手术讲解模板：主动脉-肺动脉开窗术

手术资料：主动脉-肺动脉开窗术
术后处理：
量的血浆和清蛋白，使中心静脉压维持在 15mmHg左右。回监护室后，病人上半身抬 高45°，下半身30°，有利于静脉回流， 术后第2～3d改为半坐位。维持高通气量 辅助呼吸达到PCO2低于20mmHg和呼吸性碱 中毒pH上升至7.45～7.50或更高，使肺血 管阻力下降，一般采用10～24h
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注意事项： 肺血管阻力降低后，可用Amplatzer封堵 器阻塞开窗的孔洞，也有自行闭合的。
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注意事项：
2.在上腔静脉与肺动脉吻合时，一方面防 止上腔静脉与肺动脉扭曲，另一方面要求 腔静脉与肺动脉吻合口够大，防止上腔静 脉回流阻塞。
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修整与偏向右侧右肺动脉下缘切口端-侧吻合，均用4-0或5-0丙烯线连续缝 合（图6.34.3-5）。 （4）应用内径4.0～6.0cm膨体聚四氟乙烯细管连接心外管道至右心房 （图6.34.3-6）。此细管能起到开窗术的作用。心脏复跳和停止体外循环 转流后，
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手术步骤：
血压平稳和下腔静脉压力＜15mmHg时，即可结扎膨体聚四氟乙烯细管。 如动脉血氧饱和饱和度低于85%，应缩小膨体聚四氟乙烯细管。
手术步骤：
在下腔静脉上方2.0～2.5cm钳闭右心房下部并切断，切勿损伤冠状静脉窦 口，缝闭右心房近端切口，并做偏向右侧右肺动脉下缘切口（图6.34.34）。 （3）应用1.8～2.6cm内径膨体聚四氟乙烯管，一端剪成斜面与右心房远 端切口端-端吻合，另一端稍加
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手术步骤：
注意事项：
5.扩大房间隔缺损应在阻断主动脉心脏停 跳下进行，防止空气栓塞。扩大房间隔缺 损至2.0～2.5cm，使血流在左、右心房内 自由交通。
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注意事项：
6.探查二尖瓣，修复瓣膜关闭不全。根据 尸检资料证实在三尖瓣闭锁中，约有35% 合并二尖瓣裂隙。术中经房间隔缺损测试 二尖瓣闭启情况，如有裂隙，应做间断缝 合。
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手术步骤：
0或5-0聚丙烯线将膨体聚四氟乙烯片连续 缝合于右心房侧壁，形成右心房内侧隧道 连接上、下腔静脉口。从房间隔缺损内缘 上部缝起，沿缺损内缘向下缝至冠状静脉 窦外侧，绕经下腔静脉口前半缘的右心房 下部，向上缝合于终嵴前0.5cm的右心房 侧壁，裁剪膨体聚四氟乙烯片至适当大小， 缝合经上腔静脉开口
主动脉-肺动脉 开窗术
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主动脉-肺动脉开窗术
科室：心胸外科 部位：肺部 麻醉：全身麻醉
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概述：
三尖瓣闭锁的定义为三尖瓣和三尖瓣口缺 如，右心房与右心室之间无直接交通。该 畸形实质上是一种特殊类型的左心室型心 室双入口，仅有左侧二尖瓣界于左心房与 左心室之间，左心室肥厚和二尖瓣增大以 及右心室发育不全。绝大多数病例为心房 正位和心室右袢，合并房间隔缺损或卵圆 孔未闭和室间隔缺损；少数为心
注意事项： 3.遇有两侧肺动脉狭窄或过去施行过锁骨 下动脉与肺动脉分流术后产生局限性肺动 脉狭窄时，均应用心包片扩大成形术。
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注意事项：
4.有肺静脉异位连接至右心房时，应做心 内管道连接上、下腔静脉口或用心外管道 连接下腔静脉至右肺动脉，防止肺静脉回 流受阻。
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概述： 房反位和心室左袢。心室与大动脉的关系 可以一致和不一致；肺动脉可以狭窄、闭 锁和正常。
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适应证： 全腔静脉与肺动脉连接手术适用于：
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适应证：
1.年龄 手术最佳年龄为2～4岁。在2岁 以内的婴儿，先在生后4～6个月应用双向 腔肺动脉分流术。年龄＞15岁不是手术的 危险因素，多数病人的早期和晚期效果满 意，但在30岁以上病人因长期左心室慢性 容量超负荷而致术后心功能低下，是手术 危险因素。
并发症：
