脑梗塞知情同意书 - 360文档中心

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□　正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □　正常□不正常5．肝功□　正常□不正常6．肾功□　正常□不正常7．心肌酶□　正常□不正常8．氧饱和度□　正常□不正常9．心梗三项□　正常□不正常10．乳酸脱氢酶□　正常□不正常11．电解质□　正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

XX医院危重病知情同意书

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
XXXXX医院
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。ห้องสมุดไป่ตู้
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。
□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤
□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

脑外科DSA+栓塞术知情同意书

》》》》医院
脑外科手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：
术前诊断：
拟行手术：拟行麻醉：气-静复合麻醉
有关手术过程中及手术后可能出现的并发症，特向患者或患者家属阐明告之如下：1．麻醉意外，危及生命。

2．术中穿刺损伤周围血管、神经、淋巴管及临近组织脏器致局部血肿，动静脉瘘、神经损伤等可能。

3．术中刺激血管，引起脑血管痉挛，闭塞，脑梗死，再次出血，癫痫，偏瘫等。

4．术中或术后出现血管内斑块脱落，引起心，脑，肾及其他器官栓塞可能，严重时可能危及生命甚至死亡。

5．手术切口部位感染、愈合延迟或不愈合。

6．术中根据造影情况行介入栓塞术，或择日再行栓塞术，或转往外院行进一步治疗。

7．术中动脉瘤破裂出血，或术后再出血可能。

或其他部位动脉瘤形成再出血可能。

8．栓塞不完全可能，微导管断裂留置，植入物占位效应等。

9．造影剂过敏反应，紫癜，皮疹，严重时肝肾功能衰竭，死亡可能。

10．因出血引起的脑组织损伤，神经功能恢复不全，可能引起的性格，思维，记忆力，智力，言语功能，肢体功能的改变等，严重时可能长期昏
迷，植物状态，死亡可能。

10．其他意外情况等。

我们将尽力避免和减少上述情况发生，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。

若同意，请签字。

患者或家属意见：患者或家属签字：
与患者的关系：医师签字：
年月日。

患者病情知情同意书

患者病情知情同意书第一篇：患者病情知情同意书患者病情知情同意书姓名：性别：科别：床号：住院号：尊敬的患者：患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。

一、诊断：二、可能出现的并发症和合并症：三、治疗方案及可能出现的不良后果：四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：五、病情可能的转归：治愈、好转、无变化、恶化、死亡六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。

经治医生签字：签字时间：****年**月**日患者或委托代理人陈述：医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。

患者签字：签字时间：****年**月**日特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：签字时间：****年**月**日与患者关系：第二篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。

尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。

目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。

任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周有胃肠或泌尿系统出血5.近2周进行过大的外科手术6.近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经科医师急会诊，神经科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

神经内科常用医疗知情同意书

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医生签名签名日期年月日
XX医院急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
5)病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检；
6)因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能
会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5..我理解术后如ห้องสมุดไป่ตู้我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3)转成脑出血；
4)脑水肿加重，脑疝；
5)溶栓后病情加重死亡；
6)溶栓后再次发生脑梗塞；
7)溶栓无效，病情继续进展；
8)增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

脑梗死静脉溶栓同意书

南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位患者于年月日于我院诊断为：。

根据病情，目前最好治疗方法是静脉溶栓。

溶栓治疗是一种需要时限的治疗脑梗死的一种方法，对治疗脑梗死疗效是获得脑梗死治疗指南肯定的一种方法，但本方法有一定风险，包括但不限于：1、因药物或本身身体素质之故，出现过敏、出血，包括但不限于：脑出血、心肌出血、肺部出血及皮肤粘膜出血。

