医疗美容主诊医师备案表
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。

医师执业、变更执业、多机构备案申请表

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

美容主诊医师申请报告

尊敬的卫生计生行政部门领导：我谨以此报告申请成为美容主诊医师。

在此，我详细阐述我的个人背景、专业能力、工作经历以及对医疗美容行业的理解和热情，以期获得贵部门的认可和支持。

一、个人背景本人，性别：男/女，出生于____年____月，籍贯：____省____市。

自幼对医学充满兴趣，于____年考入____大学，攻读临床医学专业。

毕业后，我继续深造，于____年获得____大学硕士学位。

在多年的学习和工作中，我积累了丰富的医学知识和临床经验，特别是对美容医学领域产生了浓厚的兴趣。

二、专业能力1. 执业医师资格：本人已于____年通过国家执业医师资格考试，取得执业医师资格证书，并已在我省/市卫生计生行政部门完成注册。

2. 临床工作经历：自____年至今，我在____医院从事临床工作，期间积累了丰富的临床经验。

在美容医学领域，我先后参与了____、____等美容项目的临床实践，对美容外科、美容皮肤科、美容中医科等领域有了深入的了解。

3. 专业培训与进修：为了提高自己在美容医学领域的专业水平，我于____年参加了____美容医学培训班，系统地学习了美容医学的理论知识和技术操作。

此外，我还于____年赴____医院进行美容医学进修，进一步提高了自己的临床技能。

4. 学术成果：在临床工作中，我积极参与科研项目，曾参与____、____等科研项目的研究，并发表学术论文____篇。

三、工作经历1. 医院工作经历：自____年至今，我在____医院担任____职位，负责美容医学领域的临床诊疗工作。

在此期间，我严格遵守医疗规范，确保患者安全，得到了患者和同事的一致好评。

2. 社会服务：我积极参与社会公益活动，为贫困患者提供免费的美容医疗服务，为社会和谐发展贡献自己的力量。

四、对医疗美容行业的理解1. 医疗美容行业的发展前景：随着人们生活水平的提高，对美的追求越来越强烈，医疗美容行业在我国得到了迅速发展。

作为一名美容主诊医师，我将紧跟行业发展步伐，为患者提供专业、安全的美容医疗服务。

四川省医疗美容主诊医师备案申请流程

四川省医疗美容主诊医师备案申请流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help yousolve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts,other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!在当前社会美容行业的蓬勃发展下，越来越多的医务人员希望成为合格的医疗美容主诊医师。

从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表

□牙龈成形术
□牙冠延长术
□牙周骨手术
□根尖向复位瓣术
□侧向转位瓣术
□双乳头瓣移位术
□冠向复位瓣术
□自体游离龈瓣移植术
□牙周引导组织再生术
□牙槽骨修整术
□牙槽骨嵴修整术
□牙槽嵴增高术
□牙牙含畸形美容矫治技术
□机械性活动性矫治器矫治技术
□功能性矫治器矫治技术
□固定矫治技术
□美容皮肤科
□美容皮肤科
□诊断技术
□鼻翼缺损修复术
□鼻尖美容术
□鼻小柱及鼻孔美容术
□唇裂术后鼻畸形修复术
□歪鼻矫正术
□耳郭美容外科
□招风耳矫正术
□杯状耳矫正术
□隐耳矫正术
□耳垂畸形修复术
□耳郭再造术
□口唇部美容外重唇美容术
□唇峰、薄唇增厚美容术
□唇珠美容术
□口角成形术
□酒窝成形术
□唇系带延长成形术
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明：
填报日期填表人单位法人单位盖章
备注：、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；
、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；
、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。
□美容文饰技术
□文眉技术
□文眼线技术
□文唇技术
□不良文饰修复技术
表二：现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪

医疗美容主诊医师专业备案办理指南

医疗美容主诊医师专业备案办理指南
《医疗美容主诊医师专业备案办理指南》
嘿，朋友们！今天咱就来聊聊这个医疗美容主诊医师专业备案办理的事儿。

我给你们讲个事儿啊，就前阵子，我有个朋友，她特别爱美，一直就想当个医疗美容主诊医师。

于是呢，就开始琢磨着去办理这个备案啦。

她呀，先是到处打听要准备些啥材料，那叫一个认真劲儿哦。

然后就开始收集身份证啊、医师资格证啊、执业医师证啊这些东西，还专门找了个小本本把要准备的都一项项记下来，生怕漏了啥。

接着呢，她就去网上找办理的流程，看来看去，眼睛都看花了。

然后又跑去问那些已经办过的人，听人家给她讲经验。

这过程中啊，她有时候都觉得头大啦，说怎么这么麻烦呀。

但为了自己的梦想，还是咬咬牙坚持下来了。

到了要去提交材料那一天，她早早地就起来了，把材料又检查了好几遍，还自言自语地说：“可千万别出啥岔子呀。

”到了办理的地方，她紧张得手心都出汗了，就怕有啥问题。

还好，一切都还挺顺利的。

等啊等，终于备案办下来啦，她高兴得跟孩子似的，说自己终于可以朝着梦想更进一步啦。

所以啊，大家要是也想办理这个医疗美容主诊医师专业备案，可别嫌麻烦哦。

就像我朋友一样，认真准备，一步一步来，肯定能成功的。

加油吧，朋友们，为了自己的梦想努力！嘿嘿，希望大家都能顺利办好备案，在医疗美容的道路上越走越远哟！。

医疗美容主诊医师备案申请表

医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。

学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。

医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。

道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。

其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。

审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。

请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。

医疗美容主诊医师核定结果--电子表单

附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。

医疗美容主诊医师专业备案表

受理编号：
医疗美容主诊医师专业备案表
拟备案人员：
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
联系方式：
河南省卫生健康委员会制
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。

其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。

二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、《医师执业证书》原件及复印件1份；
3、医疗美容专业培训或进修合格证原件及复印件1份。

三、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。

内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。