? ?1.低心排出量综合征 ?目前应用冷血 心脏停搏液和改进手术技巧，三尖瓣闭锁 病人在生理矫治术后出现低心排出量综合 征逐年减少。一旦发生按上述方法处理， 一般均能治愈。如经过处理后，中心静脉 压仍持续高于18mmHg以上，心排出量仍低， 则预计此并发症的病死率极高。此时应迅 速寻找其原因如
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适应证： 8.二尖瓣关闭不全 心室功能正常时，二 尖瓣关闭不全可在术中同时修复或进行瓣 膜置换术，但手术病死率较高。
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适应证：
9.分流术后不利影响 体-肺动脉分流术 后产生肺动脉扭曲、变形和狭窄仍是手术 的危险因素。肺动脉扭曲和变形在术中重 建的病死率为50%，不重建的为83%。
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适应证：
4.平均肺动脉压力应在15mmHg以下。但在 肺部血流增多的病例，全肺阻力＜2U/㎡ 时，平均肺动脉压力可高达25mmHg，也适 应手术。
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适应证： 5.肺血管阻力为2～4U/㎡，仍列为此手术 的主要指标。
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手术禁忌： 1.两侧肺动脉或周围肺动脉或左心室发育 不全。
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手术禁忌： 2.明显肺动脉高压或产生阻塞性肺血管病。
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手术禁忌： 3.严重左心室功能损害。
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手术禁忌： 4.明显肝肾功能损害。
注意事项： 9.术中发现两侧肺动脉附近有丰富侧支循 环血管，应分别结扎。
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注意事项： 10.严密缝合胸腺创面，防止术后产生乳 糜胸。
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注意事项： 11.关胸时严密止血，防止术后出血。常 规在右侧膈神经前切除一大块心包，安放 右侧胸腔引流管。
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适应证：
2.心律 心律最好是窦性心律。心脏传导 阻滞者可在术后安放心脏起搏器。心房扑 动或颤动在术后较术前易于控制。Gandi 报道先天性心脏病合并心房扑动或颤动多 起源于右心房，可用右侧迷宫手术治愈。
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适应证： 3.静脉连接异常 腔静脉和肺静脉连接异 常可在术中同时矫治，但手术效果较差。
术后处理：
基于上述原因和机制，全腔静脉与肺动脉 连接手术除按体外循环心内直视手术常规 术后处理外，应在心脏复跳后持续静脉滴 注硝普钠，停止体外循环转流后应用小剂 量多巴胺和（或）多巴酚丁胺，心率慢者 加用小剂量异丙基肾上腺素。以上药物持 续应用到术后2～3d。在补充血液至 0.30～0.35，以后给予大
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手术步骤：
右侧右肺动脉下缘切口吻合，后缘应用50聚丙烯线连续缝合，前缘间断缝合。缝 至最后一针，松开下腔静脉套带，排尽隧 道内气体后结扎。
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手术步骤：
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手术步骤：
2.心外管道Fontan手术 此手术适用于年龄较大的儿童和成人。
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手术步骤： 1.心房内侧隧道全腔静脉与肺动脉连接手 术 此手术适用于2～4岁的儿童。胸部正 中切口。
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手术步骤：
如以上所述，在常温体外循环转流和心脏 不停跳下做双向腔肺动脉分流术。心脏停 搏后，做平行房室间沟的右心房切口，扩 大房间隔缺损至2.0～2.5cm直径。应用 1.6～1.8cm膨体聚四氟乙烯管纵行剖开， 用其1/2或2/3，长度约等于病人的上、下 腔静脉口之间的距离，两端剪成半圆形。 应用4-
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适应证：
10.其他 Choussat要将右心房容量正常 和肺动脉干与升主动脉的比值＞0.75列为 手术的指标，但经长期临床实践证明不能 列为该手术适应证。由于此手术后，左心 室承担体、肺循环的动力血泵，而与右心 房无关。肺动脉干与升主动脉的比值不能 代表两侧肺动脉的发育情况。