2、病情未见好转、治疗无效，致各项治疗花费变成浪费。

3、其它不可意料的风险及并发症。

（同意）/ （不同意）治疗患者本人签字：年月日患者家属或委托人签字：年月日附表：静脉溶栓评估南安市医院脑梗死静脉溶栓同意书姓名性别年龄住院号病室床位静脉溶栓评估：适应症：☐有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状☐发病4.5h内（rhPA）或6h内（尿激酶）☐年龄≥18岁☐脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重☐患者或家属签署知情同意书禁忌症：☐既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血☐近3个月有重大头颅外伤史或卒中史☐近期有颅内或椎管内手术☐颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤☐近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺☐严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者☐体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据☐血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg☐活动性内出血☐急性出血倾向：血小板计数低于100×109/L☐48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）☐已口服抗凝药，且INR>1.7或者PT>15s☐目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、PLT、ETC；TT或恰当的Xa活性测定等）☐血糖<2.7mmol/L☐CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）相对禁忌症☐轻度卒中或症状快速改善的卒中☐妊娠☐痫性发作后出现的神经功能损害症状☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血☐近2周内进行过大的外科手术或严重外伤☐近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

血管内机械取栓术知情同意书

手术知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我（家属）患有急性脑梗死，需要在全身麻醉下进行经皮股动脉穿刺全脑血管造影术+急诊血管内机械取栓手术。

手术潜在风险和对策：医生告知如下：经皮股动脉穿刺全脑血管造影术+急诊血管内机械取栓可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

目前考虑大血管事件，结合患者病情及影像学评估，目前有急诊全脑血管造影+血管内机械取栓手术指征，经与家属沟通，家属同意全麻下进行脑血管造影 +经皮血管内机械取栓手术。

手术有相关风险：1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此治疗可能发生的风险和医生的对策：1)过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。

2)严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）3)感染（包括局部和全身）。

4)急性心肌梗死。

5)急性心衰、休克。

6)颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿、高灌注损伤。

7)血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。

8) 导管断裂、打结。

9)血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。

10)手术引起腹膜后血肿，可能危及生命；造影剂代谢障碍引起的造影剂肾病、造影剂脑病等。

11)穿刺不成功。

12)手术中血管痉挛。

13)手术引起动脉夹层或血管破裂。

14)放射线可能造成损伤。

15) 手术过程中形成假性动脉瘤。

16)不除外血管存在原位狭窄，可能需要球囊扩张成形或支架置入术。

17）部分材料是自费的。

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

如出现以上相关风险我们将按照诊疗常规进行处置，部分手术常见并发症详见我院（神经血管介入应急预案）。

溶栓知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
贵航三0二医院
急性脑梗塞静脉、（DSA）动脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。

溶栓知情同意书

尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

脑梗塞协议书范本

脑梗塞协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：________________________________________乙方（医疗机构）：_______________________________医疗机构登记号：_________________________________联系电话：________________________________________鉴于甲方因脑梗塞需在乙方接受治疗，为明确双方权利义务，保障医疗安全，经协商一致，特订立本协议书。

一、治疗目的：乙方将为甲方提供专业的医疗诊断和治疗服务，以期达到控制病情、改善症状、恢复功能、提高生活质量的治疗目的。

二、治疗方案：乙方根据甲方病情，制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复训练等。

三、治疗风险：1. 脑梗塞治疗存在一定风险，包括但不限于治疗过程中的并发症、药物不良反应等。

2. 乙方将尽最大努力降低治疗风险，但不能完全保证治疗过程中不出现任何风险。

四、甲方权利与义务：1. 甲方有权了解治疗方案、治疗风险、费用等相关信息。

2. 甲方应如实告知病情、过敏史等相关信息，配合乙方进行诊疗。

3. 甲方应按时缴纳医疗费用，遵守医疗机构规定。

五、乙方权利与义务：1. 乙方有权根据甲方病情调整治疗方案。

2. 乙方应为甲方提供符合医疗规范的诊疗服务。

3. 乙方应尊重甲方隐私，保护甲方个人信息。

六、费用承担：甲方应承担因治疗产生的全部费用，包括但不限于诊疗费、药费、住院费等。

七、协议变更与解除：1. 双方协商一致，可以变更本协议内容。

2. 任何一方违反协议约定，另一方有权解除协议。

八、争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

脑梗溶栓治疗同意书2

4 .我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我选择溶栓治疗，并愿意承担相应风险。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
1医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。并且已除外以下禁忌症：
禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。c．严重心、肝、。肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E．已口服抗凝药，且INR>1．5；48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F．血小板计数低于100×10／L，血糖<2．7mmol／L。G．血压：收缩压> 180mmHg，或舒张压>110mmHg。H．妊娠。I．不合作。
治疗潜在风险和对策
2我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；

