食管癌的筛查与早诊早治指南.

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胞增生、轻度、中度、重度不典型增生和原位癌的累积癌变率分别为 １５．０％、２５．０％、４６．７％、７８．３％和 ７５％，食管癌的发病过程由此可见端 倪。轻度不典型增生改变在高发区 ４０ 岁以上的人群中发病率为 １５－２５％，是一个不稳定的双向发展的群体。中度不典型增生随诊 １５ 年有一半陆续癌变，而另一半表现稳定或逆转。重度不典型增生和原 位癌，则有 ３／４ 病人发展成浸润癌。任何一种癌前病变，皆有三个发 展方向：即病变稳定，多年不变；逆转为较轻的病变或正常；继续发 展为浸润癌。重度不典型增生和原位癌，其发展为浸润癌的机率及危 险度是相同的，因而处理原则也应是相同的。
如果遇到梗阻的患者，网囊不能进入，可将网囊之尖端部与梗 阻区反复多次接触，涂片时注意采取网囊尖端部的细胞，也可获得 较好的效果。用贲门细胞采集器操作时，当采集器的网囊进入胃后， 充气量应达 ６０ 毫升，然后缓慢地提放网囊 ２－３ 次，使网囊与贲门区 充分摩擦后再慢慢放气回抽。 ２． 注意事项
早期食管癌应为无转移的粘膜癌（粘膜内癌）和粘膜下浸润癌。 原位癌尚不具备癌的要素即浸润和转移，故属于癌前病变。然临床上 发现的原位癌具有发展为浸润癌的高风险，医生不敢却之不顾，通常 按早期癌处理是有道理的。
早期食管癌，未经治疗的自然 ５ 年生存率为 ４０－７０％。因此，一旦 确诊为早期食管癌或原位癌，应采取相应的治疗措施，以免贻误治疗 时机。 （三）有效的筛查和早诊技术
（４） 不 典 型 鳞 状 细 胞 － 倾 向 瘤 变 （ Ａｔｙｐｉｃａｌ Ｓｑｕａｍｏｕｓ Ｃｅｌｌｓ， ｆａｖｏｒ Ｎｅｏｐｌａｓｉａ， ＡＳＣ－Ｎ）。
（５）鳞状上皮内低度病变（Ｌｏｗ Ｇｒａｄｅ Ｓｑｕａｍｏｕｓ Ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ Ｌｅｓｉｏｎ， ＬＳＩＬ），ＬＳＩＬ 相当于轻度不典型增生。细胞单个散在或成片 排列，胞界清；核不正常一般限于中表层鳞状细胞核增大，至少是正
１．阴性（无癌及癌前病变） ⑴正常范围。 ⑵良性细胞改变：主要是指炎性改变。
２．上皮细胞不正常 上皮细胞不正常较反应性改变显著，但在数量或质量上不足以诊
断为上皮内病变，包括一系列的细胞改变，反应不同病理过程，是一 种排除性的诊断。分为以下（３）、（４）两级
（３）不典型鳞状细胞－意义不明（Ａｔｙｐｉｃａｌ Ｓｑｕａｍｏｕｓ Ｃｅｌｌｓ ｏｆ Ｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ Ｓｉｇｎｉｆｉ源自ａｎｃｅ， ＡＳＣ－ＵＳ） 4
一、食管拉网细胞学检查 ２０ 世纪 ５０ 年代末期，河南医科大学沈琼教授应用“双腔管带网
气囊”进行食管脱落细胞学检查（通称为食管拉网），发现大量早期 食管癌患者，食管癌的筛查及早诊早治从此开始。 （一） 常用的食管细胞采集器（拉网器） 常用食管细胞采集器有以下几种：① 腔管带网摩擦气囊：由树 胶管、气囊及线网组成。树胶管较软，很少擦伤咽部粘膜是其优点。 ② 单腔塑料管摩擦气囊：塑料管不易盘绕，有利于进网时迅速推进， 较易通过贲门。③ ７６ 型食管细胞采集器：优点是体积小，较少引起 受检者恶心感和损伤，使用操作方便。④ ７７ 微型食管细胞采集器： 线网由胺纶线机织而成，受检者恶心感和损伤较少。⑤ 贲门细胞采 集器：在上述食管细胞采集器的基础上，将线网和气囊加大，可容纳 ６０ 毫升气体，有利于采集到较多细胞。 （二） 食管拉网操作方法及注意事项 １． 操作步骤：①检查前应向受检者说明检查意义和步骤，消除 紧张情绪，取得密切配合，特别要强调当网囊放在舌根部时立即作 吞咽动作。② 受检者先用清水漱口，如有活动性假牙应先取下，并 将痰及鼻涕排尽。然后取端坐位，头不宜过分后仰或前倾。③ 检查 者立于受检者右侧，将已消毒好的细胞采集器再次充气检查，注意 有无漏气及网套有无松脱。将网囊用温水蘸湿，用力甩去附在其上 的水分。④嘱受检者张口，将网囊轻轻放置在舌根部，嘱受检者立 即用力吞咽，顺势将网囊徐徐送下。在网囊通过咽部进入食管后，
