脑梗塞知情同意书
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xxxxxxxxx医疗安全知情同意书
患者姓名 xxx 性别 xx 年龄 xx岁
住址 xxxxx 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 xxxxxx 因双xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 上肢活动度尚可
等症状在我院（所）就诊，经检查发现以下体征 Txxxxxxxxxxxxxx 目前初步诊断为 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 考虑到患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会危及患者的生命，建议
到敦煌市医院或者敦煌市中医院就诊治疗。同时我们会帮助您做好转诊工作。
同意转诊，请在此签字：
年月日医生签名年月日
不愿意转诊：关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详
细告知。我知道患者的病情危重，在治疗期间随时可能出现意外（死亡）以及不可预测
的其它后果等情况，但我们自愿在此继续治疗，并因此产生的一切不良后果，包括人身
损害及经济损失由我们自行承担责任。
患者或授权亲属签名：
年月日医生签名
年月日