脑梗协议书模板

脑梗协议书模板甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因脑梗塞疾病需要接受治疗，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供脑梗塞疾病的诊断、治疗及相关医疗服务。

1.2 乙方将根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并在甲方同意后实施。

1.3 乙方将提供必要的医疗设备和药品，确保甲方接受的医疗服务符合国家卫生标准。

第二条甲方的权利和义务2.1 甲方有权了解其病情、治疗方案及可能的风险。

2.2 甲方应按照乙方的要求提供完整的病史资料，并如实告知与病情相关的信息。

2.3 甲方应按照乙方的指导，配合进行必要的检查和治疗。

2.4 甲方应按时支付医疗费用，并遵守乙方的诊疗安排。

第三条乙方的权利和义务3.1 乙方有权根据甲方的病情和治疗需要，调整治疗方案。

3.2 乙方应保证提供的医疗服务符合国家卫生标准和行业规范。

3.3 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得擅自改变治疗方案。

3.4 乙方应为甲方提供必要的医疗咨询和后续服务。

第四条费用及支付4.1 甲方应按照乙方提供的医疗费用清单支付相应的费用。

4.2 甲方应在每次诊疗服务完成后的____天内支付相应的费用。

4.3 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方支付费用后提供正式的收费凭证。

第五条保密条款5.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。

5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允许他人使用上述信息。

第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付医疗费用，应按照逾期金额的____%向乙方支付违约金。

6.2 如乙方未按照约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第七条争议解决7.1 双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决。

脑梗协议书范本

脑梗协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：_______________________法定代表人：__________________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________鉴于甲方因脑梗疾病需要接受乙方提供的医疗服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受脑梗治疗及后续康复服务等相关事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供包括但不限于以下医疗服务：（1）脑梗诊断；（2）脑梗治疗；（3）康复指导及康复训练；（4）必要的药物治疗；（5）定期的病情跟踪与评估。

1.2 乙方应根据甲方的病情和需求，制定个性化的治疗方案。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权获得乙方提供的医疗服务，并有权了解治疗的相关信息。

2.2 甲方应按照乙方的指导，配合治疗和康复训练。

2.3 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权按照本协议约定收取相应的医疗服务费用。

3.2 乙方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗行业标准。

3.3 乙方应尊重甲方的隐私权和知情同意权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息。

第四条费用及支付方式4.1 双方应根据实际发生的医疗服务内容，按照乙方的收费标准确定费用。

4.2 甲方应在每次服务完成后的____天内支付相应费用。

脑梗塞协议书范本

脑梗塞协议书范本甲方（患者或患者家属）：________________________乙方（医疗机构）：________________________签订日期：____年__月__日鉴于甲方或甲方的亲属（以下简称“患者”）因脑梗塞疾病需要接受治疗，甲乙双方本着平等自愿的原则，就患者脑梗塞治疗相关事宜达成如下协议：一、治疗目标乙方将为患者提供专业的脑梗塞治疗服务，旨在缓解患者症状，改善生活质量，并尽可能降低复发风险。