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后部分开各涂片 ２－３ 张（可根据需要增减）。涂片时应转动网囊使其 四周和上下端的取出物都均匀地涂在载玻片上。涂好后立即用 ９５％ 酒精固定，巴氏染色。 ２．液基制片：液基细胞学改变了传统涂片的制作方法，网囊取出 后立即将细胞洗入保存液内，充分振荡、混匀，制片时成比例提取， 涂片中细胞单层平铺，美国 ＦＤＡ 通过的液基制片机有两种类型， ＴｈｉｎＰｒｅｐ 和 ＡｕｔｏＣｙｔｅ Ｐｒｅｐ。 （四）食管细胞学的分级标准
根据食管癌发生、发展的过程和现代检查技术，通过筛查早期发 现食管癌是完全可能的。癌细胞产生的特异性标志物、脱落的癌细胞 和癌灶出血现象等均为早期癌的警示信号，捕捉这些信号作为筛查手 段，即可达到早期发现的目的。临床研究表明，目前各种标记物及潜 血检查尚不能用于食管癌的筛查。食管拉网细胞学检查可用于食管癌 初筛，细胞学阳性者再经内镜检查，活检病理确诊。此外，可直接用 内镜筛查高危人群。通过内镜直接观察食管粘膜并用染色方法，显现 潜在的粘膜病灶，经活检，可取得组织学诊断结果。通过—次内镜检 查即可完成筛查及诊断。食管拉网及内镜筛查都曾在高发现场大人群 中实践和验证，取得良好效果。
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发区食管癌筛查和早诊早治的方案。力求通过各级医务人员的不懈努 力，降低食管癌的发病率和死亡率。 二、进行筛查和早诊早治的科学依据 （—）食管癌的临床诊治现状 食管癌在我国开展外科治疗和放射治疗已有半个多世纪，食管癌 治疗技术在全国范围迅速普及和提高，挽救了大批食管癌病人的生命 或延长了生存时间，但手术治疗的 ５ 年生存率仍在 ２０－２５％左右徘徊。 究其原因，主要由于就诊病人几乎全部是中晚期。 采用放射治疗，包括单纯放疗和综合治疗，其 ５ 年生存率在 １０％ 左右。食管癌尸检研究发现，６０％－７０％的病例死于全身播散和转移。 因此，手术、放射和化学药物相配合的综合治疗日益引起重视。关于 食管癌的治疗效果，多年来尽管国内外专业工作者花费大量心血，广 泛研究探索，但终因病期较晚，远期治疗效果仍然令人失望。 （二）食管癌的自然发展史 根据高发现场前瞻性随诊资料，食管鳞状上皮细胞癌是由癌前病 变－鳞状上皮细胞不典型增生逐级发展，由轻而重，量变到质变，长 期而缓慢的演变结果。食管癌的整个发展病程约需 ２０－３０ 年，待发展 为浸润癌，并不同程度地阻塞管腔或僵化管壁时，才出现下咽困难症 状。食管癌的癌前病变是鳞状上皮细胞不典型增生，经轻度—中度— 重度不典型增生—原位癌，并继续发展成累及不同深度的浸润癌。林 州市现场一组 ６８２ 例前瞻性研究队列，随诊 １５ 年结果显示：基底细
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常中层细胞的 ３ 倍，大小和形状有明显不同，染色质增多，核浆比例 升高，可有双核或多核；核膜或清晰可见、有轻微不规则，或因染色 结构模糊而不明显。
