神经外科脑水肿

•其它：中毒、高血压脑病、Reye综合征
•主要操作：牵拉、分离
手
•导致水肿的主要因素：
术
−脑组织损伤
中
−动脉损伤阻断、痉挛脑缺血 脑水肿
−静脉损伤回流障碍脑水肿
手 术 后
•体位 •体温 •呼吸道 •输液量（正常脑灌注压）
脑水肿综合治疗图
手术前处理
手术中处理
手术后处理
1，颅内压监测 2，药物治疗
•20％甘露醇
脑水肿的临床表现
脑水肿本身一般不造成直接的临床症状 多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局
部缺血和占位效应，最常见症状为头痛 和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度 及并发症等因素有关
脑水肿的影像学表现
CT: 典型的白质低密度信号 – 含水量增加
CT值的估算 典型的“指状”低密度信号 （结核性脑脓肿？
2，脑室、瘤腔引流 3，减压手术
脑水肿的治疗原则
病因治疗：手术或脑脊液引流
重建正常的渗透压梯度 清除各种有害的炎性物质
降低颅内压，防止脑疝
高渗脱水剂： 肾上腺皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松 白蛋白、利尿剂 其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法
等
保护脑功能 对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等
血脑屏障受损→通透性↑→渗出→脑水肿
普通毛细血管
血脑屏障
脑水肿的类型
细胞毒性脑水肿 Cytotoxic type（脑肿胀， brain swelling）
细胞膜表面钠钾泵功能障碍，细胞代谢紊乱， 引起细胞内钠离子和水分积聚
缺血早期，中毒，Reye’s syndrome 血脑屏障未受影响 脑脊液形成没有增加 白质和灰质同时受到影响
按病理生理可分为五类 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 渗透性脑水肿 间质性脑水肿 静水压性脑水肿
脑水肿的类型
血管源性脑水肿 Vasogenic type
血脑屏障（BBB，blood brain barrier)破坏，内 皮细胞通透性增加Βιβλιοθήκη Baidu
见于创伤、肿瘤、炎症等 缺血后期也可出现 水分积聚在细胞外间隙 细胞内肿胀出现较晚 对脑脊液分泌无影响 白质和灰质同时受累
神经外科脑水肿
概述：什么是神经外科？
神经外科简介
脑部：
✓ 脑肿瘤－神经肿瘤 ✓ 脑血管疾病
外科手术 介入放疗 神经内科
✓ 脑创伤
ICU、急诊
✓ 颅底手术 ✓ 功能神经外科 ✓ 神经内分泌学 ✓ 儿童神经外科
脊柱
✓ 脊髓手术（髓内） ✓ 脊柱手术
周围神经手术
神经外科常见疾病
神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤 脑血管病：脑出血，脑梗塞 颅脑肿瘤：大约10/100,000/年 神经系统感染 癫痫，帕金森病 其它疾病
海绵状血管瘤伽玛刀治 疗造成严重的脑水肿
内容
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
引起脑水肿的原因
•颅内占位病变
手 术 前
•颅内出血：血管畸形、Vit K 缺乏性血液病等 •脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿 •水电解质平衡紊乱 •各种代谢病
） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质
典型的“指状水肿”
肿瘤的瘤周水肿
脑出血吸收后， 局部脑水肿与脑 积水共存
脑水肿的影像学表现
MR
非常敏感，特异性稍差 特别对于肿瘤的瘤周水肿 长T2信号 – 组织含水量增加 创伤后水肿的早期鉴别 SPECT有助于了解血脑屏障通透性（75%阳性率）
内容
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
基本概念
颅内压（intracranial pressure)
• 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧
位时腰段蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压为代表 • 正常值为80-180mmH2O（6-13.5mmHg），儿童
较低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg） • 超过200mmH2O（15mmHg），为颅内压增高
颅内压增高的发病机制
• 颅腔内容物：
•脑
1150－1350cm3
• 血液 2－11%，变动较 大
• 脑脊液 150ml，45％位于 颅腔
• 颅腔变小
• 颅内压增高机制：
• 脑体积增加：脑水肿
临床治疗
对症治疗：主要为药物治疗
脱水剂（颅内活动性出血而不能立即手术者） • 渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖 • 利尿性脱水：速尿 • 注意事项 • 水电解质紊乱 • 严重休克 • 心肾功能障碍
临床治疗
对症治疗：主要为药物治疗
• 激素类： –地塞米松，甲强龙等 –注意事项 –高血糖 –应激性溃疡 –感染
糖皮质激素的作用
减少液体渗出
稳定血脑屏障 抑制炎症反应
维持细胞结构和功能
稳定神经细胞亚膜的结构 维持能量代谢和离子转运
临床治疗
过度换气 手术：
–侧脑室穿刺 –颞肌下减压 –脑脊液分流术
内容
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
• 颅 内血 容量 增加 ： CO2 蓄 积，血管调节异常致血管 扩张
• 脑脊液增加：吸收障碍， 分泌增多，循环障碍
• 颅内占位
脑水肿的定义
脑水肿是神经外科常见的临床问题，可由 脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成
临床上一般指：脑组织的细胞间隙游离液 体蓄积，细胞内液体增多导致的脑肿胀
脑水肿的类型
神经外科的治疗手段
手术 化学治疗 放射治疗 介入放疗 保守疗法 创新的技术 基础研究
➢ 手术需要药物治疗的辅助
➢ 几乎所有的开颅手术和脊 髓手术都需要应用糖皮质 激素
内容
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
•激素：大剂量甲强龙 优于小剂量地塞米松
3，外科处置
•脑室穿刺（外引流） •脑室－腹腔分流术
1，麻醉
•通气道、麻醉深度 •输液量
2，脱水剂＋激素 3，释放脑脊液 4，病灶完全切除 5，脑组织、动静脉 保护
6，去骨瓣减压术（ 少用或不用）
1，药物治疗
•20％甘露醇 •糖皮质激素
•其它：钙离子通道 阻滞剂等