意外事故调查表(标准范本)
员工工伤事故调查表
员工工伤事故调查记录事故类型：□微伤□火灾或爆炸□轻伤□职业病□重伤□化学品泄漏或释放□死亡□其他受伤员工基本信息：事故基本信息：由事故引起的受伤类型：1、电伤□2、挫伤、轧伤、压伤□3、倒塌压、埋伤挫伤□4、辐射损伤□5、割伤、擦伤、刺伤□6、骨折□7、化学性灼伤□8、撕脱伤□9、扭伤□10、切断伤□11、冻伤□12、烧伤□13、烫伤□14、中暑□15、冲击伤□16、生物致伤□17、多伤害□18、中毒□受伤部位：1、颅脑□2、面颌部□3、眼部□4、鼻□5、耳□6、口□7、颈部□8、胸部□9、腹部□10、腰部□11、脊柱□12、上肢□13、腕及手部□14、下肢□15、踝及脚□医疗部门诊断意见：误工天数：天医疗费用：元岗位任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位工作时间：是□否□员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因：不安全行为：□操作失误、忽视安全、警告□造成安全装置失效□使用不安全设备□手代替工具操作□物体（半成品、材料、工具、生产用具等）存放不当□攀、坐不安全位置□冒险进入危险场所□在吊物下作业，停留□机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作□在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中忽视其使用□有分散注意力行为□不安全装束□对易燃、易爆等危险品处理错误□考虑不周，预见性不强不安全状态：医疗、保险、信号等装置或有缺陷：□无防护□防护不当设备、设施、工具、附件等有缺陷：□设计不当，结构不符合安全要求□强度不够□设备在非正常状态下运行□维修、调整不良□无个人防护用具□所用防护用具不符合要求间接原因：□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识□劳动组织不合理□对工作现场缺乏检查或指导错误□没有安全操作规程或不健全□没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力□其他参与事故现场主要人调查：事故分析及认定：整改措施：整改结果确认：。
事故调查报告样表
事故调查报告样表时间：2020年08月02日编稿：作者三第一篇：事故调查报告样表××××××××公司（厂）“00.00”××××事故调查报告一、事故概况发生事故单位：发生事故时光：20×年×月×日×时×分。
发生事故地点：事故类别：事故伤亡情况：轻伤一人，伤者，×××，男（女），××族，××岁，身份证号×××，×××村人，工种：××，工龄：×年。
经济损失：直接经济损失××余元。
二、事故单位基本情况事故单位名称：事故单位地址：法定代表人：×××，身份证号：×××。
营业执照号：组织机构代码：单位类型：经营范围：×××公司（厂）始建于×××年××月，公司（厂）设有×××科、×××科等，主要从事×××生产和销售。
现有职工××人，×××为分管安全的负责人，×××为安全员。
三、事故经过及救援情况2010年×月×日×时×分，×××公司（厂）×××车间×××工人开始上班，×××负责×××，×××负责×××，到×时×分时，…………。
意外事件报告表
意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号:科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□I级□II级□III级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其他发生时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其他人员事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其他责任人工作年限：年三、事件造成的后果□有定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：五、未尽事宜补充（可附页）一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号:科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□I级□II级□III级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其他人员事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其他责任人工作年限：年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□退后□途径错误□漏用药□多给药□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其他四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其他定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）□护理事故（□一级□二级□三级）五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：六、未尽事宜补充（可附页）一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号:科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□I级□II级□III级二、事件发生情况置管时间：年月日置管时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其他人员三、管路类型□胃管□尿管□透析管路□气管插管□气管切开套管□鼻饲管□深静脉置管□PICC □胸腔闭式引流管□腹腔引流管□伤口引流管□心包引流管□脑室引流管□其他四、脱管原因□患者自行拔出（□精神障碍□意识障碍□正常□其他□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其他五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其他六、脱管后并发症□有（□出血ml □气栓□血栓□窒息□感染气胸□其他）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：六、未尽事宜补充（可附页）皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号:科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□I级□II级□III级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发现时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来源、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶纹□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估部当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他四、压疮已采取措施（可多选）□床头挂皮肤护理标示□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其他五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：六、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期：I期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印：II期:炎性侵润期皮肤破溃，限于表皮及真皮受损；III期:浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但为穿透筋膜级肌肉层IV期:深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；。
事故调查表
年月日
工作任务工作地点发来自地点见证人事故者
发生日期
事故状况
0
见证人
事故者
事故人部门经理
安环部经理
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
安全事故调查表(参考)
安全事故调查表(参考) -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
《安全事故调查报告》
确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。
（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。
（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。
报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
事故调查表
事故调查表
表单号：事故类别
【】安全生产事故【】交通事故【】环境污染事故【】虚惊事件
事故基本信息
事发单位：事发地点：
事发时间：年月日时分
事发过程描述：
事故处理描述：
事故当事人情况受伤0人
姓名：工号：性别：
入职日期：年月日从事本岗位时间：年月日
伤情描述：
事故描述、事故原因分析：
部门处理意见和事故预防改善措施：
1.对事故内部通报，相关部门负责人黄妍萍、朱培培、金宇龙、安全部门负责人方明各扣考核分10分
2.加强叉车巡查时点检工作
3.梳理组织叉车蓄电池作业规范及再培训工作
4.把叉车充电点进行合并减少多区域充电点（从四个区域合并成两个区域）
5.对公司蓄电池统一进行检查排除
（由事发部门填写，EHS确认完成）
整改行动负责人计划完成日期实际完成日期总经理：人事行政部：事发部门：。
安全事故调查表
事故类型：伤亡事故□ 触电事故□
事故调查详情：
今朝英迈木业有限公司
安全事故调查表
事故发生地点 当日天气情况 事故受害人
消防事故□ 污染事故□
事故间接管理人员
设备事故□ 交通事故□
治安事故□ 其它事故□
中毒事ห้องสมุดไป่ตู้□
事故性质 评定结果：
直接经济损失
事故直接责任人、间接责任人及直接管理人员签名确认： 处罚结论： 改善措施：
调查人员签名： 审核意见（副组长）： 审批意见（组 长）：
事故调查报告模版
现场应急处理措施及效果评价:
施工单位项目负责人接到伤者电话后立即告知项目组长，项目组长立即要求报120处理，并赶到现场了解情况，安排专人保护现场，防止事态扩大，安抚伤员情绪，并让其不要擅自活动等待120前来处理。现场应急处置反应快，施工单位与项目组人员配合到位，最大程度保证了伤员的救援。
事故深层原因分析：
包括管理人员的能力、管理制度的缺陷等。
1、施工单位收尾阶段安全意识单薄，现场管理人员安全意识不强；
2、对个别作业点的安全风险评估不足，日常巡检过程中有疏忽；
纠正行动
包括改造,更换,加强防护,定期检查及其频率,制定指导书等,并确保已考虑本区域内所有类似情况及采取预防措施.
完成时间
执行人
完成时间
限公司处罚5000元，并责令项目负责人必须驻场进行施工管理，确保后续施工安全
调查组成员：
执笔:
年 月 日
批准:
年 月 日
以下部分由EHS部填写
安全主管评论:
防止类似事故发生的措施
对公司内可造成类似事故的其他工具/设备,物料,工艺,操作/行为,个体防护等采取相应措施,防止类似事件发生
1、全面禁止现场违规使用竹梯或其他类型梯子进行登高作业；
2、严查现场危险作业无办证擅自施工情况；
3、所有施工单位无管理人员在岗的不准施工
4、加强现场安全交底培训，加强班前安全交底，令作业人员对安全风险全面了解，杜绝盲目施工；
5、组织所有施工单位负责人进行安全培训
事故责任确认：
该事故的发生系xx有限公司施工过程中违规操作，管理疏漏所致，该施工队伍对本次事故发生负完全责任。