（６） 鳞 状 上 皮 内 高 度 病 变 （Ｈｉｇｈ Ｓｑｕａｍｏｕｓ Ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ Ｌｅｓｉｏｎ， ＨＳＩＬ），ＨＳＩＬ 包括中、重度不典型增生和原位癌。细胞单个 散在或成片或合体状排列；核不正常主要发生在不成熟（深中层，副 基底层，基底层）鳞状细胞，也可以在角化细胞；核增大程度与 ＬＳＩＬ 相同或较小，但胞浆面积下降，核浆比例显著升高；染色质明显增多， 染色质颗粒或细或粗，均匀分布；核膜不规则，一般无核仁；在角化 型细胞可以有明显的多形性改变，核深染、不规则，很难与角化型鳞 癌区别
改进后的食管脱落细胞学检查，其灵敏度和特异度有所提高， 因价廉、简便易行，可以作为食管癌的初筛方法，可疑阳性者再经 内镜检查，活检病理证实。直接应用内镜检查加碘染色和指示性活 检的技术组合，对高危人群进行筛查和早诊，显著提高了检出不同 程度食管癌前病变和早期食管癌的灵敏度和特异度。历经多次高发
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现场筛查实践，证实该方法的有效性和可靠性，对各种不同程度的 癌前病变和早期癌，基本上不漏诊，检出率可达 ９９％。 （四）有效的早治手段
早期食管癌治疗包括内镜治疗和外科食管切除治疗。内镜下粘膜 切除的 ５ 年生存率为 ９０－１００％。氩气等离子电凝等方法治疗的效果良 好，特别是处理癌前病灶，效果满意。
早期食管癌经外科食管切除治疗后 ５ 年生存率 ９０％，１０ 年生存率 可达 ７５％。邵令方 １９９３ 年报告 ２０４ 例和作者 ２００４ 年报告 ４２０ 例早期 食管癌外科手术后 ２５ 年的随访结果，二者的生存曲线几乎接近于同 地区、同时期、同年龄组非食管病变人群的生存曲线。 三、常用的筛查及早诊方法
（７）可疑癌。 （８）鳞状细胞癌（Ｓｑｕａｍｏｕｓ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ， ＳＣＣ）。除呈现出 ＨＳＩＬ 的特点外，有以下不同：细胞大小和形态显著不一致，可以有明显的 核和浆畸形；可以有明显增大的单个或多个核仁；染色质贴边或可以 有明显的分布不均。 二、内镜检查、碘染色和指示性活检 内镜检查时应用碘染色是为了提高早期食管癌的发现率和诊断 率。实践表明，此法使各类不典型增生和原位癌的发现率提高了 ３０－１００％。碘染色起到食管粘膜“碘扫描”的作用，发现癌和癌前病 变的准确性在 ９９％以上，漏诊率很低。 作者等 ２００３ 年报告一组 ３０２２ 例 ４０－６９ 岁高发地区的人群，用内
食管癌的筛查及早诊早治指南
一、前言 食管癌是人类常见的一种消化道恶性肿瘤，位于全球肿瘤发病率 的第八位，肿瘤死亡率的第六位。在我国，居城市恶性肿瘤死亡顺序 的第四位，农村第三位。食管癌在全世界和在我国，其发病均有明显 的地区差异。我国的华北太行山地区，大别山地区，四川北部，江苏 北部，东南闽粤交界的沿海地区和新疆哈萨克族居住地区等，属食管 癌高发区。 食管癌病因的研究始于 ７０ 年代初期，经过高发现场危险因素调 查和实验室研究，初步明确亚硝胺，霉菌毒素和营养失调（维生素和 微量元素缺乏）等为食管癌主要病因因素。继而，研究者也从行为因 素（吸烟、饮酒、特殊饮食习惯等），生物学因素（ＨＰＶ、ＨＰ）以及遗传 易感性等方面广泛探讨。目前认为食管癌的发生发展是多种环境因素 与宿主基因组相互作用，并经长时间与多阶段演化的结果。 目前，食管癌在我国，特别是农村高发地区，仍然严重威胁着人 民的健康。现有的—级预防措施对食管癌发病率的影响不确定，然而， 在早期诊断和早期治疗技术发展的今天，经过有效的努力，降低食管 癌的死亡率是可能的。作者总结了 ２０ 世纪后半叶近 ５０ 年食管癌筛查 及早诊早治的研究和实践，吸取其成功的经验及失败的教训，结合我 国不同地区社会经济发展和卫生资源的差异，提出 ２１ 世纪初叶，高