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手术步骤：
的横嵴前0.5cm的右心房顶部，再向下缝 合与开始缝合线会师结扎（图6.34.3-1）。 在上腔静脉近段后外侧切开长2.5～3.0cm 纵切口，应用心包片扩大其开口。切开右 肺动脉下缘，并向右下延伸至心包出口处， 长3.5～5.0cm（图6.34.3-2）。然后做扩 大后的上腔静脉近端与偏向
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术后处理：
，均能提高心排出量。所以输入胶体提高 腔静脉压力，呼吸性碱中毒肺血管阻力下 降；血细胞比容在0.30～0.35时血液黏稠 度降低，肺血管阻力减少应用增强心肌收 缩力和血管扩张药使左心室功能改善而左 心房压下降，以上措施均能提高心排出量。
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注意事项：
7.术中测压如腔静脉压力持续超过18mmHg 和心排出量低于2L/min或不能脱离体外循 环辅助转流，应拆除手术，保留双向腔肺 动脉分流术或加用体-肺动肺分流术。
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注意事项： 8.术终进行改良超滤。
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注意事项：
1.遇有手术危险因素时，如平均肺动脉压 ＞15mmHg，肺血管阻力＞3U/㎡或左心室 舒张末期压力＞10mmHg，应做4～5mm直径 孔洞的开窗术（fenestration），解除腔 静脉高压和回流受阻，以便渡过术后危险 期。术后有轻度发绀，动脉血氧饱和饱和 度在85%左右，待心脏功能好转和
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注意事项： 12.常规安放心脏起搏导线，以便在术后 应用。
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术后处理：
全腔静脉与肺动脉连接术后早期是血流动 力学调整至新的循环生理过程。此时肺循 环无血泵，已受损害的左心室功能因手术 进一步下降，体、肺并联循环完全隔开成 为串联循环运行，心排出量受到肺血流量 的限制，继而又随着肺动静脉之间压力阶 差而变化。临床经验证明腔静脉压力升高， 肺血管阻力和左心房压力降低
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手术步骤：
（1）如同双向腔肺动脉分流术一样，先做上腔静脉远端与偏向左侧右肺 动脉上缘切口的端-侧吻合，缝闭上腔静脉近端（图6.34.3-3）。以下手术 步骤可在心脏不停跳下进行。 （2）切断肺动脉干并缝闭其近端。从其远端放入吸引器至右肺动脉，保 证吻合时无血手术野。
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适应证：
6.肺动脉发育情况 McGoon比值≥1.8 （正常值≥2.0），肺动脉指数≥250mm2/ ㎡（正常值≥330mm2/㎡），估计施行手 术安全，低于此数值则手术危险较大。一 侧肺动脉缺如，如符合上述标准，亦适合 手术。
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适应来自百度文库：
7.心室功能 心室射血分数≥0.60，左心 室舒张末期压力＜10mmHg，以及左心室容 量与重量比值在0.83～1.01，施行此手术 比较安全，并可获得满意的血流动力学。 在肺部血流增多或二尖瓣关闭不全引起左 心室容量超负荷的病例，心室舒张末期压 力高达25mmHg。
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术前准备： 1.有明显发绀的病人，术前应用吸氧治疗。 有重度发绀发作者，口服普萘洛尔。
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术前准备：
2.综合分析超声心动图和心血管造影资料， 特别要注意肺血管阻力、左心室舒张末期 压力、两侧肺动脉发育情况、肺动脉压力、 有无二尖瓣关闭不全和左心室功能等，决 定手术适应证和选用全腔静脉与肺动脉连 接手术。
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术后处理：
，也有数日者。尿少时应用利尿药。术后 第1天或第2天血压平稳，四肢温暖，中心 静脉压下降。往往有一侧或两侧胸腔积液， 需做胸腔穿刺或闭式胸腔引流，并适当补 充血浆或清蛋白。术后应用1个月的抗凝 治疗，终生服用阿司匹林或双嘧达莫。
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并发症：
全腔静脉与肺动脉连接在某处产生阻塞或 有重度二尖瓣关闭不全等进行处理。即使 找不到原因，亦应拆除心内隧道或心外管 道，保留双向腔肺动脉分流术和（或）加 用体-肺动脉分流术。