二、治疗计划1. 乙方将根据患者的具体病情，制定个性化的治疗方案。

2. 治疗方案包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复训练等。

3. 乙方将定期评估治疗效果，并根据评估结果调整治疗方案。

三、患者权益1. 患者有权了解治疗计划、治疗过程及可能的风险。

2. 患者有权拒绝或变更治疗方案。

3. 患者有权要求乙方提供治疗过程中的医疗记录和费用明细。

四、甲方责任1. 甲方应如实提供患者的病史、过敏史等相关信息。

2. 甲方应配合乙方的治疗安排，按时接受治疗。

3. 甲方应按照乙方的要求，按时支付治疗费用。

五、乙方责任1. 乙方应保证提供的治疗服务符合国家医疗标准。

2. 乙方应保证患者的隐私权，未经患者同意不得泄露患者个人信息。

3. 乙方应保证治疗过程中的医疗安全，采取必要的预防措施。

六、费用承担1. 甲方应按照乙方提供的收费标准支付治疗费用。

2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单。

七、违约责任1. 如甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务。

2. 如乙方未按协议提供治疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

八、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：________________________乙方签字：________________________（甲方或患者家属签字）（医疗机构代表签字）（甲方或患者家属盖章）（医疗机构盖章）签订地点：________________________签订日期：____年__月__日注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

脑梗协议书模板

脑梗协议书模板甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________丙方（医生）：_______________________丁方（患者家属）：______________________鉴于甲方因脑梗疾病需要接受治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，丙方作为具有专业医疗技能的医生，丁方作为甲方的家属，各方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，订立本协议书。

第一条治疗目的及范围甲方同意在乙方医疗机构接受脑梗疾病的治疗，治疗范围包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复训练等。

丙方作为主治医生，负责制定治疗方案并实施治疗。

第二条甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗方案、治疗过程、可能的风险及预后情况。

2. 甲方应按照丙方的指导，积极配合治疗，按时服药，参与康复训练。

3. 甲方应如实告知丙方自身的健康状况及既往病史，不得隐瞒或提供虚假信息。

第三条乙方的权利与义务1. 乙方应提供符合医疗标准的治疗环境和设施。

2. 乙方应确保丙方具备相应的医疗资质，并有权对丙方的治疗方案进行监督。

3. 乙方应保护甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的医疗信息。

第四条丙方的权利与义务1. 丙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并及时向甲方及丁方说明治疗计划。

2. 丙方应严格遵守医疗操作规程，确保治疗的安全性和有效性。

3. 丙方应定期对甲方的病情进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。

第五条丁方的权利与义务1. 丁方有权了解甲方的病情及治疗进展。

2. 丁方应协助甲方配合治疗，提供必要的生活照顾和心理支持。

3. 丁方应尊重甲方的意愿，不得强迫甲方接受不愿意的治疗。

第六条费用及支付1. 甲方应按照乙方的规定支付医疗费用，包括但不限于诊疗费、药品费、住院费等。

2. 甲方逾期未支付费用的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付逾期费用及相应的滞纳金。

3. 丁方应协助甲方及时支付相关费用。

脑梗患者协议书

脑梗患者协议书甲方（患者或患者法定代理人）：________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：______________________鉴于甲方因脑梗疾病需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方的权利、义务和责任，甲乙双方在平等自愿的基础上，经协商一致，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1 乙方将为甲方提供脑梗疾病的诊断、治疗及相关的医疗服务。

1.2 乙方应根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，并在治疗过程中充分考虑甲方的意愿和需求。

第二条医疗费用2.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付相应的医疗费用。

2.2 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并在甲方要求时提供费用的详细解释。

第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解自身的病情、治疗方案及可能的风险，并有权要求乙方提供相关信息。

3.2 甲方应按照医嘱配合治疗，如实提供个人健康信息，并遵守医疗机构的相关规定。

第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情调整治疗方案，并在必要时要求甲方转院或接受其他医疗机构的治疗。

4.2 乙方应保证提供的治疗服务符合医疗行业标准，并保护甲方的隐私权。

第五条风险与免责声明5.1 甲方理解脑梗疾病可能存在的风险和不可预测性，乙方已尽到告知义务。

5.2 乙方不保证治疗效果，对于治疗过程中可能出现的并发症和意外情况，乙方不承担责任。

第六条违约责任6.1 如甲方未按时支付医疗费用，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付违约金。

6.2 如乙方未按协议提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条协议的变更和解除8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。